劉文鳳 段桂香 馬雄英

(廣東省深圳市康寧醫(yī)院老年精神科，廣東 深圳 518020)

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護(hù)理干預(yù)對老年精神病患者飲食安全的效果評價

劉文鳳 段桂香 馬雄英

(廣東省深圳市康寧醫(yī)院老年精神科，廣東 深圳 518020)

目的 探討護(hù)理干預(yù)對老年精神病患者飲食安全的作用。方法 將80例60歲以上老年精神病患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。對照組40例給予老年精神科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予吞咽功能分級評估、功能訓(xùn)練及飲食分級管理。觀察比較兩組患者發(fā)生誤吸、噎食及因噎食而死亡的情況。結(jié)果 觀察組誤吸、噎食、死亡的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 通過對老年精神病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可降低誤吸、噎食、因噎食死亡的發(fā)生率。

老年精神??； 飲食安全； 護(hù)理干預(yù)

Geriatric psychiatry； Dietary safety； Nursing intervention

老年人因生理、病理因素，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能呈衰退現(xiàn)象，加之患有精神疾病，長期服用抗精神病藥物，使得老年精神病患者發(fā)生噎食的幾率大大增加。噎食是指在進(jìn)食過程中因吞咽困難或未經(jīng)充分咀嚼便下咽，導(dǎo)致食物團(tuán)塊不能下咽而阻塞食道、壓迫呼吸道或誤入氣道而引起窒息甚至死亡[1]。精神病患者由于噎食窒息，死亡率遠(yuǎn)高于正常人群[2]?；颊咭坏┌l(fā)生噎食死亡后，不僅會給家屬帶來痛苦，同時還會給醫(yī)院帶來糾紛和不良影響。為有效預(yù)防誤吸、噎食的發(fā)生，筆者通過對我院老年精神科40例患者實(shí)施飲食安全的護(hù)理干預(yù)及效果評價，對確?；颊叩娘嬍嘲踩峁┝艘罁?jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年7月-2014年2月我院實(shí)施飲食分級管理及吞咽功能訓(xùn)練的老年患者40例作為觀察組，其中，老年癡呆癥15例，精神分裂癥17例，其他病因所致精神障礙8例，男性28例，女性12例；平均年齡64.6歲。將2012年11月-2013年6月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的老年患者40例作為對照組，其中，老年癡呆癥14例，精神分裂癥19例，其他病因所致精神障礙7例，平均年齡65.1歲。兩組患者均存在不同程度的飲食安全意外風(fēng)險，患者在年齡、性別、飲食安全風(fēng)險等級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的1名護(hù)理組長完成洼田飲水試驗(yàn)[3]評估患者吞咽功能：患者端坐，在5 s 內(nèi)喝下30 mL溫開水，觀察所需要的時間及嗆咳情況。標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：能順利地1次將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能夠不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能夠1次咽下，但有嗆咳； Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。 正常：Ⅰ級，5 s之內(nèi)；可疑：Ⅰ級，5 s以上或Ⅱ級；異常：Ⅲ～Ⅴ級 。Ⅲ～Ⅴ級為高危風(fēng)險患者，分為低危、中危、高危3個等級。如有以下1項(xiàng)為進(jìn)食高風(fēng)險患者：飲水嗆咳、進(jìn)食嗆咳、癲癇、精神發(fā)育遲滯、暴飲暴食、明顯藥物不良反應(yīng)者等情況，均納入飲食管理之列。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練方法 (1) 舌肌、咀嚼肌、頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每天進(jìn)行鼓腮、屏氣動作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動和左右運(yùn)動，然后將舌盡力外伸，舔左右口角、軟硬額部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒的碰撞及咀嚼、磨牙活動。 以上訓(xùn)練，每天2次，在午餐及晚餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以患者不感到疲勞為度。(2)吞咽動作訓(xùn)練：先囑患者空吞咽數(shù)次，再指導(dǎo)患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸,甲狀軟骨抬起數(shù)秒。上述訓(xùn)練均制作操作流程或指引。

1.2.3. 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對吞咽障礙的識別、評估能力和訓(xùn)練方法 (1)科室制訂專項(xiàng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練計劃，由護(hù)士長、護(hù)理組長、高年資護(hù)師制作幻燈片，分批次講課、培訓(xùn)。(2)為提高各層級護(hù)士的風(fēng)險防范能力、應(yīng)急處理能力及安全意識，科室經(jīng)常利用晨會大交班、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或個案討論等時間學(xué)習(xí)相關(guān)知識。其中對新入職護(hù)士及低年資護(hù)士的帶教、強(qiáng)化訓(xùn)練及考核被列為重點(diǎn)對象，并設(shè)專人負(fù)責(zé)。(3)每3～6個月組織全科室醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員演練噎食海氏急救法、心肺復(fù)蘇(CPR) 。有關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核討論均記錄備案。

1.2.4 及早評估，識別噎食高危風(fēng)險患者 在患者入院時，責(zé)任護(hù)士使用我院老年精神科自建的“噎食風(fēng)險評估表”進(jìn)行評估，之后由管床醫(yī)生進(jìn)行再次評估，噎食風(fēng)險≥5分的，醫(yī)生開具“嚴(yán)防噎食”醫(yī)囑，護(hù)士在護(hù)理記錄、一覽卡、床頭卡、定位管理床位表等處，做出醒目標(biāo)示，并啟用老年精神科自建“防噎食護(hù)理單”。住院期間患者有病情變化的及時評估及處理。

1.2.5 飲食分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)對策 (1)洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評估為Ⅴ級的患者，實(shí)施一級飲食護(hù)理：床尾懸掛紅色“嚴(yán)防噎食”的標(biāo)識牌。必須在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)餐，為流質(zhì)飲食，專人看護(hù)，口服或鼻飼流質(zhì)飲食。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)喂食，每餐喂食時采取半坐臥位，每次鼻飼前回抽確定胃排空情況，鼻飼后保持半坐臥位30～60 min。(2)洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能Ⅳ級的患者實(shí)施二級飲食護(hù)理：床尾懸掛橙色“嚴(yán)防噎食”的標(biāo)識牌，必須在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)餐，為半流質(zhì)飲食，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助喂食?；颊呙窟M(jìn)食一口并下咽后，提示患者做空吞咽一次或“咳”一口，以清除咽喉部殘留食物。(3)凡洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評估為Ⅳ和Ⅴ級的患者，在進(jìn)食過程中，護(hù)士必須密切觀察患者有無吞咽后聲音嘶啞、嗆咳等表現(xiàn)，必要時在監(jiān)護(hù)室內(nèi)備負(fù)壓吸引器。(4)洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能Ⅲ級的患者實(shí)施三級飲食護(hù)理，給予軟食，集中在餐廳內(nèi)指定區(qū)域進(jìn)餐，在該區(qū)域醒目位置張貼“需嚴(yán)密觀察進(jìn)食區(qū)域”，在護(hù)士或陪護(hù)的監(jiān)護(hù)下，自行取坐位進(jìn)餐，督促患者進(jìn)食時干濕混合。(5)洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能Ⅲ級以下的患者實(shí)施普食管理，集中在餐廳集體進(jìn)餐，保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜無干擾。

1.2.6 其它安全措施 (1)合理排班，排班時注意護(hù)士的新老搭配，能力強(qiáng)弱搭配。實(shí)施PN班，解決早、晚進(jìn)餐時的人手問題。(2)凡在患者進(jìn)餐時段，所有的醫(yī)、護(hù)、工人等暫停手中工作，均到餐廳及一級室協(xié)助患者進(jìn)餐，加強(qiáng)飲食時段的病房管理及護(hù)理。(3)針對老年人的特點(diǎn)，由醫(yī)院食堂提供軟、小、碎，粗細(xì)搭配，易于吞咽、消化的飲食，以軟食、半流質(zhì)為主，凡遇吃饅頭，放在水里軟化后再進(jìn)食。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對兩組患者誤吸、噎食、噎食死亡的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者飲食安全情況比較 見表1。

表1 兩組患者飲食安全情況比較 例(%)

注：兩組總發(fā)生率比較，P<0.05。

3 討論

3.1 老年患者隨著年齡的增加，全身肌肉萎縮，肌張力降低，神經(jīng)系統(tǒng)反射活動相對下降，致吞咽反射減弱，因而易發(fā)生吞咽困難。主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難、飲水嗆咳甚至誤吸，患者可并發(fā)吸入性肺炎、噎食、窒息甚至死亡。因此，加強(qiáng)和保障老年住院患者的護(hù)理安全至關(guān)重要。對老年患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可以促進(jìn)口腔、咽部和頸部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建及加速側(cè)支循環(huán)的建立，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大，防止舌、咽部和頸部肌群發(fā)生廢用性萎縮，改善和減緩老年患者吞咽功能障礙[4]，防止誤咽及嗆咳等意外事件的發(fā)生。

3.2 對老年精神科患者的吞咽功能進(jìn)行評估，實(shí)施相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練、飲食分級管理及工作人員的培訓(xùn)等措施，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理人員的安全意識，提高了護(hù)理人員對吞咽障礙的識別及評估能力，激發(fā)了自覺學(xué)習(xí)的熱情，規(guī)范了操作流程及護(hù)理指引的執(zhí)行力。通過對重點(diǎn)病人、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的飲食安全的護(hù)理干預(yù)，明顯降低了老年精神科患者誤吸、噎食、噎食死亡的發(fā)生率。

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劉文鳳(1977-)，女，安徽，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事老年科護(hù)理及管理工作

R473.74,R749.05

C

1002-6975(2015)07-0604-02

2014-07-18)