胡愛云 呂達(dá) 梁潔 方珍

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518036)

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牙周電子記錄軟件在口腔診療管理中的應(yīng)用

胡愛云 呂達(dá) 梁潔 方珍

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518036)

目的 評(píng)價(jià)新型牙周電子記錄軟件相比傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄表的優(yōu)劣勢。方法 由牙周病學(xué)醫(yī)師和專業(yè)程序員合作，開發(fā)Java語言為基礎(chǔ)的適合臨床需要的網(wǎng)頁版軟件。培訓(xùn)兩組新輪轉(zhuǎn)的護(hù)士(各10員)，分別教導(dǎo)傳統(tǒng)的筆錄法和軟件記錄法，分析用不同的記錄方法的兩組護(hù)士在記表耗時(shí)、中途叫停次數(shù)以及計(jì)算危險(xiǎn)位點(diǎn)比耗時(shí)上的差異。結(jié)果 雖然軟件記錄組在登記患者基本信息時(shí)更為耗時(shí)，且更多地在記表途中叫停醫(yī)生，但是總耗時(shí)上優(yōu)于筆錄法組(372.70±35.52)s VS (424.16±35.42)s，可省下(42.44±3.71)s危險(xiǎn)位點(diǎn)的耗時(shí)。結(jié)論 新型牙周電子記錄軟件，可方便、高效地完成臨床數(shù)據(jù)的收集與處理，使牙周的護(hù)理配合更為簡便、省時(shí)。

牙周??； 檢查； 電子記錄軟件

Periodontal disease； Examination； Electrical recording

牙周系統(tǒng)檢查表格是牙周病歷的核心部分，其內(nèi)容包括多項(xiàng)牙周主參數(shù)和牙體、修復(fù)等輔助參數(shù)，每位患者合計(jì)有200～300個(gè)參數(shù)值。傳統(tǒng)的牙周科門診中，常使用紙質(zhì)的記錄表格，由醫(yī)師檢查報(bào)數(shù)，護(hù)士于椅旁將數(shù)據(jù)記錄于設(shè)計(jì)好的表格中。護(hù)士按醫(yī)師要求計(jì)算患者的深袋數(shù)目、探診出血百分比、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別等[1]。

傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄法存在眾多不便之處，如新手護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間長，記錄時(shí)間相對(duì)較長，不容易修改，計(jì)算繁瑣耗時(shí)，不便于大樣本量數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、傳遞和分析，錄入數(shù)據(jù)庫時(shí)容易出錯(cuò)等。近年來，牙周臨床資料的電子化管理是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。目前，國外已出現(xiàn)了電子化牙周檢查軟件系統(tǒng)，如Florida探針系統(tǒng)[2]、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的牙周風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(PRC)[3]。但這些系統(tǒng)價(jià)格昂貴，使用受限，國內(nèi)尚未開發(fā)適用于我國人群的牙周記錄軟件，眾多牙周門診醫(yī)護(hù)人員仍受紙質(zhì)記錄表的不便所困擾。

我院課題組根據(jù)牙周門診的需要，聯(lián)合專業(yè)程序員開發(fā)新型牙周電子記錄軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)椅旁電子化錄入。本研究從護(hù)理配合的角度及人員培訓(xùn)、椅旁記錄和計(jì)算耗時(shí)等角度，評(píng)價(jià)電子記錄軟件及傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄表的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從2013年5月-2014年5月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科牙周專業(yè)進(jìn)行，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的牙周醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查，共記錄100名患者，存牙數(shù)為(27.80±1.55)顆，PD>4 mm 的位點(diǎn)數(shù)為(123.45±15.68)。為新輪轉(zhuǎn)的護(hù)士(n=20)開設(shè)培訓(xùn)課，教導(dǎo)如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實(shí)戰(zhàn)練習(xí)兩次無誤后，認(rèn)為是培訓(xùn)合格。參與的護(hù)士平均年齡為(21.68±1.20)歲，參加臨床工作的時(shí)間為0～3年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 新型牙周電子記錄軟件的設(shè)計(jì)與制作 由牙周病學(xué)醫(yī)師和專業(yè)程序員合作，以Java Development Kit(oracle公司，美國)、MySQL(AB公司，瑞典)和Tomcat(Apache軟件基金會(huì))為核心工具，開發(fā)Java語言為基礎(chǔ)的網(wǎng)頁版軟件。其數(shù)據(jù)庫儲(chǔ)存至服務(wù)器中，在科室內(nèi)部網(wǎng)內(nèi)，可供多個(gè)操作終端同時(shí)使用。

1.2.1.2 牙周病患者的電子病歷記錄內(nèi)容介紹 (1)基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項(xiàng)(如X線片編號(hào))、建檔醫(yī)師、建檔日期。(2)牙周?？朴涗洠簷z查日期、缺失牙位、探診深度(probing depth,PD)、探診出血(bleeding on probing,BOP)、出血指數(shù)(bleeding index,BI)、牙齦退縮(recession,Rec)、牙動(dòng)度(mobility,M)、菌斑指數(shù)(plaque index,PlI)、根分叉病變(furcation involvement,FI)、溢膿(PUS)。(3)口腔輔助記錄參數(shù)：牙體牙髓疾患，修復(fù)體，咬合情況等。(4)診斷與治療計(jì)劃。(5)牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立[1]：計(jì)算出血指數(shù)，骨吸收與年齡比，缺失牙數(shù)，中深牙周袋數(shù)，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[4]。

電子記錄軟件界面盡可能與紙質(zhì)表格相同。規(guī)定所有牙周醫(yī)師檢查時(shí)有統(tǒng)一的順序，護(hù)士聽完醫(yī)師報(bào)數(shù)，敲擊鍵盤輸入數(shù)值，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)跳躍至下一個(gè)參數(shù)，護(hù)士等候醫(yī)師繼續(xù)檢查報(bào)數(shù)，這樣檢查、報(bào)數(shù)、輸入以最快的速度鏈接?？呻S時(shí)刪改某一參數(shù)。檢查完畢，可保存并于屏幕預(yù)覽電子表格，與紙質(zhì)表格相似，PD大等于4 mm的數(shù)值均以大號(hào)粗體字表示。患者復(fù)診時(shí)，可通過檢索調(diào)出原表格，也可新增表格，并且相互比較數(shù)值。

1.2.2 研究方法 護(hù)理人員培訓(xùn)和使用軟件，將培訓(xùn)合格的護(hù)士隨機(jī)分為兩組(n=10)，A組使用筆錄法，B組使用軟件記錄法，每名護(hù)士記錄5名不同的患者，實(shí)驗(yàn)員于一旁計(jì)時(shí)(需扣除患者起來漱口的耗時(shí))，同時(shí)記錄護(hù)士因誤記要修改時(shí)叫停醫(yī)生的時(shí)間。每位護(hù)士記錄的各項(xiàng)指標(biāo)取均值。納入的患者均為牙列相對(duì)完整的中度慢性牙周炎患者[現(xiàn)存牙數(shù)為(28±4)顆，PD>4 mm 的位點(diǎn)為30%～60%]，記錄項(xiàng)目包括PD、BI、Rec、FI、M。

筆錄的護(hù)士手算危險(xiǎn)位點(diǎn)的百分比(PD>4 mm 的位點(diǎn)百分比，BI>2的位點(diǎn)百分比)，軟件記錄的護(hù)士則由軟件計(jì)算危險(xiǎn)位點(diǎn)百分比。實(shí)驗(yàn)員一旁計(jì)時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分析用不同的記錄方法的兩組護(hù)士記表耗時(shí)、中途叫停次數(shù)的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種記錄方法比較 見表1。

表1 兩種記錄方法的比較

表1顯示：筆錄與軟件記錄兩組護(hù)士在記錄的各階段耗時(shí)，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫(yī)師的次數(shù)?？梢娪密浖涗浗M登記患者信息比筆錄組更為耗時(shí)(20.70±1.53) s VS (16.04±0.49) s，同使用軟件記表的護(hù)士更多地在中途叫停醫(yī)生(1.72±0.37)次 VS (1.18±0.46)次。但是記錄表格的總耗時(shí)上，以軟件記錄組占優(yōu)(372.70±35.52) s VS (424.16±35.42) s。另外筆錄組的護(hù)士筆算患者危險(xiǎn)位點(diǎn)的耗時(shí)為(42.44±3.71)s，而軟件記錄組不到0.5 s 則完成了計(jì)算。

筆錄組護(hù)士叫停醫(yī)生的主要原因包括：忘記將>3 mm的PD值寫成大號(hào)字體，牙位記錄位置錯(cuò)誤需修改，串行要求核對(duì)等。10名筆錄護(hù)士均認(rèn)為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。

軟件記錄組護(hù)士叫停醫(yī)生的主要原因包括：誤輸數(shù)字叫停醫(yī)生核對(duì)，未找準(zhǔn)記錄位置叫停等。10名軟件記錄組護(hù)士中，3名認(rèn)為極易上手，另7名認(rèn)為隨著對(duì)軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

3 討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考[5]。傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、傳遞和統(tǒng)計(jì)分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫(yī)師難以及時(shí)將收集到的紙質(zhì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，另外，紙質(zhì)文檔面臨著存儲(chǔ)的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復(fù)診時(shí)忘記帶來，直接會(huì)影響復(fù)診的質(zhì)量。

電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統(tǒng)計(jì)分析提供了極大的便利。國外已經(jīng)出現(xiàn)了電子化牙周檢查軟件系統(tǒng)，如Florida探針系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完成記錄后，可根據(jù)Lang & Tonetti牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[1]，計(jì)算患者的牙周炎風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Florida探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設(shè)備復(fù)雜龐大，價(jià)格昂貴(市場價(jià)格100萬元左右)，難以在臨床上大范圍使用。而且該系統(tǒng)附帶的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)適用于歐美國家人群[6]，是否適用于中國人群，仍有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)一些牙周?？圃\室已經(jīng)開始使用電子化的牙周病歷管理系統(tǒng)，釋棟等[7]報(bào)道，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調(diào)查，認(rèn)為該系統(tǒng)可以提高工作效率，能滿足醫(yī)護(hù)人員的日常臨床需要。但因?yàn)樵撓到y(tǒng)并未作為商品售出，而且要求特殊的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，也未完善牙周炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發(fā)的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設(shè)備簡單，成本低廉，在局域網(wǎng)上可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)操作終端同時(shí)采集臨床資料，在遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫中自動(dòng)匯總和保存，系統(tǒng)中整合了適合中國人群的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，免除了醫(yī)生或護(hù)士手工統(tǒng)計(jì)的麻煩。

牙周檢查記錄的過程中，護(hù)理的高效配合可減少患者的診治時(shí)間。本研究中發(fā)現(xiàn)，紙質(zhì)錄入牙周表格時(shí)，雖然護(hù)士易上手，叫停醫(yī)生的次數(shù)較少，但是每次叫停所修改耗費(fèi)的時(shí)間都較長。護(hù)士在高度集中精神聽寫時(shí)，常常會(huì)忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動(dòng)跳格的功能，護(hù)士的記錄過程變得輕松簡單。研究發(fā)現(xiàn)，軟件記錄組的護(hù)士在記錄個(gè)別不連續(xù)的數(shù)置(例如僅個(gè)別牙存在松動(dòng))，或應(yīng)醫(yī)師要求更改個(gè)別數(shù)值時(shí)，因要核對(duì)位置而叫停醫(yī)生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現(xiàn)美觀的打印表格。

本研究的記錄軟件，只需簡單培訓(xùn)和幾次上機(jī)操作，護(hù)士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時(shí)較長，因本軟件尚未與掛號(hào)系統(tǒng)作數(shù)據(jù)共享傳輸，所以，該軟件還有待于進(jìn)一步完善成熟。

[1] Lang NP,Tonetti MS.Periodontal risk assessment(PRA)for patients in supportive periodontal therapy(SPT)[J].Oral Health & Preventive Dentistry.2003,1(1):7-16.

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廣東省深圳市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：JCYJ20140415162542989,201303043)

胡愛云(1973-)，女，湖南，本科，副主任護(hù)師，研究方向：臨床口腔?？谱o(hù)理

呂達(dá)，E-mail:kkdplvda@gmail.com

R473.78,R781.4

C

1002-6975(2015)07-0606-03

2014-10-26)