弓旭東 蔣峻

起搏器家庭監(jiān)測的臨床應(yīng)用

弓旭東 蔣峻

隨著起搏技術(shù)的進(jìn)步及適應(yīng)證的拓寬，心臟起搏器植入數(shù)量不斷增加，患者的隨訪和程控負(fù)擔(dān)也越來越重。另一方面，目前應(yīng)用的起搏器均具有診斷功能，可以診斷和記錄各種心律失常的發(fā)生，包括無癥狀的房性和室性心律失常[1]。然而，這些記錄在起搏器中的數(shù)據(jù)只有在對患者進(jìn)行臨床隨訪時(shí)才能調(diào)取出來。目前迫切需要有一種方法既可以減輕隨訪和程控的工作量，又能快速獲取起搏器的工作狀態(tài)參數(shù)。由德國百多力公司研發(fā)的家庭監(jiān)測系統(tǒng)，

是2001年經(jīng)美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的第1個(gè)遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)，已在全球廣泛應(yīng)用[2]。國外研究表明，家庭監(jiān)測系統(tǒng)對于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥，減少隨訪次數(shù)，及時(shí)調(diào)整治療是安全而有效的[3]。本研究旨在探討家庭監(jiān)測系統(tǒng)的信息傳輸準(zhǔn)確性及家庭監(jiān)測系統(tǒng)在心臟起搏器和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心律失常事件發(fā)生中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2011年2月至2014年7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院植入具有家庭監(jiān)測功能的心血管植入型電子器械患者33例，其中男性23例，女性10例，年齡52～80（68.4±9.2）歲。雙腔起搏器28例，ICD4例，心臟再同步化治療起搏器（CRTP）1例，植入適應(yīng)證均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)2010年修訂的心臟起搏器治療指南[4]。

1.2 方法患者在植入心臟起搏器、ICD后打開家庭監(jiān)測功能，每日固定時(shí)間通過特殊移動(dòng)裝置（CardioMessenger，德國百多力公司）接收起搏器數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)通過分析后安全顯示在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由隨訪醫(yī)師調(diào)閱。監(jiān)測和傳輸事件包括：（1）起搏系統(tǒng)相關(guān)事件，包括電池狀態(tài)、心房心室導(dǎo)線阻抗、心房心室感知等。（2）疾病相關(guān)事件，例如室性期前收縮、室性心動(dòng)過速事件，模式轉(zhuǎn)換次數(shù)、心房顫動(dòng)負(fù)荷等。將發(fā)生的異常事件隨時(shí)通過電子郵件、短信和（或）傳真方式發(fā)送給隨訪醫(yī)師，由隨訪醫(yī)師對事件進(jìn)行分析與處理，決定是否對患者進(jìn)行診室隨訪或調(diào)整心律失常藥物。

1.3 隨訪植入后3、6個(gè)月對所有入選患者進(jìn)行常規(guī)診室隨訪，了解患者癥狀、心律失常發(fā)作及藥物治療情況，進(jìn)行起搏器程控調(diào)整參數(shù)，并與家庭監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪異常事件發(fā)生情況截至2014年10月，平均隨訪時(shí)間（360±144）d，33例患者共接收信息24 516次，信息成功傳輸比例97.4%，無信息傳輸比例2.6%。對33例患者傳輸結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：因拒絕使用移動(dòng)裝置而失活1例（3.0%）。無異常事件的報(bào)警10例（30.3%），發(fā)生異常報(bào)警事件22例（66.7%）。家庭監(jiān)測共發(fā)現(xiàn)異常事件89次，其中疾病相關(guān)事件73次（82.0%），系統(tǒng)相關(guān)事件16次（18.0%）。其中各報(bào)警事件情況：右心室閾值超出范圍1次（1.1%）；右心室閾值管理失活5次（5.6%）；P波低于50%安全余量3次（3.4%）；R波低于50%安全余量7次（7.9%）；模式轉(zhuǎn)換持續(xù)事件超過限制15次（16.9%）；模式轉(zhuǎn)換次數(shù)超過限制6次（6.7%）；室上性心動(dòng)過速10次（11.2%）；高心室率事件11次（12.4%）；心室率持續(xù)事件超過限制3次（3.4%）；高心室率事件次數(shù)超過限制1次（1.1%）；室性心動(dòng)過速1次（1.1%）；平均心室率超過限制5次（5.6%）；室性期前收縮超過限制21次（23.6%）。

2.2 起搏系統(tǒng)相關(guān)事件8例（28.6%）植入雙腔起搏器患者監(jiān)測到16次起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件，其中右心房導(dǎo)線感知異常3次，右心室導(dǎo)線感知異常7次，右心室起搏閾值增高或管理失效6次。

2.2.1 起搏器閾值變化28例植入起搏器的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)右心室起搏閾值（0.74±0.04）V；3例植入Lumax 540 VR-T DX起搏器的患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)右心室起搏閾值（0.65±0.06）V；5例患者（1例CRTP，4例ICD）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)右心室感知（11.2±0.5）mV，右心室起搏阻抗（578.1±34.4）Ω；CRTP患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)右心房起搏阻抗（704.1±108.6）Ω。

2.2.2 電池狀態(tài)28例植入起搏器患者電池狀態(tài)均為良好，1例CRTP患者電池狀態(tài)為良好，4例植入ICD的患者中電池狀態(tài)電量為64%1例，正常啟用3例。

2.3 疾病相關(guān)事件共17例患者監(jiān)測到73次疾病相關(guān)異常報(bào)警事件。（1）房性心律失常事件分析：從家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料分析，1～3個(gè)月隨訪期間，共5例患者至少有1次心房顫動(dòng)事件記錄，發(fā)生率14.3%。家庭監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)間較3個(gè)月隨訪時(shí)提前76d，較6個(gè)月隨訪時(shí)提前83d。（2）室性心律失常事件分析：從家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料分析，4例植入起搏器患者監(jiān)測到平均心室率增快報(bào)警。4例ICD患者中有3例監(jiān)測到室性期前收縮事件，2例監(jiān)測到室上性心動(dòng)過速事件，1例監(jiān)測到1次室性心動(dòng)過速事件。

3 討論

通過互聯(lián)網(wǎng)對植入心臟起搏器的患者進(jìn)行家庭監(jiān)測具有里程碑意義。此系統(tǒng)的接收器或發(fā)射器為一個(gè)比手機(jī)略大可以移動(dòng)的裝備，命名為CardioMessenger，能與半徑2m內(nèi)的起搏器接收范圍進(jìn)行無線通訊，并且每天以固定的時(shí)間間隔無線發(fā)送數(shù)據(jù)至監(jiān)測中心，而且在臨床相關(guān)事件發(fā)生的即刻也會(huì)實(shí)時(shí)發(fā)送數(shù)據(jù)。設(shè)在德國的監(jiān)測中心接受信息后由計(jì)算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析和處理，然后發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)終端供醫(yī)師瀏覽，也可以以傳真或短信的方式發(fā)送給患者的家屬、護(hù)理人員或監(jiān)護(hù)人。國外研究表明，家庭監(jiān)測系統(tǒng)對于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥，減少隨訪次數(shù)，及時(shí)調(diào)整治療是安全而有效的[5]。

家庭監(jiān)測可以更早地發(fā)現(xiàn)各種事件。首先，監(jiān)測導(dǎo)線功能障礙和裝置相關(guān)問題。當(dāng)出現(xiàn)電量不足、因參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致室性心律失常監(jiān)測關(guān)閉等類似功能障礙時(shí)，患者并非一定出現(xiàn)不適癥狀，往往不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。家庭監(jiān)測可以明顯縮短裝置和導(dǎo)線功能異常被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，減少不適當(dāng)電擊次數(shù)。2011年發(fā)表的遠(yuǎn)程通知減少臨床決策時(shí)間評估研究（CONNECT）在對136個(gè)研究中心的1 997例患者進(jìn)行了15個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的門診程控隨訪相比，通過無線遙測系統(tǒng)對臨床事件的自動(dòng)報(bào)警，可以顯著縮短從臨床事件發(fā)生到做出臨床決策的時(shí)間，并明顯減少了因室性心律失常事件而導(dǎo)致住院的時(shí)間[6]。家庭監(jiān)測系統(tǒng)在對無癥狀的臨床靜息事件的檢出方面，如無癥狀性心律失常等，有更明顯的優(yōu)勢，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)靜息事件，并將數(shù)據(jù)上傳，使靜息事件在常規(guī)隨訪到來前被提早發(fā)現(xiàn)，提高了由發(fā)現(xiàn)到臨床干預(yù)的效率，從而提高患者生活質(zhì)量。

本研究共納入33例植入起搏器或ICD患者，數(shù)據(jù)傳輸?shù)某晒β蕿?7.4%，信息傳輸比例較高。但尚有2.6%的信息未成功傳輸，主要由于患者對家庭監(jiān)測系統(tǒng)的了解不夠，其中使用不當(dāng)占48.2%，住院占22.9%，外出占21.7%，主觀拒絕使用占2.4%，無聯(lián)系方式或聯(lián)系不上占4.8%。因此，需要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對家庭監(jiān)測系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對患者宣教，提高患者接受度。本研究結(jié)果提示，對于植入雙腔起搏器或ICD的患者，家庭監(jiān)測功能是一項(xiàng)安全可靠的遠(yuǎn)程監(jiān)測方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，并可能及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，以減少心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，有利于改善患者的預(yù)后。本研究3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件共16次（占所有事件數(shù)的18%），家庭監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于3個(gè)月門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)事件的時(shí)間。

遠(yuǎn)程監(jiān)測中最常出現(xiàn)的快速心律失常是房性心律失常，心房顫動(dòng)在起搏器植入患者中是一種最常見的心律失常之一，而高負(fù)荷的心房顫動(dòng)，即使沒有任何癥狀，都是中風(fēng)和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。既往的研究證實(shí)，遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用與傳統(tǒng)隨訪的方法相比，可以早期診斷心房顫動(dòng)的發(fā)生與進(jìn)展，特別是有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行提早干預(yù)[9]。在我國學(xué)者戴研等[10]進(jìn)行的研究中，97家醫(yī)院的患者植入具有家庭監(jiān)測功能的起搏器（德國百多力公司），應(yīng)用遠(yuǎn)程無線家庭監(jiān)測系統(tǒng)每日自動(dòng)傳輸起搏器信息，特殊報(bào)警事件隨時(shí)傳送,在有信息傳輸?shù)?15例患者中478例（77.7%）均可見異常報(bào)警事件；家庭監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于3個(gè)月和6個(gè)月門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)事件的時(shí)間。

本研究人群中，有14.3%的患者在隨訪期間至少記錄到1次心房顫動(dòng)事件，其中60%以上的患者既往并無心房顫動(dòng)病史，提示起搏器植入患者中合并心房顫動(dòng)者占有相當(dāng)大的比例。家庭監(jiān)測優(yōu)勢之一在于能夠早期發(fā)現(xiàn)快速性心律失常，特別是心房顫動(dòng)和室性心律失常的發(fā)生，從而盡早進(jìn)行臨床干預(yù)。本研究中所有異常報(bào)警事件，均實(shí)施相關(guān)治療方案，避免了嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生。

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2014-12-19）

（本文編輯：楊麗）

310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（弓旭東系浙江省海鹽縣人民醫(yī)院在職碩士研究生）

弓旭東，E-mail：gxd003110@163.com