汪雨宣，朱 浩，楊 濤，李兆林，華澤權(quán)

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧沈陽 110016;2.遼寧醫(yī)學院，遼寧 錦州 121017

口腔頜面損傷是口腔頜面外科常見病、多發(fā)病。由于頜面部暴露在外，皮膚組織相對嬌嫩、肌肉組織菲薄、骨組織形態(tài)不規(guī)則，在外傷時特別容易受到損傷，其治療較為復雜，對美容要求較高。急診治療主要以搶救生命為主，而面部傷口易被應用簡單粗糙的縫合，致使很多患者術(shù)后面部瘢痕明顯，直接影響到創(chuàng)傷愈合后的面部美觀。整形美容外科的治療原則和宗旨，包括形態(tài)修復和功能的重建兩部分［1］。為了使口腔頜面外傷患者創(chuàng)傷愈合后，面部瘢痕不明顯，盡可能保持面部美觀，本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科2013年9月至2015年5月收治的150例急診口腔頜面損傷患者應用整形美容技術(shù)進行治療，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者150例，其中男性95例，占63.3%;女性55例，占36.7%。年齡3～78歲，平均年齡 28.1歲。致傷原因:挫裂傷 56例，占37.3%;割傷 35 例，占 23.3%;撕脫傷 26 例，占17.3%;刺傷14 例，占9.3%;咬傷 12 例，占 8.0%;擠壓傷7例，占4.8%。

損傷類型及部位:單純軟組織損傷72例，占48%，其中2處損傷8例，3處損傷6例;單純骨組織損傷27例，占18%，其中2處損傷4例，3處損傷4例;軟組織、骨組織復合傷51例，占34%。

1.2 頜面軟組織損傷處理 對頜面軟組織損傷的處理，在身體狀況允許的前提下，要盡早進行整形修復。良好的清創(chuàng)縫合術(shù)可以預防傷口感染，避免愈合畸形和功能障礙的發(fā)生，且清創(chuàng)縫合術(shù)的實施越早越好［2］。24 h內(nèi)按整形美容外科技術(shù)修復頜面軟組織損傷，以明顯減輕傷后瘢痕增生程度，有效避免一些不應有的畸形發(fā)生。

1.2.1 麻醉及清創(chuàng) 依據(jù)面部損傷部位和程度，選擇不同的麻醉方式。一般采用局部麻醉或阻滯麻醉，嚴重損傷、骨折固定或無法配合的患者選擇全麻。用3%過氧化氫和生理鹽水反復沖洗，甚至刮除污染創(chuàng)緣潛在異物或污物，貫通傷要從里到外仔細清理，以達到徹底清創(chuàng)。

1.2.2 手術(shù)方法選擇 根據(jù)患者傷情，選擇不同的治療方法。

1.2.2.1 對于無組織缺損創(chuàng)緣整齊的傷口，可直接用美容線按整形美容外科方式仔細縫合。

1.2.2.2 傷口創(chuàng)緣污染嚴重及失活的組織修剪去除直至新鮮出血，但盡可能保存皮膚完整性，皮下組織分離松解，嚴密地對位縫合，將張力均勻分布到皮下組織和真皮深層，達到無張力縫合。

1.2.2.3 傷口欠整齊的磕傷或挫傷，可沿傷口兩側(cè)邊緣設(shè)計兩條鋸齒形切口，將挫傷的壞死組織在切口內(nèi)給予切除后修復［3］。

1.2.2.4 若軟組織有缺損，面積不大時可設(shè)計鄰近的“Z成型、O-Z旋轉(zhuǎn)、V-Y推進”等皮瓣修復;對缺損面積較大不能即刻修復的病例，應用抗生素沖洗傷口及周圍，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口，待不斷新生的肉芽組織使創(chuàng)口逐漸縮小，在此期間每日換藥沖洗，再依情況選擇是否行Ⅱ期植皮修復。

1.2.2.5 對于蒂狀撕脫或完全游離的組織應盡可能Ⅰ期對位縫合，次日傷口暴露，酒精擦拭，以期成活。

1.2.2.6 如遇腮腺導管破裂，吻合后要嚴密縫合腮腺筋膜，并適當加壓包扎15 d左右，以防止出現(xiàn)腮腺漏［4］。

1.2.2.7 鼻損傷應檢查有無其他合并傷，盡量保持鼻翼、鼻小柱和鼻尖的正常結(jié)構(gòu)，必要時可采取同期隆鼻手術(shù)。

1.2.2.8 眼瞼修復時要保護好眼球，嚴格對位縫合，防止術(shù)后瞼外翻。

1.2.2.9 口唇修復應將唇紅線、唇珠和人中嵴對位縫合，保持其解剖標志。

1.2.2.10 眉缺損時，可采用自體單株頭發(fā)毛囊種植修復［5］。

1.3 頜面骨組織損傷處理 頜面骨折應遵循解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉的原則進行。在傷后患者生命體征平穩(wěn)后立即進行手術(shù)復位，采用堅強內(nèi)固定技術(shù)進行骨間固定［6］。

1.3.1 對于閉合性直線型骨折的患者盡可能手法復位，單頜牙弓夾板便可獲得滿意的復位效果。

1.3.2 單一上頜骨骨折或上、下頜骨聯(lián)合骨折都要通過手術(shù)復位，采用口內(nèi)前庭溝作切口，并且選用恰當?shù)拟伆濉⑩佱斶M行堅強內(nèi)固定，治療的標準是恢復面中部的3大支柱，保持面形及咬合關(guān)系，減少骨折錯位愈合及咬合錯亂的發(fā)生［7-8］。

1.3.3 單一顴骨、顴弓骨折及頜骨、顴骨、顴弓聯(lián)合骨折時，手術(shù)復位的目的是達到雙側(cè)基本對稱，恢復面部解剖形態(tài)，采用Mimics軟件進行術(shù)前分析設(shè)計，預制復位導板，以提高骨折復位的精確性［9］。對于頜骨、顴骨聯(lián)合骨折采用頭皮冠狀切口+下瞼緣切口+口腔前庭溝移行部切口，或利用相應部位的軟組織創(chuàng)口切開行堅強內(nèi)固定，以減少創(chuàng)傷及術(shù)后面部瘢痕，有利于患者的恢復及對美觀的追求。同時，仍不能忽略術(shù)后有效的抗感染治療及保持口腔內(nèi)衛(wèi)生。

2 結(jié)果

本組150例患者，Ⅰ期愈合147例，其中單純軟組織損傷69例，單純骨組織損傷27例，軟組織、骨組織復合傷51例。3例軟組織缺損較大，清創(chuàng)后Ⅱ期愈合。150例患者隨訪至今，軟組織傷口均無明顯增生性瘢痕，無縫線壓跡、無組織錯位和面部功能障礙;頜骨骨折均愈合良好，面部外形及咬合關(guān)系均恢復正常。頜面外傷均取得滿意的美容效果。

3 討論

3.1 功能重建 軟組織縫合后，防止皮膚出現(xiàn)褶皺和內(nèi)翻，對于和皺紋垂直或者與其他褶皺垂直的傷口，在傷口清除后應當進行Z型術(shù)治療，避免因瘢痕攣縮造成面部畸形及功能障礙［10］。對硬組織損傷的處理原則是以恢復形態(tài)和咬合關(guān)系為目的。

3.2 保持顏面部左右對稱性 顏面部外傷時易導致面部錯位畸形，尤其骨組織損傷時，外傷修復要充分考慮恢復面部外形對稱性。一側(cè)面部損傷時，采用Mimics軟件對照健側(cè)頜面部骨骼解剖標志點進行分析比較，并預成型微型接骨導板指導手術(shù)，以提高復位的準確性、提高患者滿意程度;雙側(cè)面部損傷時，按照面部解剖標準進行修復，且保持面部左右外形一致。

3.3 無創(chuàng)操作 手術(shù)操作過程中要做到無創(chuàng)傷操作，手法輕巧，避免鉗夾、扭轉(zhuǎn)、撕裂組織等現(xiàn)象，所用器械要求精巧、細小，刀剪、縫針必須銳利，傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后，除清除壞死組織及皮膚外，要作適當?shù)男藜?，使傷口外口略小，?nèi)口略大，這樣傷口縫合后輕度隆起。皮下組織用5-0可吸收線間斷縫合，對于深及皮下的挫裂傷應分層縫合消滅死腔。用6-0可吸收線縫合真皮層。皮膚用7-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合，以邊距1.5 ～2.0 mm、針距4.0 ～5.0 mm為宜，不宜打結(jié)過緊，以減少線結(jié)對表皮的壓痕。若傷口已感染，可采用封閉式負壓灌洗引流，縮短治療時間，減少瘢痕形成，最大限度地保存面部外形及功能［11］。對硬組織損傷的處理，微鈦板固定時，盡可能采用口內(nèi)切口、面部隱蔽切口及相應部位的軟組織創(chuàng)口進行切開內(nèi)固定，以減少術(shù)后面部瘢痕。

隨著人們對容貌美觀意識的提高，頜面外傷患者對整形美容修復要求越來越高，頜面外傷急診治療美容效果越來越受到患者重視。此類外傷的治療，已經(jīng)不是簡單的外科問題，而包含了很多人文關(guān)懷因素。因此，作為頜面外科醫(yī)師，要用整形美容外科的理念和技術(shù)治療頜面外傷，以恢復頜面功能和顏面美觀為最終目的。

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