賴 碁，光雪峰，方 杰，尹小龍，景舒南

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650051）

對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者進行介入治療時，因為罪犯血管存在彌漫性長病變需要置入長支架進行治療的情況并非少見。在PCI 治療過程中，當病變部位置入長支架后，如何評價及保證支架盡可能的完全貼壁是減少長支架置入術(shù)后近期及遠期不良事件的重要措施之一。本文通過2014 年2 月－2015 年2 月在我科行介入治療的6例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，對存在彌漫性長病變的罪犯血管進行長支架置入后，根據(jù)光學相干斷層顯像（OCT）檢查結(jié)果調(diào)整PCI 治療策略的經(jīng)驗進行總結(jié)，初步探討在PCI 術(shù)中應用OCT 檢查優(yōu)化彌漫性長病變長支架置入策略的臨床經(jīng)驗。

資料與方法 本組6 例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者情況見表1?；颊吖谛牟〔环€(wěn)定型心絞痛的診斷符合下列標準：1．勞累時存在胸痛癥狀，2．有典型的缺血性心電圖改變，3．心肌損傷標志物檢查為陰性結(jié)果[1]。冠脈造影檢查結(jié)果具有以下特點的患者入選：罪犯血管存在較長的彌漫性狹窄病變且狹窄程度≥80%，病變部位完全覆蓋預計需要置入≥40mm 的支架，非罪犯血管均無＞70%的狹窄，亦無左主干病變、重度扭曲、鈣化及閉塞病變。6 名患者的冠脈造影檢查結(jié)果見表2。所有患者均有藥物控制不佳的心絞痛，無左室功能不全、慢性腎功能不全及其他嚴重全身疾患。

方法：本組患者均經(jīng)右橈動脈途徑，按照100U·kg-1·h-1的標準通過橈動脈給予普通肝素抗凝治療。首先通過Judkins 法行左右冠脈造影，經(jīng)2名及2 名以上的具有冠脈介入資質(zhì)的介入醫(yī)師，通過目測法一致確認患者的罪犯血管存在多處狹窄程度≥80%的彌漫性、非閉塞性長病變，可能需要置入≥40mm 的支架進行治療。然后，根據(jù)患者冠狀動脈開口的解剖結(jié)構(gòu)，左冠脈選擇XB 系列指引導管，右冠脈選擇JR 系列指引導管，經(jīng)右橈動脈途徑送指引導管到達左或右冠脈開口。選擇導絲頭端硬度≤1.0g 的導引導絲，通過病變部位到達罪犯血管遠端。選擇2.5mm×20mm 的半順應性球囊對準備置入支架的病變部位以8 atm×5s 的壓力全程預擴張，以球囊擴張時不發(fā)生“ 狗骨頭”現(xiàn)象為判斷球囊對病變部位已經(jīng)擴張充分的標準。完成球囊對病變部位的預擴張后，經(jīng)指引導管注入200μg 硝酸甘油注射液充分擴張冠狀動脈。使用ST JUDE MEDICAL C7-XR OCT 系統(tǒng)，沿導引導絲送已經(jīng)使用造影劑充分沖洗導管腔的C7 Dragonfly 成像導管至冠脈血管遠端；OCT 成像導管近端Marker 通過病變部位遠端至少10mm。按照以下方法進行OCT 檢查：調(diào)整指引導管口的方向，使指引導管與冠脈血管完全同軸；通過指引導管推注造影劑評估血液清除效果，確認OCT 導管成像良好后，在持續(xù)推注造影劑的同時開始自動回撤；當OCT 成像導管自動回撤至左或右冠脈的開口時停止回撤?；胤艌D像，對病變部位進行測量，根據(jù)自動測量得到的病變血管的長度、最大直徑、最小直徑、平均直徑等參數(shù)，使用雷帕霉素支架，按照所選支架的長度應該完全覆蓋住病變，從“ 正?！?血管到“ 正常” 血管，支架直徑與病變血管遠端直徑的比例為1∶1 或1∶1.1，支架直徑和病變血管近端直徑差異不＞0.5mm 的原則，結(jié)合OCT 測量參數(shù)，選擇適宜的支架。由于本組患者的冠脈病變部位均為長病變，均需要置入2 枚支架；因此，首先在病變的中、遠端用高于命名壓4 atm×5s 的壓力釋放第一枚支架，使用支架球囊以爆破壓擴張第一枚支架的近、中段后，在病變的近、中段用高于命名壓4 atm×5s 的壓力釋放第二枚支架，使用第二枚支架的支架球囊以8 atm×5s 的壓力擴張兩枚支架的連接處。沿導引導絲送OCT 成像導管至冠脈血管遠端，OCT 成像導管近端Marker 通過支架遠端至少10mm，行OCT 檢查觀察支架貼壁及擴張情況。根據(jù)OCT 的檢查結(jié)果，對存在有支架貼壁/擴張不良的患者，按照非順應性球囊直徑與支架貼壁/擴張不良部位的近端血管直徑比例為1∶1 的原則，選擇相應的非順應性球囊以16atm×5s 對支架貼壁不良的部位完成一次后擴張后，再次使用OCT 復查支架的貼壁情況。

表2 患者冠脈血管病變情況

觀察記錄指標：觀察及記錄每例患者在OCT檢查過程中所需要的造影劑的總量；在置入支架及使用非順應性球囊進行后擴張后，使用OCT 分別觀察支架貼壁程度、擴張是否充分、支架小梁分布均勻程度，除外支架邊緣繼發(fā)性夾層及支架內(nèi)血栓形成等異常情況。

結(jié) 果 本組6 名患者共6 處較長的彌漫性狹窄病變在支架置入前、后及后擴張后均進行了OCT 檢查，檢查過程順利，檢查過程中未發(fā)生任何并發(fā)癥。6 處長病變均置入支架治療，每處病變均置入2 枚支架，支架置入后造影顯示支架均完全覆蓋病變，支架貼壁良好，擴張充分，未發(fā)現(xiàn)殘余狹窄及支架邊緣夾層，未見支架內(nèi)血栓形成。OCT 檢查結(jié)果提示有5 名患者的支架置入部位存在支架貼壁不良和（或）擴張不全，使用非順應性球囊進行后擴張后，有明顯改善。6 名患者的支架置入部位均未發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層，均觀察到支架小梁分布不均勻的情況。患者在進行PCI 手術(shù)時平均使用造影劑（150±12）ml，其中完成OCT檢查平均使用造影劑（80±24）ml。

討 論 通常把狹窄程度＞50%，長度＞20mm 的冠狀動脈病變定義為彌漫性長病變；彌漫性長病變在進行PCI 手術(shù)時，由于近、遠端血管直徑相差較大，常常造成支架選擇困難；并且，由于彌漫性長病變的斑塊負荷重，在置入支架時容易導致支架邊緣夾層等并發(fā)癥；因此，彌漫性長病變屬于PCI 手術(shù)中的高危及復雜病變[2]。根據(jù)病情，彌漫性長病變往往需要置入長支架（支架總長度≥40mm）進行治療；由于彌漫性長病變近、遠端血管直徑相差較大，在PCI 術(shù)中，需要置入長支架進行治療時，如果不能使長支架充分的擴張和貼壁，容易增加支架再狹窄和術(shù)后支架血栓事件的發(fā)生風險[3]。相關(guān)指南也指出：支架貼壁不良、夾層等原因容易造成支架血栓形成；長支架屬于增加再狹窄率的危險因素[4]。為了盡量減少彌漫性長病變在置入長支架治療后不良事件的發(fā)生率，在對彌漫性長病變進行PCI 干預時，需要通過安全、可靠及能夠重復檢查的方法對支架置入后的即刻效果進行評價，以便及時發(fā)現(xiàn)支架擴張不充分、貼壁不良及支架邊緣夾層等情況。

由于冠脈造影技術(shù)的局限性，通過冠脈造影檢查很難判斷支架是否存在貼壁不良和擴張不充分，也難以發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層等并發(fā)癥；因此，血管腔內(nèi)影像學檢查在評價冠狀動脈支架術(shù)的效果方面具有重要價值。目前，冠狀動脈血管腔內(nèi)影像學主要包括冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）及光學相干斷層顯像（OCT）兩種檢查方法。與IVUS 檢查相比，第二代OCT 技術(shù)于2010 年左右應用于臨床，作為一種新的腔內(nèi)影像學檢查工具，OCT 可以提供比血管內(nèi)超聲（IVUS）高10 倍的分辨率，能夠更加清晰的反映支架置入術(shù)后支架與血管壁之間的關(guān)系，有助于優(yōu)化PCI 治療策略[5]。OCT 使用以下公認的定義進行分析：支架邊緣夾層被定義為存在寬度≥200μm 的線性組織邊緣并能與血管壁或鄰近（＜5mm）支架邊緣的斑塊清晰分開；血管管腔狹窄定義為管腔面積＜4.0mm2；支架貼壁不良定義為支架與血管壁的間距大于支架梁厚度加上聚合物厚度（根據(jù)各個支架制造商的產(chǎn)品規(guī)格）再加上一個用來修正支架梁亮斑的補償因子（20μm）所得到的總和，如果支架與血管壁的間距大于200μm，則認為存在支架貼壁不良；支架擴張不全根據(jù)經(jīng)過證實的IVUS 光學支架擴張標準（即：支架內(nèi)最小管腔面積≥血管平均參考管腔面積的90%或≥管腔面積最小的參考節(jié)段管腔面積的100%）進行定義；血栓被定義為管腔內(nèi)塊狀物≥200μm 并伴有血管壁表面中斷或高反向散射光突入連續(xù)血管壁并形成無信號陰影[6]。本組患者在支架釋放后，復查冠脈造影均提示支架完全覆蓋病變，支架貼壁良好，擴張充分，未發(fā)現(xiàn)明顯殘余狹窄及支架邊緣夾層，未見支架內(nèi)血栓形成。6 名患者的病變均被支架完全覆蓋與患者在OCT 指導下進行支架置入有關(guān)，提示在PCI 術(shù)中，在完成球囊預擴張術(shù)后，準備置入支架前進行OCT 檢查有助于正確評估病變的長度，使支架能夠完全覆蓋病變。本組患者中，通過OCT 檢查，有5 名患者的支架置入部位存在支架貼壁不良和（或）擴張不全；6 名患者的支架置入部位均未發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層，均觀察到支架小梁分布不均勻的情況。雖然，在OCT 檢查后，對這5 名患者存在支架貼壁不良和（或）擴張不全的部位均使用非順應性球囊進行后擴張，在后擴張后復查OCT檢查提示支架貼壁不良和（或）擴張不全得到明顯改善；但是，對于在支架釋放之后，冠脈造影檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅僅通過OCT 檢查發(fā)現(xiàn)的一些結(jié)構(gòu)特點和現(xiàn)象的確切意義如何；以及對于通過OCT 檢查所發(fā)現(xiàn)的支架貼壁不良和（或）擴張不全采取后擴張的策略是否能夠減少再狹窄的發(fā)生，仍然有待于進一步的研究。

對于冠狀動脈存在彌漫性長病變的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，在需要置入長支架進行治療時，通過OCT 檢查來制定PCI 處理策略，能夠保證支架從“ 病變” 覆蓋到“ 病變”，能夠及時發(fā)現(xiàn)支架是否存在支架貼壁不良和（或）擴張不全，能夠及時除外支架內(nèi)血栓及支架邊緣夾層形成等異常情況，有助于優(yōu)化罪犯血管存在彌漫性長病變的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的冠脈介入治療策略。但是，對于在OCT 指導下的PCI 治療能否真正減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，仍然需要進一步的觀察和研究。由于OCT 檢查會明顯增加患者造影劑的使用總量，亦限制了OCT 檢查在復雜病例中的應用前景。

［1］葛均波，徐永健，主編．內(nèi)科學[M]．第8 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：236-239.

［2］李為民，霍勇，呂樹錚，主編．冠心病介入治療策略與技巧[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：105.

［3］周玉杰，WILLIAM K HAN，趙迎新，等主編．冠狀動脈血管內(nèi)超聲的臨床應用與實踐[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：78.

［4］顏紅兵，霍勇，主編．冠狀動脈血運重建治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：50-51.

［5］霍勇，葛均波，方唯一，等主編．冠狀動脈疾病影像學[M]．北京：北京大學醫(yī)學出版社，2015：233-238.

［6］FRANCESCO PRATI, LUCA DI VITO, GIUSEPPE BIONDI-ZOCCAI, et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention：the Centro per la Lotta contro l'Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention(CLI-OPCI)study[J]．Euro Intervention,2012,48(8)：575-581.

［7］FRANCESCO PRATI,GIULIO GUAGLIUMI.Expert review document part2：methodology,terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures [J]．European Heart Journal Advance Access,2012,52(6)：976-981.