韓 燁

(吉林大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院，長春130012)

我國衛(wèi)生的工作重心在于健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，這不但影響到農(nóng)村地區(qū)百姓的福利水平，還關(guān)系到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會的穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。深化我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，完善我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，既能夠促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，又能夠貫徹落實(shí)“人人公平享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)”的目標(biāo)，促進(jìn)社會的可持續(xù)發(fā)展［1］。

1 我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 逐步完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大幅提升農(nóng)村居民健康水平 數(shù)據(jù)顯示，2009年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)為229.03萬張，截至2013年底，床位數(shù)增長至299.14萬張，政府在積極探索推動衛(wèi)生資源“錯層下沉”的改革初見成效。建立農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不但保障了農(nóng)村地區(qū)百姓享有初級衛(wèi)生服務(wù)均等化的權(quán)利，而且有效地控制了“看病難、看病貴”的問題。與此同時，農(nóng)村地區(qū)的疫情預(yù)防監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也得到了加強(qiáng)和發(fā)展?，F(xiàn)階段，疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)達(dá)到了100%的覆蓋率，且大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建立健全，保障了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和緊急疫情的及時上報。政府加強(qiáng)了對貧困區(qū)域重大傳染病、地方病及職業(yè)病的防控，并設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。各地對嚴(yán)重傳染病患者也實(shí)施了免費(fèi)或低收費(fèi)治療。整體而言，農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境得到較大的提升，農(nóng)村居民的健康水平也得到了有效地提高。

1.2 加強(qiáng)政策引導(dǎo)，提升農(nóng)村衛(wèi)生人才綜合素質(zhì)培養(yǎng) 長期以來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的技術(shù)水平較低且人才數(shù)量缺乏。為此，各地不斷增加農(nóng)村衛(wèi)生人才的數(shù)量。截至2012年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)達(dá)到109.44萬，比2009年增長了4.34萬。在對于專業(yè)人才培養(yǎng)方面，我國也加大了培訓(xùn)力度，加強(qiáng)了專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的配置管理，開展了大規(guī)模農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員的崗位培訓(xùn)，提升了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，加快了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級體系的健全和完善。伴隨著國發(fā)辦［2011］31號精神《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》的實(shí)施，積極加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)培養(yǎng)工作穩(wěn)步提升。

1.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推廣覆蓋，緩解農(nóng)村居民就醫(yī)緊張 “三農(nóng)”問題一直是影響我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)民生和諧穩(wěn)定的重要因素。農(nóng)民如何得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障已經(jīng)成為為農(nóng)民謀福利的重要工作之一。我國曾在2002年10月提出了建立以政府為主導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療的籌資多源于個人、集體和政府。新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。我國新農(nóng)合在2008年底已經(jīng)全面覆蓋。從2003—2012年，人均籌資水平由30元增長至308.5元。到2012年底，新農(nóng)合的參合率達(dá)到98.3%，受益人數(shù)達(dá)到17.45億人次。總體而言，新農(nóng)合的實(shí)施趨于平穩(wěn)，進(jìn)程逐步規(guī)范，保障了農(nóng)民公平享有初級衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，減輕了農(nóng)民患病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

2.1 衛(wèi)生資源配置不合理，政府政策資金支持不夠“六普”數(shù)據(jù)顯示:城市占據(jù)了我國主要的醫(yī)療衛(wèi)生資源(約80%)，但是我國過半的人口居住在農(nóng)村［2］。我國的財政傾向于城市，而對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持明顯欠缺，導(dǎo)致了農(nóng)村地區(qū)在初級預(yù)防保健服務(wù)等方面的發(fā)展受到了制約。農(nóng)村的村衛(wèi)生室在數(shù)量上雖有增加，但其資源配置卻遠(yuǎn)不及城市的水平，表現(xiàn)在地域布局不合理、資源總體配置缺乏、局部資源浪費(fèi)等方面。實(shí)行撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)政策后，以貧困地區(qū)為主的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未歸屬為國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，一些承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的村衛(wèi)生室，達(dá)不到國家規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，配套設(shè)施跟不上，服務(wù)能力明顯不足。另外，縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)缺乏交流平臺，三者之間缺少網(wǎng)絡(luò)互助及業(yè)務(wù)合作。各級機(jī)構(gòu)功能定位不準(zhǔn)確，資源利用率低，整體功能未得到有效發(fā)揮。農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施種類不齊全，更新周期長，導(dǎo)致農(nóng)村的醫(yī)療硬件環(huán)境與城市相差懸殊，致使大量農(nóng)村居民擠入大城市尋醫(yī)看病，增加了治病成本。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)滯后，技術(shù)人才缺乏 農(nóng)村環(huán)境惡劣，農(nóng)村醫(yī)院人才引進(jìn)和保留政策十分有限，優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重。農(nóng)村的醫(yī)療軟件環(huán)境甚至不如硬件環(huán)境，醫(yī)療隊(duì)伍老齡化嚴(yán)重，流動性大，專業(yè)知識不足。現(xiàn)有的村醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)水平不高，絕大部分無正規(guī)學(xué)歷，存在著專業(yè)技術(shù)缺乏，衛(wèi)生服務(wù)知識有限的情況。同時，醫(yī)療衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)老化、現(xiàn)有硬件設(shè)施不配套、崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育不足。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例偏低，村衛(wèi)生室具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員數(shù)量不足，無法滿足實(shí)際需求。一些獲得過相關(guān)醫(yī)療證書的主治醫(yī)師，年齡結(jié)構(gòu)老化、基本素質(zhì)低，而年輕的醫(yī)生則缺乏實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，部分醫(yī)生開大方，濫用抗生素和激素等，無疑對醫(yī)療安全產(chǎn)生了危害。衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷基礎(chǔ)差、執(zhí)業(yè)水平低，嚴(yán)重制約著農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，影響著農(nóng)村百姓的日常健康及生命安全。

2.3 監(jiān)管體系尚待建立健全，新農(nóng)合發(fā)展需要保障平臺 農(nóng)民的法律常識和醫(yī)療常識缺乏，農(nóng)村基層藥品的監(jiān)管薄弱，部分藥品質(zhì)量不過關(guān)。上級醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查也是針對特定時期和特定情況而開展的，很難長期實(shí)時監(jiān)督。而我國新農(nóng)合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息統(tǒng)一平臺尚未建立，市外診療監(jiān)管辦法原始，多為實(shí)地核實(shí)和電話核實(shí)等，昂貴的監(jiān)管成本限制了監(jiān)管的頻率和力度。此外，新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度尚有待提升。目前，我國新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到了8.02億，參合率也達(dá)到了99%，但是，由于農(nóng)民對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際保障水平認(rèn)識不清，社會滿意度較低，加之社會的資金以及集體經(jīng)濟(jì)支持缺乏，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同、地方政府財政支持有限，現(xiàn)有的新農(nóng)合保障程度還不足以滿足農(nóng)村地區(qū)百姓需求。

3 對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議

3.1 政府干預(yù)，財政支持，全面發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是純公共產(chǎn)品，政府需要給予更多支持。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可能存在市場失靈，而政府干預(yù)則是糾正市場失靈的主要手段。從目前的發(fā)展來看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在“帕累托改善”的可能性，我國政府將財政支出由城市向農(nóng)村傾斜，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的邊際效率，優(yōu)化資源配置并增加社會總福利。政府一方面注重農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件環(huán)境建設(shè)的經(jīng)濟(jì)投入，大力改善傳統(tǒng)農(nóng)村就醫(yī)的硬件配套設(shè)施［3］，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善基層醫(yī)療設(shè)施、更新先進(jìn)診療機(jī)械，分批、分階段地解決基層醫(yī)療樓舍、設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀;另一方面，應(yīng)加大宣傳和倡導(dǎo)力度，支持社會資本流入農(nóng)村基層公共衛(wèi)生建設(shè)，并動員社會全體成員在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各盡所長。

3.2 著力培養(yǎng)基層醫(yī)療人才，保障農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍 各地可制定優(yōu)惠政策將優(yōu)秀人才引入農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)，或輪流下派交流指導(dǎo)人員到偏遠(yuǎn)的基層機(jī)構(gòu)工作。也可以試行農(nóng)村醫(yī)生合同制，定期對其業(yè)績考察，從而保障服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)建立健全農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育制度:一方面要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)培訓(xùn)和職業(yè)能力培訓(xùn)，豐富醫(yī)學(xué)知識［4］，提升業(yè)務(wù)水平;另一方面規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療人員至少應(yīng)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，其他衛(wèi)生技術(shù)人員必須具備初級以上執(zhí)業(yè)資格［5］。同時，政府應(yīng)倡導(dǎo)各界社會衛(wèi)生人才加入志愿者活動，定期為農(nóng)民進(jìn)行初級衛(wèi)生服務(wù)，通過發(fā)揮城鄉(xiāng)志愿者的作用，定期組織和鼓勵具有專業(yè)醫(yī)療志愿者隊(duì)伍到基層為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療咨詢和宣講等義務(wù)服務(wù)［6］。

3.3 健全新農(nóng)合，完善監(jiān)管體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平 首先，拓寬新農(nóng)合資金的融資渠道，將資金歸入新農(nóng)合專項(xiàng)賬戶。政府可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，調(diào)整資金投入，集中財政力度扶持欠發(fā)達(dá)地區(qū)［7］，為其擔(dān)負(fù)配套建設(shè)費(fèi)用，健全完善二次補(bǔ)償與醫(yī)療救助政策。其次，以自愿原則普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療。不同地區(qū)可以酌情制定新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如:可根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平和農(nóng)民個人經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)整個人繳費(fèi)額。在補(bǔ)償封頂線和補(bǔ)償比率的計算中，可根據(jù)資金狀況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的報銷額度，擴(kuò)大新農(nóng)合受益范圍，鼓勵農(nóng)民積極參保，提升參保率。再次，完善監(jiān)管制度。一方面政府要以收定支、收支平衡，達(dá)到“管用分離”［8］;另一方面應(yīng)建立專用賬戶基金，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)對新農(nóng)合基金的合理監(jiān)管，建立資金的收入和支出審計監(jiān)督平臺，定期公布資金的運(yùn)營情況。

［1］財政部.2012年財政部衛(wèi)農(nóng)發(fā)36號文件—關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知［EB/OL］.http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/bulinggonggao/tongzhitonggao/201205/t20120528 654516.html.2012-5-17.

［2］于弘文，顧寶昌，王廣州，等.2010年第六次全國人口普查:挑戰(zhàn)與展望［J］.人口研究，2009(6):42-56.

［3］宋悅，韓俊江.完善我國城鄉(xiāng)弱勢群體醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(5):943-944.

［4］楊團(tuán).農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基本思路與衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)設(shè)計［J］.社會保障研究，2007(1):137-163.

［5］李衛(wèi)平.公立醫(yī)院的體制改革與治理［J］.江蘇社會科學(xué)，2006(5):72-77.

［6］楊團(tuán)，施育曉.治理與規(guī)管:試析如何走出醫(yī)療衛(wèi)生改革困境［J］.江蘇社會科學(xué)，2006(5):82-88.

［7］劉遠(yuǎn)立.加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)勢在必行--以陜西省洛川縣的實(shí)踐為例［J］.紅旗文稿，2006(2):46.

［8］顧昕，方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間—中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析［J］.社會學(xué)研究，2004(5):45-46.