陳黛琪　張　銘

430030　武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳黛琪)；荊門中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[張　銘(通信作者)]

?

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導致癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析

陳黛琪張銘

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳黛琪)；荊門中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[張銘(通信作者)]

【摘要】目的探討導致動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者癥狀性腦血管痙攣的主要危險因素。方法選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2011～2013年收治的421例經(jīng)頭顱CT檢查和/或腰穿確診的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，觀察并記錄患者每天的病情變化、年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動脈瘤部位、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級和Fisher分級及患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生情況。對所有患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生情況按年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動脈瘤部位、動脈瘤大小，Hunt-Hess分級和Fisher分級等進行Logistic多因素逐步回歸分析。結(jié)果單因素分析表明FisherⅢ級者與Ⅰ～Ⅱ級者相比癥狀性血管痙攣發(fā)生率明顯較高(P<0.05)、入院時臨床狀態(tài)不良組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與良好組相比明顯較高(P<0.05),反復(fù)SAH發(fā)作組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與單次SAH發(fā)作者相比明顯較高(P<0.05); 不同性別、不同年齡組患者、不同動脈瘤治療方式組(手術(shù)夾閉或栓塞)患者癥狀性血管痙攣發(fā)生率的差異均不明顯(P均>0.05)。結(jié)論可根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血量、入院時臨床狀態(tài)和SAH發(fā)生次數(shù)預(yù)測癥狀性血管痙攣的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀性腦血管痙攣危險因素Logistic多因素逐步回歸分析

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.014

癥狀性腦血管痙攣(symptomatic cerebral vasospasm, SCVS)及繼發(fā)的缺血性腦損傷是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)后引起死亡或致殘的主要因素之一，SCVS可以導致波動性的腦缺血或梗死癥狀，因此積極防治SCVS對改善aSAH患者的預(yù)后具有重要意義[1]。由于診斷方法不同以及地區(qū)和人種差異,不同文獻中報道的aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率差異很大,介于20%～80%,其中癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為10%～50%。SCVS往往是在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀后才能確診，往往錯過有效的治療時間窗，給防治帶來很大困難。本研究對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2009～2013年間收治的259例aSAH患者的臨床資料進行分析,本研究以探討導致aSAH患者SCVS的主要危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象

收集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2011～2013年共收治的421例經(jīng)頭顱CT檢查和/或腰穿確診的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，并全部行數(shù)字血管減影(digital sunstraction angiography, DSA)檢查，其中259例患者納入研究對象。259例中男127例(49.0% ),女132例 (51.0%)，入院時年齡<40歲者32例(12.4%), 40～60歲者158例(61.0%), >60歲者69例(26.6%)。

納入標準：(1)自SAH發(fā)病至入院病程不超過3 d; (2)對SAH發(fā)作超過1次的患者,本次SAH發(fā)作距前一次發(fā)作不超過3 d; (3) 經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)明確患者有動脈瘤及動脈瘤的部位及大小;(5)首次血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的SAH患者，SAH發(fā)病后1-4周復(fù)查DSA、CTA或MRA發(fā)現(xiàn)動脈瘤；(5)入院時頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血、急性腦積水或直徑超過2 cm的腦內(nèi)血腫。排除標準： (1)經(jīng)血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤; (2) 合并全身其他系統(tǒng)疾病如心、腎功能不全等因素而未能行血管造影檢查者;(3)患者煩躁不能行血管造影檢查者；(3)因入院時生命體征不平穩(wěn)而迅速死亡者；(4)排除動靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等；(5)診斷為夾層動脈瘤、外傷性動脈瘤或感染性動脈瘤。

1.2臨床特征突發(fā)劇烈頭痛125例,短暫意識障礙64例,動眼神經(jīng)麻痹25例,癲癇發(fā)作15例，偏癱8例,失語9例，視力下降19例。

1.3影像學檢查全部患者發(fā)病后都行頭顱CT 和/或MR檢查,全部患者行CTA/MRA/DSA檢查確認動脈瘤部位;入院后每3 d接受經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查,對血流速度加快、意識水平和神經(jīng)功能障礙惡化的患者每日復(fù)查TCD;動脈瘤類型:海綿竇段動脈瘤2例, 眼動脈段動脈瘤9例,后交通動脈瘤45例,大腦中動脈瘤20例,大腦前動脈瘤19例,前交通動脈瘤35例,椎-基底動脈瘤17例,大腦后動脈瘤18例,多發(fā)動脈瘤21例;動脈瘤大小：直徑<5 mm者34例, 5～15 mm者99例, 15～25 mm者30例, >25 mm者23例;19例存在直徑不超過2 cm的腦葉血腫。161例為單次SAH, 25例為動脈瘤再次破裂出血后3 d內(nèi)入本院就診且本次SAH發(fā)作距前1次不超過3 d。

1.4血管痙攣的診斷標準(1)本次SAH發(fā)作后 2周內(nèi)出現(xiàn)的頭痛加重,新發(fā)或進行性加重的局灶性神經(jīng)功能障礙,意識水平下降; (2) 采用經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler, TCD)判斷腦血管是否痙攣，以雙側(cè)大腦中動脈為評價腦血管痙攣的靶血管，大腦中動脈破裂時以大腦前動脈或大腦后動脈為靶血管。TCD檢測MCA、ACA及ICA，記錄收縮/舒張流速，計算平均血流速度和Lindegard 指數(shù)，TCD檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈的平均血流速度>120 cm/s,大腦前動脈的平均血流速度>90 cm/s, Lindegard 指數(shù)>3(Lindegard指數(shù)=大腦中動脈平均血流速度/同側(cè)頸內(nèi)動脈血流速度); 頻譜形態(tài)改變?yōu)槭湛s峰高尖，頻窗消失，舒張期波峰仍存在，聲頻改變?yōu)槭湛s期可聞粗糙的渦流聲頻和射擊樣雜音；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的責任病灶; (4)CT檢查排除新發(fā)的腦內(nèi)血腫、動脈瘤再出血、腦積水等可能,未發(fā)現(xiàn)明顯癲癇發(fā)作、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。

1.5患者入院時臨床狀態(tài)按照Hunt-Hess分級，分為Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直；Ⅱ級：中-重度頭痛，頸強直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級：倦睡，意識模糊，或輕微的局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。本組中108例狀態(tài)良好, 78例狀態(tài)不良。

1.6根據(jù)動脈瘤破裂后CT所示的蛛網(wǎng)膜下腔積血的量和分布,分為FisherⅠ級：蛛網(wǎng)膜下腔未見積血； Ⅱ級：蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性薄層積血(厚度<1 mm)；Ⅲ級：蛛網(wǎng)膜下腔局限性或彌漫性厚層積血 (厚度>1 mm)；Ⅳ級：伴腦實質(zhì)或腦室內(nèi)積血。本組中FisherⅠ～Ⅱ級59例, FisherⅢ級127例。

1.7觀察指標年齡、性別、出血次數(shù)、血壓、動脈瘤部位、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級和Fisher分級等。

1.8統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，先對aSAH患者的影響因素進行單因素分析，采用卡方檢驗或非參秩和Mann-Whitney U檢驗；再將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型進行分析。

2結(jié)果

2.1一般情況本組共55例患者(29.6%)發(fā)生癥狀性血管痙攣,TCD檢查顯示大腦中動脈的平均血流速度>120 cm/s,其中39例血流速度>200 cm/s; 41例在出現(xiàn)血管痙攣的癥狀48 h后復(fù)查CT/ MRI檢查,發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，表現(xiàn)為頭痛加重36例, 意識水平下降或昏迷程度加重37例,肢體運動障礙加重13例,出現(xiàn)新發(fā)的肢體運動障礙7例。55例患者平均年齡46.3歲;手術(shù)前發(fā)生35例(出現(xiàn)血管痙攣癥狀至最近1次SAH發(fā)作: 0～3 d 5例、4～7 d 19例、8～14 d 10例、超過14 d 1例),術(shù)后發(fā)生14 例;行血管介入治療的23例患者中6例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣。30例預(yù)后良好; 25例預(yù)后差,其中 6例死亡。

2.2SAH后發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險因素

單因素分析顯示FisherⅢ級者與較Ⅰ～Ⅱ級者相比癥狀性血管痙攣發(fā)生率明顯較高(P<0.05)、入院時臨床狀態(tài)不良組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與良好組相比明顯較高(P<0.05),反復(fù)SAH發(fā)作組癥狀性血管痙攣發(fā)生率與單次SAH發(fā)作者相比明顯較高(P<0.05);不同性別、不同年齡組患者、不同動脈瘤治療方式組(手術(shù)夾閉或栓塞)患者癥狀性血管痙攣發(fā)生率的差異不明顯(P均>0.05) (表1)。

3討論

腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的主要癥之一。癥狀性血管痙攣常發(fā)生于動脈瘤破裂出血后3～5 d，病后5-14 d是遲發(fā)性腦血管痙攣的高峰，2～4周逐漸消失。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的責任血管，常表現(xiàn)為波動性的輕偏癱或失語，缺血癥狀可進一步加重發(fā)展為延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙 (DIND) ，是動脈瘤破裂后引起死亡或致殘的主要原因。腦血管痙攣是一個多因素的病理過程,探討動脈瘤性SAH發(fā)生后影響血管痙攣發(fā)生的相關(guān)危險因素,以便有效地早期預(yù)防和控制癥狀性血管痙攣的發(fā)生,對改善患者預(yù)后具有重要意義。

表1　aSAH 患者癥狀性腦血管痙攣影響因素變量及賦值

本研究結(jié)果表明, FisherⅢ級者(蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度超過1 mm)是癥狀性血管痙攣發(fā)生的危險因素。大量研究提示蛛網(wǎng)膜下腔出血時，紅細胞大量破壞，氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基造成血管損傷，各種血管活性物質(zhì),如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的縮血管作用以及血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)。以上各種因素可導致血管壁平滑肌細胞膜通透性改變,鈣離子內(nèi)流增加,同時細胞內(nèi)鈣庫釋放增多,最終導致平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度增加,促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮,導致血管痙攣。同時集聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊對血管壁機械性的壓迫和牽拉，通過神經(jīng)反射機制也可引起血管痙攣。持續(xù)的血管痙攣是內(nèi)皮細胞進一步受損，釋放更多的縮血管物質(zhì)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導致癥狀性血管痙攣[2-4]。而且積血的厚度和分布范圍在一定程度上決定血管痙攣的累及范圍和痙攣嚴重程度。因此，評估蛛網(wǎng)膜下腔積血的量和分布的Fisher分級可以很好地預(yù)警癥狀性血管痙攣的發(fā)生。

動脈瘤再次破裂出血是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥。大量動物實驗和臨床研究已證實第2次動脈瘤破裂出血后發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險性遠遠大于第1次破裂出血,且痙攣程度明顯更為嚴重[5-6]。本研究顯示,與發(fā)生1次 SAH相比較,再次SAH的患者發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險明顯增高且程度嚴重，其原因可能是第1次出血后腦血管對血管收縮物質(zhì)的敏感性明顯升高,在此基礎(chǔ)上再次出血進一步加重血管內(nèi)皮功能障礙和全身應(yīng)激反應(yīng)，并加重了原有的腦損傷。

入院時臨床狀況不良與SAH后急性腦積水、腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高和廣泛的血管痙攣等因素致嚴重腦損傷有關(guān)[7-8]。本組中Hunt-HessⅢ～Ⅴ級患者癥狀性血管痙攣的發(fā)生率明顯高于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級,多因素分析表明入院時臨床狀況不良是癥狀性血管痙攣的危險因素。

本研究提示，性別、年齡、動脈瘤的大小和位置都與是否發(fā)生癥狀性血管痙攣沒有明顯的關(guān)系，而FisherⅢ級、入院時臨床狀態(tài)不良和反復(fù)SAH發(fā)作是發(fā)生癥狀性血管痙攣的獨立危險因素。因此，可根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血量、入院時臨床狀態(tài)和SAH發(fā)生次數(shù)預(yù)測癥狀性血管痙攣的發(fā)生，對可能發(fā)生癥狀性血管痙攣的患者,加強監(jiān)護,及時采用預(yù)防性治療,有助于降低病死率和殘廢率，從而改善預(yù)后。

參考文獻

1Nakagawa I, Hironaka Y, Nishimura F,et al. Early inhibition of natriuresis suppresses symptomatic cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cerebrovasc Dis, 2013;35(2):131-137.

2Kim YW, Zipfel GJ, Ogilvy CS,et al. Preconditioning effect on cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2014,74(4):351-359.

3Carr KR, Zuckerman SL, Mocco J. Inflammation, cerebral vasospasm, and evolving theories of delayed cerebral ischemia. Neurol Res Int, 2013,20(13):506-584.

4Jung SW, Lee CY, Yim MB. The relationship between subarachnoid hemorrhage volume and development of cerebral vasospasm. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2012,14(3):186-191.

5Yu-Tse L, Ho-Fai W, Cheng-Chi L,et al. Rupture of symptomatic blood blister-like aneurysm of the internal carotid artery: clinical experience and management outcome. Br J Neurosurg, 2012,26(3):378-382.

6Liao CC, Huang YH, Fang PH, et al. Surgical and endovascular treatment for ruptured anterior circulation cerebral aneurysms: a comparison of outcomes--a single centre study from Taiwan. Int J Surg, 2013,11(9):998-1001.

7Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM,et al. Clinical response to hypertensive hypervolemic therapy and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2010,66(1):35-418Yin L, Ma CY, Li ZK, et al. Predictors analysis of symptomatic cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir Suppl, 2011,110(Pt 2):175-178.

(2014-09-15收稿)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0243-03