黎艷芳，劉永安 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州434000）

盡管在直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）中采用了TME技術(shù)，但因?yàn)榕璧缀蜁?huì)陰部顯露困難，操作難度大，所以仍有較高的環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和局部復(fù)發(fā)率［1］。近年來，Holm等發(fā)明了直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（柱狀A(yù)PR），通過改變患者體位來改善會(huì)陰部術(shù)野的顯露，使得手術(shù)難度大幅降低，擴(kuò)大了切除范圍，使CRM陽性率得到有效的保證［2］。我科在2011年9月對(duì)2014年9月開展柱狀A(yù)PR手術(shù)45例，經(jīng)過積極的術(shù)后護(hù)理，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組直腸癌患者45例，男25例，女20例，年齡49～70歲，平均58歲。術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡及取活檢確診，腫瘤距肛緣1～5cm，T1～3期31例，T4期14例。22例接受了術(shù)前新輔助放化療，休息6周后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

先取平臥位，腹部按TME技術(shù)要求游離直腸系膜，保護(hù)好輸尿管和骶前神經(jīng)叢，后方和兩側(cè)向下游離到肛提肌的起點(diǎn)處停止，前方切開腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前向下稍做游離即可，切斷腸管，近端乙狀結(jié)腸于左下腹作永久性造口，縫合盆底腹膜關(guān)閉盆底，依層縫合腹部切口。翻轉(zhuǎn)患者置于折刀位，縫閉肛門，行擴(kuò)大的會(huì)陰部切除：前方自會(huì)陰中心，兩側(cè)距肛緣3～4cm，后方自骶尾關(guān)節(jié)處，切口呈梭狀。依層切開，切除尾骨，打開骶前筋膜進(jìn)入骶前盆腔，然后由后至前，將兩側(cè)肛提肌自起始處離斷，在前列腺或陰道后側(cè)直視下完整切除直腸、肛管。骶前放置引流管1～2根，自會(huì)陰傷口兩側(cè)引出，縫合皮下脂肪層和皮膚。如直腸前壁腫瘤累及前列腺或陰道壁，也一并切除，切除的標(biāo)本呈柱狀。

1.3 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。肝功能損害1例，患者年齡大，一般情況差，護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。腹部傷口感染、脂肪液化3例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。骶尾部傷口延遲愈合3例，頑固性尿潴留1例，經(jīng)反復(fù)導(dǎo)尿及口服藥物治療后好轉(zhuǎn)。1例患者放療后出現(xiàn)小腸不全梗阻，保守治療好轉(zhuǎn)。沒有出現(xiàn)造口出血、壞死、回縮、狹窄，未出現(xiàn)盆底腹膜疝，平均住院時(shí)間16.5d。術(shù)后隨訪，1例肛管肉瘤患者術(shù)后5月復(fù)發(fā)，行擴(kuò)大切除，現(xiàn)住院治療中，1例T4期患者出現(xiàn)腹壁傷口轉(zhuǎn)移癌，局部切除加放療后好轉(zhuǎn)，其余患者沒有出現(xiàn)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者最大的心理障礙是大便改道，所以要詳細(xì)解釋改道的必要性和重要性，告知改道后剛開始有些不適應(yīng)，但經(jīng)過半年左右的適應(yīng)后大部分病人都能正確的接受和護(hù)理，對(duì)勞動(dòng)和社交活動(dòng)影響很?。?］。

2.2 一般護(hù)理

本組患者術(shù)后即使做了盆底生物材料修補(bǔ)或者縫合重建了盆底腹膜，但仍然較為薄弱，如過早下床活動(dòng)易發(fā)生盆底腹膜疝［4］，故術(shù)后臥床休息時(shí)間要適當(dāng)延長，一般5d左右，這與傳統(tǒng)的APR手術(shù)有所不同。平時(shí)保持頭高腳低位，以利骶前引流和減少膈下積液積膿的發(fā)生。

2.3 切口護(hù)理

注意查看腹部和會(huì)陰部切口有無出血、發(fā)紅、腫脹、溢液等情況，每1～2d換藥1次。對(duì)于肥胖患者腹部切口，我們應(yīng)用自制多孔輸液器管做皮下引流1周左右，能顯著減輕感染機(jī)會(huì)。會(huì)陰部切口因?yàn)閺埩^大，拆線一般要14d以后，減少切口裂開的可能，如發(fā)現(xiàn)有感染的跡象如發(fā)熱、骶尾部墜脹疼痛等，要及時(shí)查看是否有骶前間隙積液積膿等情況。

2.4 造口護(hù)理

觀察造口有無出血、血腫、變黑壞死、回縮、狹窄，觀察排便排氣的時(shí)間，及時(shí)傾倒排泄物，清洗造口袋和周圍皮膚，保持清潔干燥。同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行造口袋更換、造口沖洗等護(hù)理工作，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，提高對(duì)造口的護(hù)理能力，從而有利于促進(jìn)患者盡早康復(fù)［5］。

2.5 骶前引流的護(hù)理

由于本術(shù)式切除組織增多，術(shù)后骶前腔隙較大，容易發(fā)生積血積液，形成感染化膿，影響愈合，所以骶前引流相當(dāng)重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是傷口兩側(cè)各擺放引流管一根，擺放的時(shí)間要長，一般在術(shù)后10d拔除1根，12d拔除第2根，拔管的指征是每根引流量連續(xù)3d的引流量小于15mL。如果引流管分泌物較多，甚至可以延長到出院后拔除。引流管保持負(fù)壓吸引［6］，每天需用甲硝唑、鹽水沖洗1～2次，觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)。

2.6 出院指導(dǎo)

出院后注意飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持造口通暢。注意訓(xùn)練造口排便的感覺，掌握排便的規(guī)律，以達(dá)到一定程度上的排便控制。術(shù)后3月內(nèi)避免負(fù)重和劇烈活動(dòng)，減少盆底疝的發(fā)生。

［1］West N P，F(xiàn)inan P J，Anderin C，et al.Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer ［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3517～3522.

［2］池畔，陳致奮，林惠銘，等 .腹腔鏡經(jīng)腹柱狀會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌 ［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（6）：589～593.

［3］張竹華 .直腸癌造瘺口病人生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查分析 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（9）：1360～1361.

［4］殷燕，馮畢龍，江從慶 .改良式柱狀A(yù)PR術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（24）：25～26.

［5］田芳曦.結(jié)腸造口患者家屬早期參與護(hù)理干預(yù)對(duì)其心理及護(hù)理能力的影響 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（2）：81～82.

［6］陳小林，區(qū)詠儀.12例低位直腸癌患者行柱狀腹會(huì)陰切除術(shù)后的護(hù)理 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（11A）：40～41.