段紹蘭

（臨滄市鳳慶縣人民醫(yī)院 眼耳鼻喉，云南 鳳慶 675900）

淚道阻塞性疾病是眼科常見病和多發(fā)病，包括淚小點(diǎn)阻塞、淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞及鼻淚管阻塞引起的慢性淚囊炎等，其中鼻淚管阻塞最常見，是導(dǎo)致流淚、慢性淚囊炎的主要原因[1-5]。臨床以淚溢為主要癥狀，部分患者伴眼部膿性分泌物，淚溢對面部的浸漬及不斷揩拭眼淚造成下瞼外翻，有礙儀容。慢性淚囊炎是所有內(nèi)眼手術(shù)的絕對禁忌癥，在進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)前必須首先治療慢性淚囊炎，才能手術(shù)。我院眼耳鼻咽喉為一綜合科室，這對開展經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管術(shù)具備了手術(shù)條件。本人通過回顧分析經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞共340例404眼，其中球頭型硅膠管治療鼻淚管阻塞264例303眼，引線型硅膠管治療淚小管或淚總管阻塞76例101眼。臨床療效好，報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組患者共340例，球頭組硅膠管治療組264例303眼，鼻淚管阻塞患者男85例93眼，女179例210眼；雙側(cè)39例78眼，單側(cè)225例225眼；其中合并慢性淚囊炎251例291眼；病史3個月至24年，年齡18至87歲，平均年齡49歲。引線型硅膠管治療組76例101眼，淚小管或淚總管阻塞患者，男18例22眼，女58例79眼，雙側(cè)25例50眼，單側(cè)51例51眼，病史5個月至19年，年齡23至74歲，平均年齡48歲。

2．方法 ⑴術(shù)前檢查 全身檢查：對于合并高血壓、糖尿病及凝血功能異?；颊撸g(shù)前先到內(nèi)科治療；耳鼻喉科常規(guī)檢查，排除鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲等疾??；眼科常規(guī)檢查，排除淚小點(diǎn)閉塞及淚小點(diǎn)內(nèi)、外翻；通過淚道沖洗方法明確阻塞部位。

⑵器械：鼻內(nèi)鏡、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器、淚道沖洗針、引線（5～0絲線）、淚小管擴(kuò)張繩、耵聹鉤、眼科普通鑷、普通持針器。硅膠淚道引流管：包括球頭型硅膠淚道引流管及引線型硅膠淚道引流管，球頭型硅膠管為空心圓管，總長4cm、外徑2.5mm、內(nèi)徑1.5mm，頭端連接長環(huán)狀牽引線（9cm），尾端有1.5cm長取管環(huán)；引線型硅膠管總長10cm，直徑0.65mm實(shí)心硅膠管，頭端有牽引環(huán)，尾端有打結(jié)尾線。

⑶手術(shù)步驟：①麻醉：鹽酸丙美卡因滴入結(jié)膜囊2滴，丁卡因及麻黃素分別噴入下鼻道，行表面麻醉后，2%利多卡因注入眶下神經(jīng)1.5ml，篩前神經(jīng)1.5ml，行神經(jīng)阻滯麻醉，穿好引線針。

②下鼻道送線：擴(kuò)張淚小點(diǎn)，將8cm長的穿線針自擴(kuò)張后的淚小點(diǎn)進(jìn)針，先垂直再水平，進(jìn)入淚囊達(dá)骨壁后再垂直將針推進(jìn)至鼻腔，鼻內(nèi)窺鏡下耵聹鉤勾出引線，最大限度減少潛在的鼻粘膜醫(yī)源性損傷；引線型硅膠管植入要上、下淚小點(diǎn)分別進(jìn)針完成下鼻道雙引線。

③繩擴(kuò)大鼻淚管或淚小管：將鼻道引線與擴(kuò)張繩相接，涂紅霉素眼膏，鼻淚管阻塞患者采用鼻淚管擴(kuò)張繩上拉至淚囊，淚總管或淚小管阻塞患者采用淚小點(diǎn)擴(kuò)張繩上拉至淚小點(diǎn)外，并反復(fù)提拉，從而擴(kuò)大鼻淚管、淚總管或淚小管阻塞部位以便順利完成植管。

④植入硅膠淚道引流管：將下引線與球頭硅膠管上的引線相接并將之拉入淚囊。剪斷球頭硅膠管上的引線，完成球頭型硅膠管植入；將下牽引線與引線型硅膠管頭端牽引環(huán)相接，向上引自淚小點(diǎn)穿出，然后更換下淚小點(diǎn)牽引線，將硅膠管自下淚小點(diǎn)拉入淚小管至下鼻道，將硅膠管頭部與尾端拉出，用持針器夾住往后打結(jié)，剪除多余尾線，然后送入下鼻道完成引線型硅膠管植入，用妥布霉素40mg+生理鹽水4ml沖洗，并在鼻內(nèi)窺鏡下觀察沖洗情況。

⑷術(shù)后處理：術(shù)后每日滴抗生素眼液4～6次，每周用妥布霉素40mg+生理鹽水4ml沖洗淚道，3個月后停止淚道沖洗，4個月后從鼻腔拔出硅膠管。術(shù)后隨訪6月～7年。

結(jié) 果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：⑴治愈：術(shù)后無淚溢，淚道沖洗通暢；⑵好轉(zhuǎn)：術(shù)后有輕度淚溢，加壓沖洗淚道通暢；⑶無效：淚溢癥狀無改善[6]，淚道沖洗阻塞，手術(shù)療效在4個月以后評定為準(zhǔn)。球頭型硅膠管治療組治愈率93%，引線型硅膠管治愈組治愈率91%，見附表。

討 論 對于鼻淚道阻塞，以往傳統(tǒng)的治療方法為淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，手術(shù)時間較長，且術(shù)后面部易留瘢痕。為了盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，近年來國內(nèi)逐漸開展各種鼻淚道微創(chuàng)治療技術(shù)，且有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)療法的趨勢[1-5]。治療方法大致可分為兩大類：一類是改道重建通道，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，但有些患者因手術(shù)禁忌癥而不能耐受手術(shù)或術(shù)后吻合口阻塞，易致再次治療困難；另一類是在原淚道上進(jìn)行疏通，如淚道激光成型術(shù)，高頻淚道成型術(shù)、氣囊擴(kuò)張淚道成型術(shù)，淚道內(nèi)窺鏡下淚道成型術(shù)及各式各樣的淚道義管植入術(shù)。而淚道激光高頻淚道成型均需特殊醫(yī)療設(shè)備。我院眼耳鼻喉科是一綜合科室，為開展經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，具備了手術(shù)條件，自2007年3月開始開展經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞以來，取得了良好治療效果。

附表

本組研究中球頭型硅膠管治療鼻淚管阻塞治愈率達(dá)93%，引線型硅膠管治療淚小管及淚總管阻塞治愈率達(dá)91%，無效病例中有3例4眼硅膠管植入失敗，可能與此類患者正常組織結(jié)構(gòu)受損、結(jié)痂、骨化、存在假道有關(guān)，另外，患者的病程可能是影響手術(shù)治愈率的主要因素[6]。好轉(zhuǎn)病例為拔管后再阻塞，共有12例15眼再次植入治愈。所有患者選用的淚道引流管均是硅膠制成（廣州博視公司研制），其無毒不易老化及組織相容性好，具有良好的彈性。許多研究表明，用其制成的義管植入淚道后，本身不會引起明顯的炎癥反應(yīng)，也不會加重或延長受損淚道組織的增殖過程。在設(shè)計上，鼻淚管阻塞采用球頭型硅膠管，硅膠管外徑2.5mm，與淚管內(nèi)徑相當(dāng)，植入后不易滑脫，同時頂端采用球頭設(shè)計，植入后球頭位于淚囊內(nèi)，其內(nèi)徑1.5mm，引流足夠通暢，不易阻塞，有支撐、引流、防止淚道粘連、使其滑脫率更低的優(yōu)點(diǎn)。引線型義管直徑0.65mm，避免了傳統(tǒng)1.0mm義管植入后引起的眼部不適等刺激，術(shù)后患者淚溢及眼部分泌物基本消失。本研究表明：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管4～12個月后從鼻腔拔除硅膠引流管，無感染病例出現(xiàn)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，操作簡單、術(shù)程短、手術(shù)基本無創(chuàng)、不破壞正常淚道結(jié)構(gòu)、患者痛苦小、無面部創(chuàng)傷、已被國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[6-8]。

通過我對以上病例臨床觀察，得出結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，基本無創(chuàng)傷無嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期治療效果良好，值得推廣。

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