史云秋，王 旭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。根據(jù)國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的分型標(biāo)準(zhǔn)(1999)，其中以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到胰島素進(jìn)行性分泌不足伴胰島素抵抗的稱為2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)［1］。據(jù)調(diào)查［2］，目前全球約有 2.85億糖尿病患者，到2030年將上升到4.38億，90%以上的為2型糖尿?。?］。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，且論述甚詳，屬“消渴”的范疇。消渴之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還有消癉，肺消，膈消，消中等名稱的記載。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與各臟腑的生理功能、病理變化有著密切的聯(lián)系，正如《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病主要與肺、脾胃、腎關(guān)系最為密切，亦與肝、心相關(guān)，據(jù)此辨證用藥在改善本病癥狀、防治并發(fā)癥等方面均取得較好的療效。

1 從肺論治

《醫(yī)學(xué)心悟，三消》說(shuō):“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”。張素清名老中醫(yī)在治療上消時(shí)，聯(lián)系吳氏“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，多選用甘淡辛涼之藥，先清其熱，再以甘淡之品補(bǔ)肺、益陰、潤(rùn)燥。臨床治療選方多以消渴方、玉泉丸或二冬湯為主方加減化裁［4］。劉詩(shī)蓉等［5］認(rèn)為從肺論治消渴宜分為肺氣虛、肺陰虛兩個(gè)證型，臨床分別予補(bǔ)肺湯或玉屏風(fēng)散、生脈散，取得較好療效。

2 從脾(胃)論治

現(xiàn)代2型糖尿病患者多在中年以上起病，發(fā)病時(shí)并無(wú)明顯的“三多一少”(即多飲、多尿、多食及消瘦癥狀［6-7］。第五永長(zhǎng)等［8］認(rèn)為多種致病因素?fù)p傷脾胃，導(dǎo)致脾虛、脾不散精病理形成之后會(huì)產(chǎn)生諸多臨床疾病。飲食、情志、勞欲等病因直接或間接的損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾不散精，臟腑失于精微滋養(yǎng)，陰虛內(nèi)燥，煉液成痰，血脈瘀滯;痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈閉阻或血溢脈外可引發(fā)中風(fēng)偏癱，此即“脾不散精”，而導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)病機(jī)。

在臨床上，補(bǔ)益后天脾胃是氣血充盈、五臟六腑得以濡養(yǎng)、治療2型糖尿病的關(guān)鍵。謝春紅等［9］認(rèn)為健脾和胃是該病治療的基本原則，并且應(yīng)始終貫穿于糖尿病的整個(gè)治病過(guò)程中。張木森等［10］認(rèn)為脾氣虛弱，氣機(jī)不利致氣、血、水代謝失常，痰、濕、瘀、火互結(jié)是糖尿病發(fā)生及其并發(fā)癥基本病機(jī)，認(rèn)為治療上應(yīng)以“補(bǔ)益脾氣”為主，并根據(jù)脾氣陰陽(yáng)虛之偏重，加用滋陰生津或溫健中陽(yáng)之品;在本病傳變之際，出現(xiàn)心、腦及其他部位血管梗死病變時(shí)，應(yīng)及早予養(yǎng)血活血之品;并主張?jiān)缙谕队脺鼗碉嫽蚯鍩峄档乃幬?，以防脾虛濕聚，產(chǎn)生痰飲，切斷傳變并發(fā)癥的途徑。高玉芳［11］則把糖尿病從脾胃辨證分為以下3型:1)濕邪困脾，中焦失運(yùn)證，該型多見(jiàn)于肥胖型糖尿病伴高血壓、高血脂、冠心病、高胰島素血癥，也稱之為代謝綜合征，治以運(yùn)脾化濕之品;2)脾胃燥熱，脾陰耗傷證，該型多見(jiàn)于胰島素分泌不足，有明顯的“三消”癥狀，治以滋陰清熱之品;3)脾氣虧虛，血瘀阻絡(luò)證，該型多見(jiàn)于消渴病日久，致諸多并發(fā)癥，治以益氣活血之品。鄒耀武［12］臨床治療脾虛胃熱型消渴病時(shí)，在傳統(tǒng)常規(guī)降糖藥物的基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減，可使2型糖尿病患者的癥狀減輕，平穩(wěn)降低血糖水平，低血糖反應(yīng)較少，且安全有效，易于耐受。

3 從腎論治

中醫(yī)從腎治療糖尿病自古就有立法方藥，強(qiáng)調(diào)治病求本，其本皆在腎之下焦，辨證治療分為腎陰虛，腎陽(yáng)虛，或者重視氣陰雙補(bǔ)，益脾補(bǔ)腎，皆有很好的療效［13-14］。由于傳統(tǒng)認(rèn)為，消渴基本病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。無(wú)論上、中、下“三消”定病位于肺、胃、腎，還是分期分型辨證病位在肝、脾、腎，基于腎為一身元陰之根本，久病及腎，故治療消渴病以補(bǔ)腎養(yǎng)陰治法歷來(lái)受到重視。南宋醫(yī)家陳延之在《小品方》將消渴病分2型:腎之虛冷證治療用方遵張仲景，服八味腎氣丸以溫腎陽(yáng);腎之虛熱證其選方用藥亦多為清熱養(yǎng)陰生津之品［15］。

現(xiàn)代名醫(yī)張清華根據(jù)病情進(jìn)展，從腎辨證分為3型:1)肝腎氣陰兩虛，濕瘀內(nèi)阻型，治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，方用芪蛭二黃湯(經(jīng)驗(yàn)方);2)脾腎陽(yáng)虛，氣血雙虧型治宜溫腎健脾，益氣活血，方用參芪附黃湯(經(jīng)驗(yàn)方);3)陽(yáng)虛水泛，濁陰上逆，氣血陰陽(yáng)俱虛型，治宜溫陽(yáng)利水，調(diào)補(bǔ)氣血，治療方劑為濟(jì)生腎氣丸加減［16］。謝小強(qiáng)［17］則認(rèn)為治療應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、清熱益氣為主，六味地黃丸為中醫(yī)補(bǔ)陰藥代表方，具有滋陰補(bǔ)腎的功效，對(duì)腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，而重在滋補(bǔ)腎陰。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該方可以降低血糖，療效確切。

4 從肝論治

李道本等［18］認(rèn)為胰島素抵抗、2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，肝郁是始動(dòng)因素，而后致肝郁化火、氣傷津虧、痰濁和瘀血內(nèi)生而產(chǎn)生消渴各癥。周則衛(wèi)［19］認(rèn)為肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)實(shí)熱、肝血瘀滯很可能是胰島素抵抗的另一致病因素。

關(guān)于疏肝解郁治療糖尿病，歷代醫(yī)家早有認(rèn)識(shí)。仲景于《傷寒雜病論》中曰:“渴欲飲水不止者，文蛤散主之?！痹ぶ斓は兜は姆āは省分杏杏庙槡馍?川楝子、枳殼、赤芍、大黃)治療消渴的記載，可見(jiàn)朱氏對(duì)疏肝理氣的重視。

楊遠(yuǎn)緒［20］指出調(diào)暢氣機(jī)是糖尿病的治療大法。王冰梅［21］在臨床工作中將與情志有關(guān)的消渴病分為3種類型:1)肝陰不足型:方選芍藥甘草湯加減，以柔肝緩急，養(yǎng)血復(fù)陰;2)膽火灼津型:方選小柴胡湯加減，和解少陽(yáng)，清泄膽熱;3)肝寒氣郁型，方選逍遙散加附子、吳茱萸、肉桂，以理氣暖肝，臨床均取得較好療效。劉詩(shī)蓉等［5］從肝論治消渴將其分為肝郁化火證、肝郁血瘀證，分別治以疏肝理氣滋陰，活血化瘀之品。陳洪艷［22］亦認(rèn)為從肝談中醫(yī)消渴是消渴理論的補(bǔ)充與發(fā)展，尤其是代謝綜合征、脂肪肝、酒精肝患者，在辨證消渴的同時(shí)加疏肝理氣之品，會(huì)收到事半功倍的效果。

5 從心論治

心在糖尿病發(fā)病過(guò)程中亦起到一定的作用，先哲早有定論?！端貑?wèn)·氣厥論》云:“心移寒于腸，肺消?！闭J(rèn)為上消的形成:原因責(zé)于心，而非肺的原因?！夺t(yī)宗已任篇·消渴》稱“消之一病，原于心火熾炎。”張子和《儒門事親》謂:“夫身之心火甚于上，為膈膜之消”。

劉河間確立了消渴病的治則為“補(bǔ)腎水之虛而瀉心陰熱之實(shí)，除胃腸燥熱之甚，濟(jì)人身津液之衰”。這一治則，遂為后世醫(yī)家之圭臬，而備為喻嘉言等醫(yī)家稱誦。至今，清熱降火仍為治療消渴病的常用之法。劉詩(shī)蓉等［5］從心論治消渴將其分為3型:心陰虛證，方可用天王補(bǔ)心丹加減;心血瘀阻證，方用血府逐瘀湯加減;心氣血兩虛證，方用歸脾湯加減，臨床均取得良好療效。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療2型糖尿病是以整體觀念、辨證論治為主，從五臟辨治本病，雖有所側(cè)重，但其之間亦可兼見(jiàn)，因而要辨別并治。正如《醫(yī)學(xué)正旨擇要》消渴篇在病證上雖有上、中、下三焦分證，但又重視臟腑間的相互聯(lián)系，具體描述上常常涉及兩個(gè)以上臟腑，很少只言一臟一腑，對(duì)后世辨證論治該病頗多啟發(fā)［23］。

近年來(lái)中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的研究不斷深入，中醫(yī)藥治療2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)豐富，無(wú)論是在消除癥狀方面，還是改善生化指標(biāo)方面，都取得了滿意的療效。從五臟論治2型糖尿病是中醫(yī)治療糖尿病理論的補(bǔ)充與發(fā)展，是值得研究與探索的途徑。今后臨床辨證施治中，要發(fā)揮中醫(yī)藥的整體性、綜合性優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)性研究，開(kāi)辟中醫(yī)藥防治的新天地。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:733.

［2］RAMACHANDRAN A，SNEHALATHA C，SHETTY A S，et al.Trends in prevalence of diabetes in Asian countries［J］.World J Diabetes，2012，3(6):110-117.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(四)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011(46):9，12.

［4］楊國(guó)春，張素清.張素清主任醫(yī)師三焦分治消渴病經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2013，34(9):1208-1209.

［5］劉詩(shī)蓉，黃宇虹.消渴的五臟辨證論治［J］.光明中醫(yī)，2013，28(5):1012-1014.

［6］李東垣.蘭室秘藏［M］.臺(tái)北:進(jìn)學(xué)書(shū)局，2011:20.

［7］李楠，張慶祥.《蘭室秘藏》消渴證治初探［J］.山東中醫(yī)雜志，2014，33(2):148-149.

［8］第五永長(zhǎng)，許建秦.胰島素抵抗中醫(yī)病機(jī)探討［J］.四川中醫(yī)，2008，26(1):8-11.

［9］謝春紅，管雯雯.從脾胃論治糖尿病體會(huì)［J］.光明中醫(yī)，2014，29(1):159-160.

［10］張木森，張晉峰，葉小娟，等.淺談脾氣虛弱是糖尿病之源［J］.光明中醫(yī)，2014，29(4):716-718.

［11］高玉芳.糖尿病從脾胃論治探討［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(12):1119-1121.

［12］鄒耀武.半夏瀉心湯治療脾虛胃熱型消渴病60例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35(2):34-36.

［13］李中南，張培培，葉飛成，等.從腎論治探析糖尿?。跩］.中國(guó)臨床保健雜志，2014，17(1):5-8.

［14］高彥彬.古今糖尿病醫(yī)論醫(yī)案選［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.

［16］賀興東，翁維良.老中醫(yī)典型醫(yī)案集:內(nèi)科分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［17］謝小強(qiáng).六味地黃丸治療消渴的臨床運(yùn)用［J］.北方藥學(xué)，2014，11(3):25.

［18］李道本，王智明.從肝論治防治胰島素抵抗治療2型糖尿病的理論探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2001，9(3):153-154.

［19］周則衛(wèi).Ⅱ型糖尿病發(fā)生胰島素抵抗機(jī)理的中醫(yī)探討［J］.天津中醫(yī)，2002，19(4):38-39.

［20］楊遠(yuǎn)緒.糖尿病辨證論治新識(shí)［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(9):32-33.

［21］王冰梅.從肝論治消渴?。跩］.光明中醫(yī)，2013，28(10):2188-2189.

［22］陳洪艷.談糖尿?。跩］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(2):239.

［23］楊勝林，秦瓊，喬磊，等.《醫(yī)學(xué)正旨擇要》消渴證治規(guī)律分析［J］.山西中醫(yī)，2012，28(12):49-50.