丁世華，郭海建，吳東海，曾 理，劉 俊

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·短篇論著·

不同劑量埃索美拉唑預(yù)防消化性潰瘍并出血內(nèi)鏡止血后再出血的臨床觀察

丁世華，郭海建，吳東海，曾 理，劉 俊*

目的 比較不同劑量埃索美拉唑預(yù)防消化性潰瘍并出血內(nèi)鏡止血后再出血的效果。方法108例消化性潰瘍并出血患者經(jīng)腎上腺素粘膜下注射聯(lián)合電凝或止血夾治療成功止血后，隨機(jī)分成2組。大劑量組給予埃索美拉唑80 mg靜推+8 mg/h輸注，維持72 h；標(biāo)準(zhǔn)劑量組給予埃索美拉唑80 mg靜推+40 mg靜推，q12 h，維持72 h。兩組患者隨后均給予埃索美拉唑20 mg，1次/d，維持治療27 d。結(jié)果大劑量組72 h、7 d、30 d再出血率分別為5.6%、9.3%、9.3%，與標(biāo)準(zhǔn)劑量組(7.4%、9.3%、11.1%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者住院時(shí)間、外科手術(shù)率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論不同劑量埃索美拉唑預(yù)防高危消化性潰瘍并出血內(nèi)鏡止血后再出血的效果相當(dāng)。

消化性潰瘍；出血；埃索美拉唑；預(yù)防

0 引言

內(nèi)鏡下止血是治療消化性潰瘍并出血(Peptic ulcer bleeding，PUB)的首選方法[1]，但是內(nèi)鏡下成功止血后，仍有20%左右的再出血率。既往的研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)可以減少內(nèi)鏡止血治療后的再出血，但是關(guān)于給藥方式及最佳劑量存在爭(zhēng)議[2-5]。因此，筆者觀察了不同劑量埃索美拉唑治療高危消化性潰瘍并出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年5月至2013年5月在我院消化內(nèi)科住院的消化性潰瘍并出血的患者108例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并有完整的臨床資料，其中大劑量組54例，標(biāo)準(zhǔn)劑量組54例，兩組患者基本特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1和表2。

表1 兩組患者基本臨床特征比較

表2 兩組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)嘔血和(或)黑便、便血，經(jīng)胃鏡診斷為胃或十二指腸潰瘍，內(nèi)鏡Forrest分級(jí)為噴血Ⅰa、滲血Ⅰb、裸露血管Ⅱa，凝血塊Ⅱb沖洗后，表現(xiàn)為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa，并經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功者納入。孕婦、兒童、急性心肌梗死、腦血管意外急性期、惡性潰瘍、有出血傾向(血小板<50×109/L、國(guó)際化比值>1.5)者排除。

1.3 治療方法及分組 內(nèi)鏡Forrest分級(jí)為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa給予1∶10 000腎上腺素粘膜下注射聯(lián)合電凝或止血夾治療，內(nèi)鏡下成功止血后隨機(jī)分成2組。大劑量組接受埃索美拉唑 80 mg靜推+8 mg/h輸注，維持72 h；標(biāo)準(zhǔn)劑量組接受埃索美拉唑80 mg靜推+40 mg靜推，q12h，維持72 h。兩組患者隨后均給予埃索美拉唑20 mg，1次/d，維持治療27 d。同時(shí)均給予禁食、補(bǔ)液、輸血等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 72 h、7 d、30 d時(shí)的再出血率，住院時(shí)間，外科手術(shù)率，死亡率。

2 結(jié)果

大劑量組72 h、7 d、30 d再出血率分別為5.6%、9.3%、9.3%，與標(biāo)準(zhǔn)劑量組(7.4%、9.3%、11.1%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kaplan-Meier法分析30 d內(nèi)再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank test，P=0.75)。大劑量組有1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)(1.9%)，標(biāo)準(zhǔn)劑量組2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)(3.7%)，兩組手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)。大劑量組死亡2例(3.7%)，標(biāo)準(zhǔn)劑量組死亡3例(5.6%)，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.65)。大劑量組住院天數(shù)(6.4±2.6)d，標(biāo)準(zhǔn)劑量組住院天數(shù)(7.2±2.7)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.44)。見表3。

表3 兩組患者治療后結(jié)果比較(例，%)

3 討論

PPI能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制H+-K+-ATP酶，有強(qiáng)大的抑制胃酸分泌作用，能夠迅速提高胃內(nèi)pH值；胃內(nèi)pH值>6時(shí)有利于血小板聚集，啟動(dòng)凝血機(jī)制，同時(shí)可減少血凝塊溶解，從而達(dá)到止血的目的。幾項(xiàng)PPI和安慰劑或不治療比較的臨床對(duì)照研究顯示，PUB內(nèi)鏡止血治療后，給予PPI治療能夠迅速提高胃內(nèi)pH值并且維持pH>6的水平，從而減少再出血率、外科手術(shù)率，縮短住院時(shí)間[6-8]。因此，非靜脈曲張性上消化道出血國(guó)際共識(shí)和中國(guó)共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下成功止血后予大劑量PPI治療(80 mg靜推+8 mg/h輸注維持72 h)[9-10]。但對(duì)這兩項(xiàng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)共識(shí)意見推薦的PPI劑量很多地區(qū)和學(xué)者有不同的意見。印度學(xué)者Javid等[11]分別檢測(cè)PUB內(nèi)鏡下止血后予奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑80 mg靜推+8 mg/h輸注維持72 h和口服奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑80 mg+40 mg q12h維持72 h的胃內(nèi)pH值，結(jié)果顯示，不同種PPI和不同劑量的給藥方式72 h胃內(nèi)pH均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。香港Hung等[12]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，PUB內(nèi)鏡止血后分別予泮托拉唑80 mg靜推+8 mg/h輸注維持72 h和泮托拉唑80 mg靜推+40 mg靜推(q12h)，維持72 h；72 h內(nèi)胃內(nèi)pH均值和pH>6的時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的再出血率、外科手術(shù)率和死亡率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臺(tái)灣Chen等[13]報(bào)道，PUB內(nèi)鏡止血后分別予泮托拉唑80 mg靜推+8 mg/h輸注維持72 h和泮托拉唑40 mg靜推(qd)維持72 h；兩組患者72 h、7 d和30 d內(nèi)再出血率分別是4.1%、6.2%、6.2% vs.4.2%、4.2%、5.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者的再出血率、外科手術(shù)率和死亡率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，認(rèn)為兩種劑量臨床效果相當(dāng)。而國(guó)內(nèi)西京醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，強(qiáng)化大劑量PPI治療PUB再出血率為6.4%，明顯低于標(biāo)準(zhǔn)PPI治療組(11.0%，P=0.02)，而兩組患者的手術(shù)率和死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

筆者在臨床實(shí)踐中觀察到，PUB內(nèi)鏡下止血后間斷給予PPI治療也有很好的效果。既往研究表明，低危險(xiǎn)PUB患者(內(nèi)鏡Forrest分級(jí)Ⅱc、Ⅲ)很少再出血，為了減少低危險(xiǎn)患者影響治療效果的觀察，我們選擇了高?；颊?內(nèi)鏡Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa)為研究對(duì)象。同時(shí)，為了減少內(nèi)鏡治療技術(shù)對(duì)再出血的影響，我們采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡止血方法即腎上腺素粘膜下注射聯(lián)合電凝或止血夾治療，而非單一的腎上腺素粘膜下注射止血術(shù)。最后有108例患者納入了研究，每組54例，兩組患者的基本臨床特征和內(nèi)鏡下表現(xiàn)基本相似。經(jīng)過30 d的隨訪，結(jié)果顯示，大劑量組72 h、7 d、30 d再出血率與標(biāo)準(zhǔn)劑量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kaplan-Meier法分析30 d內(nèi)再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75)，兩組患者死亡率、手術(shù)率、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組不同劑量PPI治療臨床效果相當(dāng)。從節(jié)省醫(yī)療成本和減少藥物不良反應(yīng)的角度，PUB內(nèi)鏡成功止血后，予較小劑量的PPI治療可以達(dá)到同樣的臨床效果。本研究的不足之處：沒有采用盲法，沒有檢測(cè)胃內(nèi)pH值。本次研究的結(jié)論還需要更多的多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Observation of different doses of esomeprazole for the prevention of recurrent haemorrhage after endoscopic haemostasis of bleeding peptic ulcers

DING Shi-hua,GUO Hai-jian,WU Dong-hai,ZENG Li,LIU Jun*

(Department of Gastroenterology,The Second People′s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,China)

Objective To compare the preventive effect of different doses of esomeprazole on hemorrhage after endoscopic haemostasis.MethodsA total of 108 patients with bleeding ulcers undergoing endoscopic treatment with epinephrine injection and heater probe thermocoagulation or clip were randomized to receive a high-dose regimen (80 mg bolus,followed by esomeprazole 8 mg/h infusion,n=54) or a standard-dose regimen (esomeprazole 40 mg bolus q12h,n=54).After 72 h,all patients were given 20 mg esomeprazole daily orally for 27 d.ResultsThe rates of recurrent bleeding in 72 h,7 d and 30 d separately were 5.6%,9.3%,9.3% in high dose group,and 7.4%,9.3%,11.1% in standard dose group(P>0.05).There was no significant difference in hospital stay time,the rate of surgical interventions and mortality between the two groups.ConclusionDifferent doses of esomeprazole show similar effect on the prevention of recurrent haemorrhage after endoscopic haemostasis in high-risk bleeding peptic ulcers.

Peptic ulcer;Bleeding;Esomeprazole;Prevention

2014-10-15

深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，深圳 518035

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505030