喬曉艷 綜述 李 華 審校

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 干療科，云南 昆明 650032）

一、全科醫(yī)學的概念

關(guān)于全科/家庭醫(yī)學的定義，不同國家對其定義不同，不同學者對其有著不同的理解和界定。我國在引入GP之后，結(jié)合了美國家庭醫(yī)師學會（American Academy of Family Physician,AAFP）和世界家庭醫(yī)生組織歐洲學會（World Organ-Ization of Family Doctors Europe,WONCA Europe）等 對 全科/家庭醫(yī)學的定義，目前使用最多的定義是：GP是面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性二級專業(yè)學科[1]。其范圍涵蓋了各種年齡、性別，各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體和群體健康融為一體。

二、中國全科醫(yī)學的發(fā)展歷史

20世紀80年代后期，我國正式從國外引進全科醫(yī)學。1989年，北京召開了第一屆國際全科醫(yī)學學術(shù)會議；1993年，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立；2000年，衛(wèi)生部成立了全科醫(yī)學培訓中心。此外，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會與國家醫(yī)學考試中心共同制定了全科醫(yī)生任職資格和晉升條例，這表明我國的全科醫(yī)生逐漸走入正軌。2002年，衛(wèi)生部等11個部委再次下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》：從2000年開始構(gòu)建全科醫(yī)學教育體系基本框架，到2005年，我國已經(jīng)初步建立起全科醫(yī)學教育體系[2]；2011年，衛(wèi)生部頒發(fā)《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，提出到2020年在我國基本實現(xiàn)每萬名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生；2014年，全國人大副委員長陳竺提到醫(yī)學院校都應建立全科醫(yī)學系，醫(yī)學院校附屬醫(yī)院都應建立全科醫(yī)學科，負擔起全科醫(yī)生的培訓，并要求三甲醫(yī)院建立全科醫(yī)學科[3]。

三、中國全科醫(yī)學的現(xiàn)狀及存在的問題

GP誕生于20世紀60年代[2]，1969年全科醫(yī)學被批準為美國第20個醫(yī)學學科，是GP在世界上誕生的重要里程碑[4]。1971年美國家庭醫(yī)師學會成立，標志著GP有了自己的專業(yè)實體[5]。我國現(xiàn)代意義上的GP起步比較晚，20世紀80年代末，我國才開始從國外系統(tǒng)地引進全科醫(yī)學概念和理論，進行全科醫(yī)學教育和培訓嘗試[6]。近幾年GP在我國的發(fā)展取得了較大的進步，但發(fā)展尚處于新生階段，與專科發(fā)展相比遠未達到相互協(xié)調(diào)?；仡櫸鞣絿业娜漆t(yī)學發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)目前影響和制約我國全科醫(yī)學發(fā)展的主要有以下因素:

1、社會各層面對全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的認識不足或仍有偏見

對GP的認識決定了其在醫(yī)學體系中的定位。首先，醫(yī)學專業(yè)人士認為基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務（Primary Health Care,PHC）只是簡單的初級衛(wèi)生保健，這一錯誤的理解和翻譯對我國PHC的發(fā)展造成了一系列重大的負面影響。2014年關(guān)于臨床專業(yè)大學生對GP認知的調(diào)查結(jié)果顯示：僅有5.7%的學生對全科醫(yī)學了解較多[7]。其次，由于歷史的原因，我國民眾對全科醫(yī)生并不十分理解，提到全科醫(yī)生即聯(lián)想到赤腳醫(yī)生或“萬金油”醫(yī)生，認為這些醫(yī)生看不了大病。同時，民眾深受?？苹l(fā)展的影響，普遍認為醫(yī)院越大越好，對社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療水平缺乏信心，對全科醫(yī)生缺乏信任。加之政府部門和媒體的宣傳不夠，未能讓民眾充分認識和理解全科醫(yī)學的概念和含義。

2、全科醫(yī)生水平有待提高

WONCA專家Dicon總結(jié)說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價”[8]。在我國GP發(fā)展過程中，很多全科醫(yī)生都是由原來的?？苹蛘咭恍┏嗄_醫(yī)生轉(zhuǎn)變過來的。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格，不能達到全科醫(yī)生所要求的技術(shù)水平，不能與現(xiàn)代醫(yī)學模式的要求相適應，不能為百姓提供高質(zhì)量的、綜合的、連續(xù)的衛(wèi)生保健[9]。當前，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)生已經(jīng)成為制約我國全科醫(yī)學發(fā)展的瓶頸。

3、全科醫(yī)生數(shù)量不夠

全科醫(yī)學模式要求理想的全科醫(yī)生比例應占醫(yī)生總數(shù)的50%左右[10]。2011年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國目前全科醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的8%（不算預防保健醫(yī)師），而美國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的34%，英國和加拿大的全科醫(yī)生均達醫(yī)生總數(shù)的50%[11]。按照國際標準，每1名全科醫(yī)生應服務2～3千人，按最低標準計算我國5億城市人口至少需要16萬多名全科醫(yī)，而目前全國真正的全科醫(yī)生不到3千人[12]。2011年我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃（2011年-2020年）提出：到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達到387萬人，其中全科醫(yī)師達到18萬人；到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達到462萬人，其中全科醫(yī)師達到30萬人以上，和國外相比仍有差距。

4、高素質(zhì)全科醫(yī)學師資和人才嚴重短缺

中國的全科醫(yī)學師資不足已經(jīng)成為GP和PHC發(fā)展的一個嚴重的瓶頸問題[13]據(jù)衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心2003年對其中心師資培訓班部分學員及全國推薦的全科醫(yī)學教育師資情況的調(diào)查結(jié)果顯示：全科醫(yī)學教育師資中，大學本科學歷者占67.3%，大專及以下學歷者占27.08%，碩士及以上學歷的人數(shù)占9.62%。這與全科醫(yī)學教育培訓中心制定的全科醫(yī)學師資任職標準，即社區(qū)基地帶教師資要求為大專及以上學歷，理論課師資及臨床課師資均要求為碩士及以上學歷相差甚遠[14]。因此，必須建設(shè)一支高水平的師資隊伍，培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)生。

5、政府的投入及宣傳力度不夠

在建設(shè)PHC的過程中，政府資金投入不足，以致我國衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不合的“倒三角”形態(tài)，政府應加大投資力度，推進PHC的硬件及軟件設(shè)施，使衛(wèi)生資源配置與需求相對應，變“倒三角”為“正三角”見附圖。同時社會各界加強對全科醫(yī)學的宣傳力度，讓百姓真正的了解全科醫(yī)學[15]。

附圖

6、全科醫(yī)生待遇問題

目前全科醫(yī)生的待遇我國普遍偏低，與其他國家相比差距較大，與我國專科醫(yī)生相比也有較大差距。在瑞典，全科醫(yī)生收入是社會平均收入的2.2倍，英國全科醫(yī)生的收入是社會平均收入的4.2倍，美國則是3.3～3.7倍[16]。2008年浙江省衛(wèi)生廳調(diào)查結(jié)果顯示全科醫(yī)生稅后年收入2.1～3.5萬的占55.3%，3.5萬以上者占30.2%，2.0萬以下的占14.5%[17]，相對于該省?？漆t(yī)生年收入來說仍較低[18]。此狀況很難吸引優(yōu)秀人才加入，即使大專院校專門培養(yǎng)的全科醫(yī)生，畢業(yè)后的流失率也非常高，而出現(xiàn)“下不去、留不住”，全科隊伍非常不穩(wěn)定[19]。在我國發(fā)展全科醫(yī)學的舉措中，改善全科醫(yī)生待遇，基層醫(yī)療機構(gòu)留不住人才的現(xiàn)狀才會改變。

四、對我國全科醫(yī)學發(fā)展的思考及建議

2011年我國第六次人口普查資料表明，與2000年相比，老年人群數(shù)量明顯增加，已提前進入老齡化社會，導致疾病譜發(fā)生變化。我國民眾目前最需要的是PHC，這對于GP的發(fā)展既是機會又是挑戰(zhàn)。對于如何抓住機會，迎接挑戰(zhàn)，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”以下建議供思考：加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓；采取各種措施提高全科醫(yī)學師資隊伍；加大政府對全科醫(yī)學的支持和宣傳力度；改善全科醫(yī)生的工資和福利待遇；切實推進全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革；完善醫(yī)療保險體系，學習歐美等先進國家的醫(yī)保體系建立全科醫(yī)生首診制度，突出社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)生的地位，形成與醫(yī)保政策相結(jié)合的運行模式[20]。

［1］呂兆豐,郭愛民.全科醫(yī)學概論[M]．北京:高等教育出版社，2010:2.

［2］葛運運,徐靜,周亞夫,等．我國全科醫(yī)學發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析[J]．中國全科醫(yī)學,2013,16(7A):2201-2203.

［3］陳竺．全科醫(yī)學發(fā)展情況應作為評級的重要指標[J]．健康管理，2014(11):114-116.

［4］王嵬．國內(nèi)外全科醫(yī)學專科醫(yī)師制度及相關(guān)問題探討[J]．全科醫(yī)學臨床與教育，2006,4(5):353-355.

［5］陳妍．淺談我國全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J]．海軍醫(yī)學雜志，2011,32(6):428-429.

［6］洪雁．現(xiàn)行畢業(yè)后醫(yī)學教育的問題與對策[J]．繼續(xù)教育，2004,18(10):27-28.

［7］劉軍安，孫婷，劉歡，等．部屬院校臨床專業(yè)大學生對全科醫(yī)學認知及基層就業(yè)意愿調(diào)查[J]．中國初級衛(wèi)生保健，2014,28(10):4-5,8.

［8］周東海．發(fā)展全科醫(yī)學是衛(wèi)生服務與醫(yī)學教育改革的共同目標[J].蘇州大學學報，2000,20(2):4-5.

［9］張艷云，劉啟貴，李月英，等．從國情出發(fā)對我國全科醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的探析和方向的思考[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012,9(23):159-161.

［10］李健.論中國的全科醫(yī)學[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012,9(3):37-38.

［11］徐江榮，郭化山，烏建平．?？茖哟蔚娜漆t(yī)學教育與國情[J]．中國全科醫(yī)學，2011,4(11):3254-3255.

［12］賴小玫，劉朝杰，裘麗昆，等．澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)使用方法對中國人才隊伍建設(shè)的啟示[J]．衛(wèi)生軟科學，2009,23(4):470-473.

［13］楊輝，THOMASS,BROWNINGC,等．全科醫(yī)學教育的師資標準研究——學徒式培訓的啟發(fā)[J]．中國全科醫(yī)學，2007,10(13):1046-1051.

［14］遲宓宓，郭愛民，路孝琴，等．中國全科醫(yī)學師資準入要素研究[J]．中國全科醫(yī)學，2005,8(1):9-11.

［15］楊秉輝．醫(yī)學中心與全科醫(yī)學[J]．中華全科醫(yī)師雜志，2003,12(1):7-8.

［16］侯建林，柯楊，王維民，等．我國全科醫(yī)生制度面臨的困難和發(fā)展建議[J]．醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2011,32(23):8-10,14.

［17］韋思明，戴玉英．論全科醫(yī)生培養(yǎng)[J]．教育教學論壇，2014,(22):123-124.

［18］李振華，溫馨，楊再峰，等．對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的幾點建議[J]．中國高等醫(yī)學教育，2010,(2):139-140.

［19］廖海金．請以體面待遇“款待”全科醫(yī)生[N]．醫(yī)學經(jīng)濟報，2011-9-7(002).

［20］李一明,張志玲,王溯,等.中國和澳大利亞全科醫(yī)學管理的比較與啟示[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(4):382-385.