周芳，王琪

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年呼吸科，江蘇徐州 221000

肺部真菌感染是病死率較高的疾病，尤其在目前老年慢性肺部疾病患者，由于抗生素及激素的大量應(yīng)用，臨床上常見繼發(fā)肺部真菌感染，病死率較高。我國肺部真菌感染的病原體以白色念珠菌和曲霉菌為常見，其中以白色念珠菌感染最常見，約占57%～90%[1]。肺部真菌感染患者的臨床癥狀、體征、胸片及胸部CT掃描均無特異性，易被醫(yī)生忽視和原發(fā)病掩蓋而延誤診治，所以重視對肺部真菌感染的監(jiān)測，及時選用有效的抗真菌藥物，能降低慢性肺部疾病合并肺部真菌患者的病死率。自2012年7月—2014年7月，該院老年病房用伊曲康唑序貫療法治療肺部真菌感染，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取的51例患者均為2012年7月—2014年7月在本科住院患者。男34例,年齡（75±7）歲；女17例。年齡（66±8）歲，其中，慢性阻塞性肺部疾病患者38例，支氣管擴張4例，肺癌7例，阻塞性肺炎2例，51例患者中有26例查到口腔有霉菌感染，合并有細(xì)菌感染38例，回顧用藥情況，均有長期聯(lián)合或頻繁應(yīng)用抗生素及激素史，常用抗生素有頭孢哌酮舒巴坦，頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢吡肟，左氧氟沙星，莫西沙星，替考拉寧，亞胺培南等，曾合并使用激素者30例，最短半月，最長1月余，合并糖尿病18例，合并心力衰竭8例，慢性營養(yǎng)不良9例，慢性腎功能不全2例。

1.2 根據(jù)中華內(nèi)科感染編輯委員會

侵襲性肺部真菌感染等的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）為依據(jù)進行確診[2]。入選的患者均按規(guī)定方法晨起清水漱口后，經(jīng)咽拭子涂片查到孢子、菌絲或患者咳出深部痰液或吸痰管吸出的痰液放在無菌痰盒送檢，連續(xù)采集3 d清晨的痰液做真菌培養(yǎng)，連續(xù)3次以上陽性結(jié)果且菌種相同者為致病菌。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 最初應(yīng)用伊曲康唑（西安楊森制藥）注射液 7～14 d， 第 1～2天200 mg，1次/12 h， 第 3～4天200 mg，1次/c，然后采用伊曲康唑膠囊序貫治療，400mg/d劑量水平，療程2～4周。

1.3.2 療效判定①痊愈：治療后臨床癥狀和體征完全消失，真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性；②顯效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性；③有效：臨床癥狀和體征略有好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性；④無效：臨床癥狀和體征無變化和惡化，真菌鏡檢和培養(yǎng)菌均陽性。

1.3.3評價標(biāo)準(zhǔn) 按清除，未清除2方面進行評價，并計算真菌清除率。①未清除：痰鏡檢與培養(yǎng)持續(xù)陽性；②清除：痰鏡檢和培養(yǎng)陰性。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

痊愈29例，顯效10例，有效5例，無效7例（死亡4例）。臨床痊愈率56.8%，總有效率86.2%。

2.2 真菌學(xué)評價

用藥2周內(nèi)痰真菌轉(zhuǎn)陰25例，2周后轉(zhuǎn)陰16例，真菌清除率80.4%。

2.3 安全性評價

2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)停藥后即用保肝降酶治療好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)肌注甲氧氯普胺癥狀緩解。3例有食欲減退。其余患者在治療前后，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)無異常變化。不良反應(yīng)發(fā)生率13.7%。

3 討論

近幾年，由于醫(yī)療條件的提高，大量廣譜抗生素，激素，免疫抑制劑的廣泛使用，重癥監(jiān)護病房的發(fā)展，呼吸機的使用，慢性肺部疾病患者延長了生存期，但與之相關(guān)的真菌感染的發(fā)病率不斷上升[3]。真菌是一類條件致病菌，現(xiàn)在已經(jīng)成為院內(nèi)感染的重要致病菌，真菌感染容易出現(xiàn)的重要臟器是肺部，占人體真菌感染的50%以上，臨床常見為肺念珠菌、肺隱球菌、肺曲霉菌病。老年慢性肺部疾病患者由于年齡均較大，病程長，機體免疫力低，多合并多種慢性疾病，真菌易侵入支氣管、肺部引起感染，且由于不合理應(yīng)用抗生素、激素，導(dǎo)致感染率增高。

從本組病例分析，入選患者年齡多在70歲以上，且往往合并有多種基礎(chǔ)疾病，老年人由于高齡及機體臟器功能減退，抵抗力較差，慢性肺部疾病患者的呼吸道粘膜纖毛運動受損，局部免疫功能減弱，生理防御功能減退、容易引起真菌侵襲。本組病例均有長期使用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素等醫(yī)源性因素，與國內(nèi)報導(dǎo)基本一致[4]。張東光等報導(dǎo)慢阻肺合并真菌感染的高危因素有：不合理使用廣譜抗生素、長期大量使用糖皮質(zhì)激素、低蛋白、高齡等合并癥，與本組表現(xiàn)相符合[5]。老年慢性肺部疾病繼發(fā)肺部真菌感染患者的治療，除了應(yīng)用早期病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)痰檢等結(jié)果有針對性的選擇抗生素外，及時采用抗真菌藥物是降低死亡率，提高療效的重要手段。伊曲康唑是三唑類衍生物，是廣譜抗真菌藥物，對于曲霉菌及念珠菌屬均有療效，可用于治療由念珠菌、莢膜組織胞漿菌、曲霉菌引起的肺部真菌感染，尤其對氟康唑和兩性霉菌B耐藥的難治性真菌感染的治療和預(yù)防有效。其作用機制是通過干擾細(xì)胞色素p450的活性，使麥角固醇前體14α-脫甲級部位被封閉。使羊毛甾醇及多種14α-脫甲級累積，抑制麥角甾醇的合成，從而達到抵制真菌增殖，促進真菌死亡的目的。其主要代謝產(chǎn)物羥基伊曲康唑也具有與伊曲康唑等效的抗真菌活性。伊曲康唑針劑其血漿蛋白結(jié)合率為99.8%，在肺、骨骼、肌肉及肝、腎中的藥物濃度比相應(yīng)的血藥濃度高2～3倍，在富含有機物的體液，如痰、支氣管分泌物中濃度亦較高。本研究表明，使用伊曲康唑治療肺部真菌感染有效率86.2%，與陶新用伊曲康唑治療慢性阻塞性肺病合并肺真菌病50例研究中有效治愈達90%結(jié)果基本相符[6]。在本組研究中也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)良好，無低蛋白血癥，或能盡早接受鼻飼或靜脈營養(yǎng)的患者痰真菌陰轉(zhuǎn)的早，病程縮短，與呂紅等研究結(jié)果符合[7]。本組中無效患者多因合并多臟器功能衰竭。部分出現(xiàn)輕度肝功能異常及胃腸道反應(yīng)，經(jīng)停藥或予對癥治療后癥狀均很快緩解。

綜上所述，伊曲康唑治療老年慢性肺部疾病合并肺部真菌感染安全有效[8]。其抗菌療效高，不良反應(yīng)少，患者耐受好，可作為臨床抗肺部真菌感染的首選藥物。

[1]鐘南山，葉楓.肺部真菌感染，新的挑戰(zhàn)與展望[J].中華結(jié)核和呼吸感染，2006（5）：289.

[2]中華內(nèi)科感染編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染等的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2006（8）：697.

[3]何鳳蓮，楊進，趙大海，等.271例慢性肺部疾病并發(fā)真菌感染的療效分析[J].臨床肺科雜志2013（2）:295-297

[4]張德振.重癥監(jiān)護室慢性阻塞性肺病患者并發(fā)真菌感染的高危因素分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（6）：3-4

[5]張東光.AECOPD合并肺部真菌感染32例分析[J].臨床肺科雜志 2010,4（15）:536.

[6]陶新，伊曲康唑治療慢性阻塞性肺病合并肺真菌病50例[J].臨床肺科雜志 2013（5）:921.

[7]呂紅，黃建安，AECOPD合并呼吸衰竭營養(yǎng)支持治療的臨床觀察[J].臨床肺科雜志 2013（4）：610-612.

[8]殷美杏.伊曲康唑的不良反應(yīng)與預(yù)防[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2010，9(3):81.