蔣妙華 黎燕清 馮桂瑩

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院預(yù)防保健科 新陽(yáng)中興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 南寧 530001)

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前沿管理對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)新報(bào)告HIV感染者的干預(yù)效果觀察

蔣妙華 黎燕清 馮桂瑩

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院預(yù)防保健科 新陽(yáng)中興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 南寧 530001)

目的 運(yùn)用前沿管理對(duì)HIV感染者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、管理和干預(yù)，以降低失訪(fǎng)率，提高感染者遵醫(yī)依從率，顯著降低感染者傳播的危險(xiǎn)性。方法 運(yùn)用前沿管理干預(yù)流程將HIV感染者進(jìn)行署地管理、隨訪(fǎng)干預(yù)、知識(shí)普及，1年后觀察接受CD4+檢測(cè)比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測(cè)比例及遵醫(yī)依從率情況，并與傳統(tǒng)方法完成指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比；其次，兩組患者分別于入組時(shí)和1年后觀察傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分變化，并進(jìn)行比較。結(jié)果 通過(guò)基層社區(qū)前沿管理，可以穩(wěn)定傳染源，提高感染者CD4+檢測(cè)比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測(cè)比例及遵醫(yī)依從率，減少高危行為在人群中的傳播性，推遲感染者的臨床進(jìn)程。結(jié)論 通過(guò)前沿管理，能掌握HIV感染者更多全面的信息，建立干預(yù)管理流程，建檔立案，持續(xù)追蹤，確?；颊卟涣魇А?/p>

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； HIV感染者； 前沿管理； 干預(yù)流程

Basic medical institutions； HIV infection； Advanced management； Intervention process

艾滋病在全球的廣泛流行已成為公共衛(wèi)生與社會(huì)問(wèn)題，疫情形勢(shì)十分嚴(yán)峻，情況不容樂(lè)觀。截止2010 年底，我國(guó)估計(jì)約有73%的HIV感染者不知道自己已經(jīng)被感染；2013年11月，廣西累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人數(shù)約80 000例。為了全面提高艾滋病傳染源管理質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)艾滋病防治“兩降一升”的目標(biāo)(即減少新發(fā)艾滋病病毒感染、降低死亡率，提高感染者和病人的生存質(zhì)量)，南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次提出對(duì)HIV感染者進(jìn)行前沿管理：即患者得到確診報(bào)告后，到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療的這一時(shí)期內(nèi)進(jìn)行的干預(yù)管理。本研究對(duì)2012年7月-2013年12月我中心收到的新發(fā)感染者及確診HIV感染病例進(jìn)行前沿管理干預(yù)效果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年7月-2013年12月發(fā)到我中心的新發(fā)感染者及確診HIV感染病例84例，按接收的時(shí)間進(jìn)行1至后續(xù)自然數(shù)的編號(hào)排序(1～84號(hào))，使用舊方法管理的40例患者(1～40號(hào))為對(duì)照組，使用前沿管理方法的44例患者(41～84號(hào))為觀察組。對(duì)照組平均年齡(45.52±11.21)歲，男性30例，女性10例；單身11例，已婚有配偶或固定性伴29例；初中及以下學(xué)歷28例，高中及中專(zhuān)以上學(xué)歷12例。觀察組平均年齡(44.38±12.43)歲，男性31例，女性13例；單身14例，已婚有配偶或固定性伴30例；初中及以下學(xué)歷30例，高中及中專(zhuān)以上學(xué)歷14例。兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等一般資料方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 接到新發(fā)確診HIV感染者信息2周內(nèi)完成首次電話(huà)隨訪(fǎng)，訪(fǎng)視內(nèi)容有：核查個(gè)人基本信息，了解近期身體狀況，一般干預(yù)指導(dǎo)，填寫(xiě)“個(gè)案隨訪(fǎng)表”，完成首次調(diào)查并記錄。如果因住址與聯(lián)系方式不真實(shí)，造成了失訪(fǎng)，則本次隨訪(fǎng)結(jié)束，不再繼續(xù)追蹤?！皞€(gè)案隨訪(fǎng)表”由南寧市疾控中心制訂，主要是對(duì)艾滋病病毒感染者及病人隨訪(fǎng)管理工作進(jìn)行的基線(xiàn)資料描述，表格內(nèi)容有6大項(xiàng)24條條目，包括：卡片編號(hào)、隨訪(fǎng)狀態(tài)、患者基本信息(姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)及現(xiàn)住地址)，患者是否已死亡，病程階段，主要死因，過(guò)去6個(gè)月有無(wú)艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，目前病程階段，當(dāng)前配偶/固定性伴感染狀況，子女?dāng)?shù)及感染情況，過(guò)去3個(gè)月是否每次高危行為都使用安全套，是否共用過(guò)注射器注射毒品，目前是否接受社區(qū)美沙酮治療，是否為育齡婦女，過(guò)去6個(gè)月您或您的家庭是否獲得組織或個(gè)人的關(guān)懷支持和服務(wù)，是否接受過(guò)結(jié)核病檢查，本次隨訪(fǎng)是否出現(xiàn)結(jié)核病可疑篩查癥狀，目前是否接受?chē)?guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療。

1.2.2 觀察組 使用新的“個(gè)案隨訪(fǎng)表”，除原有內(nèi)容外，新增加：既往HIV檢測(cè)情況，死亡的日期，死亡地點(diǎn)，死因信息收集來(lái)源，配偶/固定性伴變化情況等5條條目。艾滋病患者每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，HIV感染者每6個(gè)月進(jìn)行1次，病情有變化時(shí)增加隨訪(fǎng)次數(shù)。啟用廣西壯族自治區(qū)疾控中心制訂的“廣西存活艾滋病感染者和病人艾滋病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，有18條條目，采用評(píng)分制，滿(mǎn)分為100分，有高危風(fēng)險(xiǎn)、次高危風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)評(píng)分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分越低，說(shuō)明傳播的危險(xiǎn)越小。此表主要是作為患者傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估。新報(bào)告病例和確診病例都要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年評(píng)估1次，簡(jiǎn)稱(chēng)“風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估表”。隨訪(fǎng)干預(yù)詳細(xì)流程運(yùn)用列表展示，“前沿管理干預(yù)隨訪(fǎng)流程”，見(jiàn)圖1。

圖1 前沿管理干預(yù)隨訪(fǎng)流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 失訪(fǎng)率：(1)住址與聯(lián)系方式變更，2個(gè)月內(nèi)未能與患者聯(lián)系。(2)6個(gè)月內(nèi)未按醫(yī)囑進(jìn)行CD4+檢測(cè)。達(dá)到其中1項(xiàng)為失訪(fǎng)。遵醫(yī)依從率:(1)按時(shí)進(jìn)行CD4+檢測(cè)率。(2)患者配偶/固定性伴檢測(cè)率。(3)遵醫(yī)進(jìn)行抗病毒治療率。(4)良好的自我管理(避免血液、體液與他人接觸，發(fā)生高危行為時(shí)使用安全套)。達(dá)到上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為依從性好,未達(dá)到4項(xiàng)為依從性差。通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估表”進(jìn)行傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定，滿(mǎn)分為100分，≥60分為高危傳染源，50～59分為次高危傳染源，1～49分為一般傳染源，得分越高，傳播危險(xiǎn)越大，反之越小。

1.4 觀察指標(biāo) (1)由本社區(qū)中心專(zhuān)職隨訪(fǎng)員進(jìn)行資料的整理和收集，同時(shí)還邀請(qǐng)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)疾病預(yù)防控制中心防治艾滋病辦公室的兩位專(zhuān)家進(jìn)行遵醫(yī)依從率的評(píng)估和評(píng)定。根據(jù)“個(gè)案隨訪(fǎng)表”搜集的數(shù)據(jù)，1年后觀察接受CD4+檢測(cè)比例、抗病毒治療比例、配偶/固定性伴檢測(cè)比例情況，按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算被調(diào)查對(duì)象的失訪(fǎng)率(%)：干預(yù)管理無(wú)效人數(shù)/應(yīng)管理人數(shù)×100%。遵醫(yī)依從率(%)：遵醫(yī)依從率(%)=干預(yù)管理達(dá)標(biāo)人數(shù)/應(yīng)管理總?cè)藬?shù)×100%。(2)兩組患者分別于入組時(shí)和干預(yù)1年后觀察傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分變化，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 失訪(fǎng)率 使用傳統(tǒng)管理方法時(shí)，應(yīng)管理患者人數(shù)為40例，因姓名、地址、聯(lián)系方式變更，失訪(fǎng)人數(shù)為24例，比例占60%；應(yīng)用前沿管理方法后，應(yīng)管理人數(shù)44例，因地址、聯(lián)系方式變更，失訪(fǎng)人數(shù)7例，比例占15.9%，同比下降44%。

2.2 兩組患者主要指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組病人主要指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及依從率比較 %

2.3 兩組患者傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分變化結(jié)果比較(珚x±s)分

3 討論

3.1 降低失訪(fǎng)率 徐鐘渭等[1]報(bào)道我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者失訪(fǎng)率高達(dá)二成左右，而且我國(guó)從發(fā)現(xiàn)首例感染者20多年來(lái)以來(lái)，這個(gè)比例基本未發(fā)生改變。通過(guò)前沿管理，收到新發(fā)感染者病例后1～3 d內(nèi)進(jìn)行首次隨訪(fǎng)干預(yù)，在患者未變更聯(lián)系方式及住址時(shí)盡早介入，進(jìn)行心理干預(yù)，通過(guò)勸慰、啟發(fā)、建議、傳遞康復(fù)希望和信息，給予有效能的關(guān)懷和指導(dǎo)，減少和杜絕有可能出現(xiàn)輕生或報(bào)復(fù)行為,穩(wěn)定傳染源。

3.2 提高遵醫(yī)依從率 抗病毒治療前給予患者艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)及依從性教育是非常重要的。只有保證患者具有良好的依從性，才能確保以后抗病毒治療的成功[2]。通過(guò)積極的心理和行為干預(yù)，HIV/AIDS隨訪(fǎng)檢測(cè)比例、配偶/固定性伴檢測(cè)比例、抗病毒治療比例、安全套的使用及遵醫(yī)依從率都有了很明顯的提高(χ2=77.94,P<0.01)。盧洪洲等[2]報(bào)道抗病毒治療的應(yīng)用顯著降低了HIV/AIDS患者的病死率，使患者壽命得以顯著延長(zhǎng)，成功的治療可以使患者多活30年以上。

3.3 降低傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 許多社會(huì)學(xué)家認(rèn)為，對(duì)于HIV感染者及艾滋病患者，除需要昂貴的藥物之外，最不可忽視的還有“情感療法”[3]。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的幫助，給予患者精神上的支持，使患者感受到社會(huì)的關(guān)愛(ài)，調(diào)整心態(tài)，配合治療。督促患者定時(shí)到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行CD4+及病毒載量的檢測(cè)，與其有高危行為者或密切接觸者應(yīng)主動(dòng)地、盡早地到疾控中心進(jìn)行咨詢(xún)及接受HIV 抗體和CD4+檢測(cè)。遵醫(yī)依從率的不斷提高也讓患者艾滋病病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)下降，干預(yù)管理1年后，觀察組高危風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分下降為0，次高危風(fēng)險(xiǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分都有明顯降低，說(shuō)明病毒傳播的危險(xiǎn)性下降(P<0.01)。

3.4 構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的流程管理 基層社區(qū)首次對(duì)HIV感染者納入流程管理，從基層管理、隨訪(fǎng)干預(yù)、知識(shí)普及三條線(xiàn)路展開(kāi)工作，設(shè)計(jì)形成流程圖 ，將該項(xiàng)管理工作進(jìn)行統(tǒng)一流程規(guī)劃和細(xì)節(jié)管理 ，并在實(shí)施過(guò)程中逐步完善，使管理工作更科學(xué)、更規(guī)范。我們的實(shí)踐證明，前沿管理方法在穩(wěn)定傳染源，減少HIV感染者失訪(fǎng)率，提高遵醫(yī)依從率，降低艾滋病病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)方面是切實(shí)可行的。

[1] 徐鐘渭，徐紅，項(xiàng)珍.淺談我國(guó)新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者的失訪(fǎng)問(wèn)題[J].中國(guó)艾滋病性病，2008,14(4):396-398.

[2] 盧洪洲，張永信，張志勇.臨床感染疾病治療學(xué)[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2011:464-475.

[3] Cbin J， Grose R， Mannj.Aids： A global scientif ic and social chal -lenge[J].Sciword，2001，33(4)：5-10.

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2014472)

蔣妙華(1972- ),女,廣西,大專(zhuān),主管護(hù)師,從事社區(qū)管理、社區(qū)護(hù)理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及HIV/AIDS專(zhuān)職隨訪(fǎng)管理工作

R471,R512.9

C

1002-6975(2015)17-1580-03

2015-03-19)