宋 穎，魏 巍

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地特胰島素聯(lián)合個(gè)體化延伸護(hù)理在超重2型糖尿病起始胰島素治療中的療效

宋 穎，魏 巍

目的 探討和分析地特胰島素聯(lián)合個(gè)體化延伸護(hù)理治療超重2型糖尿病患者的療效，觀察其對患者體重的影響。方法選取68例口服藥物治療血糖仍控制不佳的超重2型糖尿病患者，給予地特胰島素治療并配合系統(tǒng)健康教育及個(gè)體化延伸護(hù)理12周，觀察患者治療前后的體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、胰島素使用劑量及有無低血糖等不良事件發(fā)生。結(jié)果治療后，患者FPG、2hPG、HbA1c明顯下降(P<0.01)，BMI水平也有所下降(P<0.05)。結(jié)論地特胰島素聯(lián)合個(gè)體化延伸護(hù)理可以有效控制2型糖尿病患者的血糖，同時(shí)降低患者體重，是超重2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療的理想選擇。

地特胰島素；2型糖尿病；延伸護(hù)理；超重

0 引言

2型糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，伴隨B細(xì)胞功能逐漸減退直至最終衰竭。早期應(yīng)用胰島素進(jìn)行血糖控制，可以減少血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，改善B細(xì)胞功能[1]。近期，美國糖尿病學(xué)會(ADA)和歐洲糖尿病研究會(EASD)的2型糖尿病治療指南上均強(qiáng)調(diào)了胰島素的早期使用，尤其是在生活方式和口服藥物控制不佳的情況下可以啟用基礎(chǔ)胰島素治療[2]。然而，盡管諸多臨床證據(jù)支持啟用基礎(chǔ)胰島素的益處，2型糖尿病患者起始胰島素治療仍遭遇了很多阻力，尤其對于超重或肥胖的2型糖尿病患者，胰島素的選擇除了考慮降糖的有效性、安全性外，是否引起體重的增加或增加的幅度顯得尤為重要。地特胰島素作為一種新型基礎(chǔ)胰島素類似物，具有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)等特點(diǎn)，使其不僅能有效控制血糖，同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低、可減少體重增加[3-4]。但由于人們對胰島素根深蒂固的誤區(qū)與恐懼心理，使得臨床患者在應(yīng)用胰島素時(shí)遇到了很大的困難，臨床實(shí)際應(yīng)用中很難發(fā)揮藥物最大的療效，如何有效安全地解決患者胰島素注射時(shí)遇到的困難，提高患者的遵醫(yī)行為是醫(yī)療界關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本研究對在我院內(nèi)分泌病房治療的68例超重2型糖尿病患者，應(yīng)用地特胰島素聯(lián)合個(gè)體化延伸護(hù)理治療方案，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年5-12月入院治療的2型糖尿病患者68例，男35例，女33例，平均年齡(52.11±6.81)歲，糖尿病病程(7.11±3.81)年，體重指數(shù)(BMI)(27.62±2.31) kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.0%且空腹血糖(FPG)≥8.0 mmol/L；經(jīng)嚴(yán)格控制飲食、運(yùn)動及使用2種或2種以上口服降糖藥物至少3個(gè)月；未使用胰島素治療者；BMI≥25.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：對地特胰島素或其成分過敏者；年齡≥75歲；有急性并發(fā)癥者；有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等疾病的患者；妊娠、哺乳期婦女；合并感染及外傷者。所有患者簽署知情同意書?；颊哂谟盟幥昂筮M(jìn)行體格檢查，測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)。采用中國無錫市衡器廠制RGZ120體重計(jì)(120±0.5)kg，體重指數(shù)=體重/身高2。本調(diào)查由經(jīng)過訓(xùn)練的專人測定?；颊呔杉o脈血檢測FPG、餐后2 h血糖(2hPG)、HbA1c。

1.2 治療方法 所有患者入院進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病健康教育，原有口服藥物治療方案不變，加用地特胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20090100，規(guī)格：300 U(預(yù)填充注射筆)]每天睡前皮下注射1次，起始量為0.2 U/(kg·d)，根據(jù)患者血糖水平變化每3天調(diào)整1次劑量，2～4 U/次，以FPG在5.0～7.0 mmol/L為目標(biāo)值。持續(xù)治療12周，每4周測定FPG、2hPG，在12周的治療療程結(jié)束后，對所有患者再次進(jìn)行各項(xiàng)檢查，主要檢查項(xiàng)目：患者的身高、體重(計(jì)算患者的BMI指數(shù))、FPG、2hPG及HbAlc。記錄地特胰島素的使用劑量，觀察有無低血糖等不良事件發(fā)生。有低血糖癥狀或血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖事件。

1.3 健康教育方式及內(nèi)容 對所有患者進(jìn)行整體評估，根據(jù)評估的情況制定個(gè)體化的教育計(jì)劃。教育形式為個(gè)體教育、小組教育、糖尿病知識大講堂、宣教錄像、宣傳手冊發(fā)放、電話回訪等相結(jié)合[5]。教育內(nèi)容為糖尿病基本知識、飲食治療、運(yùn)動治療、口服藥物及胰島素相關(guān)知識、地特胰島素注射方法、血糖監(jiān)測頻率、血糖儀的操作方法及低血糖預(yù)防及處理等。住院期間每天個(gè)體化教育10～15 min，小組教育30 min；出院后每2周進(jìn)行電話回訪，解決患者注射時(shí)遇到的實(shí)際問題，醫(yī)生根據(jù)回訪結(jié)果指導(dǎo)患者調(diào)整胰島素劑量。每月組織患者進(jìn)行糖尿病知識講座1次，并以同伴支持的形式給予患者之間交流溝通的平臺，時(shí)間為1 h。

2 結(jié)果

68 例患者接受治療并完成隨訪，用藥過程中，無患者退出治療。地特胰島素用量12～ 28 U,平均 (14.21±3.25) U。治療后，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c明顯下降(P<0.01)，BMI水平也有所下降(P<0.05)，見表1。治療期間無夜間低血糖及嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。均未出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。

表1 治療前后FPG、2hPG及HbA1c的比較

3 討論

2 型糖尿病以胰島素抵抗和胰島 B 細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退為主要特征，而在出現(xiàn)糖尿病癥狀的數(shù)年前,B細(xì)胞功能缺陷已經(jīng)存在。早期應(yīng)用胰島素治療能夠恢復(fù) B 細(xì)胞功能，延長內(nèi)源性胰島素分泌功能，有助于血糖的長期控制[6]。盡管臨床證據(jù)支持血糖控制不佳時(shí)口服降糖藥基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素的益處，2型糖尿病患者起始胰島素治療仍遭遇了很多阻力，其中最重要的因素包括對于體重增長、低血糖的擔(dān)憂、需皮下注射、患者對胰島素存在認(rèn)識誤區(qū)等問題。因此，理想的胰島素治療應(yīng)能提供良好的血糖控制，同時(shí)不影響患者的生活質(zhì)量，能模擬生理性胰島素分泌[7]。

地特胰島素是一種中性、可溶性的長效胰島素類似物,與傳統(tǒng)胰島素類似物不同，地特胰島素是把人胰島素 B30 位氨基酸去掉，并且在 29 位賴氨酸上增加一個(gè)脂肪酸鏈，以此延緩其分解和吸收[8]。注射后，地特胰島素分子單體、六聚體、雙六聚體與注射部位白蛋白可逆性結(jié)合，與白蛋白結(jié)合的地特胰島素緩慢地向周圍靶組織釋放，在組織中地特胰島素與胰島素受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于與白蛋白的結(jié)合，從而激活受體發(fā)揮作用[9]。其與白蛋白結(jié)合的特性可顯著減少其藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)模式在個(gè)體內(nèi)的差異，在有效控制血糖的同時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，并具有減少體重增加的作用[10]。地特胰島素雖然療效顯著，但人們固有對胰島素認(rèn)識的誤區(qū)及恐懼心理影響患者的依從性，臨床上很難發(fā)揮藥物的最大療效，所以系統(tǒng)的健康教育及出院后的延伸護(hù)理能夠幫助患者改變對胰島素的誤區(qū)，獲得自我管理應(yīng)有的知識、技能和自信心。

本研究中所有患者用藥前對使用地特胰島素都有不同程度的疑慮，出現(xiàn)不同程度的抵觸心理，經(jīng)過系統(tǒng)的健康教育及心理輔導(dǎo)，向其講解藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除患者緊張情緒。在治療過程中68 例患者全部接受治療并完成隨訪，所有患者均能遵醫(yī)治療，無患者退出治療。經(jīng)過個(gè)體化的延伸護(hù)理回訪，患者出院后均能繼續(xù)進(jìn)行自我管理，護(hù)理人員依據(jù)回訪反饋情況對個(gè)體化的飲食、運(yùn)動、胰島素注射時(shí)遇到的問題等進(jìn)行有效的指導(dǎo)，保證了患者在家中治療的遵醫(yī)行為。本研究表明，系統(tǒng)的健康教育與個(gè)體化延伸護(hù)理配合地特胰島素藥物治療，能夠充分發(fā)揮藥物的最大療效，保證安全用藥，控制血糖療效顯著并能減輕體重，明顯提高了患者依從性及生活質(zhì)量，是超重2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療的理想選擇。

[1] UK.prospective diabetes study 16 years therapy of type II diabetes:a progressive disease.UK Prospective Diabetes Study Group[J].Diabetes,1995,44(11):1249-1258.

[2] Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Management of hyperglycemia in type2 diabetes：a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy：a consensus statement from the American Diabetes Association and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes[J].Diabetes Care，2006，29：1963-1972.

[3] Brod M，Kongs JH，Lessard S，et a1.Psychological insulin resistance：patienl beliefs and implications for diabetes management[J].Qual Life Res，2009，18：23-32.

[4] Papa G，Degano C，Iurato P，et a1.Efficacy and safety of insulin detemir VS glargine as add-on to metformin and repaglinide in patients with type 2 diabetes and inadequate glycaemic control with oral anIihyperglycaemic agents[J].Diabetol Metab，2011，3l：192-198.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會護(hù)理及糖尿病教育學(xué)組.中國糖尿病護(hù)理及教育指南[R].2009:13-17.

[6] 沈潔.地特胰島素減少體重增加的可能機(jī)制與臨床應(yīng)用 [J].中國糖尿病雜志，2010，18(4)：238-240.

[7] 陸菊明.2型糖尿病患者基礎(chǔ)胰島素的起始治療及劑量優(yōu)化：以地特胰島素為例[J].中華糖尿病雜志，2014，6(9)：704-706.

[8] Whittingham JL,Havelund S,Jonassen I.Crystal structure of a prolonged-actinginsulin with albumin-binding properties[J].Biochemistry,1997,36：2826-2831.

[9] Philips-Tsimikas A.An update on the use of insulin detemir,with a focus on type 2 diabetes(drug evaluation update)[J].Expert Opin Pharmacother,2008,9：2181-2195.

[10]石勇銓.地特胰島素在糖尿病治療中的應(yīng)用[J].中華糖尿病雜志，2014,6(8)：624-626.

Effect of insulin detemir combined with individual extended care on overweight type 2 diabetes mellitus patients who need to start the insulin therapy

SONG Ying,WEI Wei

(The Second Department of Endocrinology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004)

Objective To investigate the effect of insulin detemir combined with individual extended care on the overweight patients with type 2 diabetes mellitus,and to observe the effect on the patient′s weight control.MethodsSixty overweight patients with type 2 diabetes whose blood glucose were still under poor control based on the oral medication were selected,they were treated with insulin detemir combined with systematic health education and individual extended care for 12 weeks,the patient's body mass index (BMI),fasting blood glucose (FPG),2 h postprandial blood glucose (2hPG),glycosylated hemoglobin (HbAlc),insulin dose and the adverse events of hypoglycemia were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment,FPG,2hPG,HbA1c of all the patients decreased significantly (P<0.01),BMI levels also decreased (P<0.05).ConclusionDetemir combined with individual extended care can effectively control the blood sugar of patients with type 2 diabetes,reduce the patient′s weight,and it is the ideal choice for the overweight type 2 diabetes mellitus patients.

Insulin detemir;Type 2 diabetes;Extended care;Overweight

2014-10-16

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二內(nèi)分泌內(nèi)科，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201505034