韓芙蓉，趙環(huán)宇，李 荔，王 昕

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·臨床藥學(xué)·

臨床藥師對注射劑合理用藥的干預(yù)研究

韓芙蓉，趙環(huán)宇*，李 荔，王 昕

目的 探討臨床藥師對注射劑合理用藥的干預(yù)項目和內(nèi)容，促進(jìn)注射劑的合理應(yīng)用。方法收集我院2013年10月至2014年7月臨床藥師對中心ICU的注射劑的用藥干預(yù)記錄，按照干預(yù)項目、涉及的藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計、分析。結(jié)果臨床藥師干預(yù)的主要項目是注射劑的給藥途徑、給藥劑量、藥物的選擇，其所占比例分別為26.2%、21.4%、20.6%，干預(yù)涉及的藥物種類主要為抗感染藥物、維持水電解質(zhì)平衡藥物，其所占比例分別為44.4%、19.8%。結(jié)論臨床藥師對注射劑的干預(yù)項目和內(nèi)容應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，以充分的依?jù)為基礎(chǔ)，提高干預(yù)的成功率，保證注射劑的合理應(yīng)用。

臨床藥師；干預(yù)；注射劑；合理應(yīng)用

0 引言

2013年國家不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告分析指出，2013年藥品不良反應(yīng)/事件報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑居首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于口服和其他制劑，且高于2012年，提示相關(guān)部門應(yīng)建立注射劑風(fēng)險管理的長效機(jī)制。注射劑的風(fēng)險管理涉及注射劑的質(zhì)量、使用等各環(huán)節(jié)的風(fēng)險因素控制，其中使用環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理包括給藥途徑、溶媒選擇、給藥時間、相互作用等[1]。本文結(jié)合筆者參與臨床工作的實際情況，探討臨床藥師如何對注射劑進(jìn)行有效的藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)注射劑的臨床合理應(yīng)用。

1 資料與方法

收集我院2013年10月至2014年7月臨床藥師對中心ICU注射劑的用藥干預(yù)記錄，按照干預(yù)項目、涉及的藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計、分析。干預(yù)項目分為藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次、給藥時間、溶媒選擇、溶媒劑量、相互作用、不良反應(yīng)、療程等。干預(yù)涉及的藥物種類分為調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡藥物、抗感染藥物、激素及其有關(guān)藥物、營養(yǎng)類藥物、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥、抗癲疒間藥等，干預(yù)涉及的藥物分類按照《新編藥物學(xué)》的藥品分類方法進(jìn)行分類統(tǒng)計[2]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013年10月至2014年7月，臨床藥師對我院中心ICU臨床合理用藥干預(yù)記錄共132次，剔除不完整的記錄6次，納入研究的干預(yù)126次。

2.2 干預(yù)項目 臨床藥師干預(yù)的主要項目是注射劑的給藥途徑、給藥劑量、藥物的選擇，分別占26.2%(33例次)、21.4%(27例次)、20.6%(26例次)。其中，臨床藥師對給藥時間、溶媒劑量、相互作用、不良反應(yīng)、用藥療程的干預(yù)接受率最高，均為100%；臨床藥師對給藥劑量的干預(yù)接受率亦較高，為85.2%，接受率較低的干預(yù)項目為給藥頻次和藥品穩(wěn)定性，其干預(yù)接受率均為50%，對溶媒選擇的接受率最低，為8%。臨床干預(yù)項目分類、構(gòu)成比以及不同干預(yù)項目的接受百分率見表1。

表1 臨床干預(yù)項目分類及構(gòu)成比

2.3 干預(yù)涉及藥物種類 干預(yù)涉及的藥物種類主要為抗感染藥物、維持水電解質(zhì)平衡藥物，其所占比例分別為44.4%(56例次)、19.8%(25例次)，激素及其有關(guān)藥物、營養(yǎng)類藥物、鎮(zhèn)靜藥的干預(yù)例數(shù)次之，所占干預(yù)比例分別為5.56%(7例次)、4.76%(6例次)、3.17%(4例次)，鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥、抗癲疒間藥所占干預(yù)比例最低，均為2.38%(3例次)。126例次臨床干預(yù)涉及藥物種類見表2。

表2 臨床干預(yù)涉及藥物分類

3 討論

3.1 臨床藥師參與注射劑應(yīng)用的風(fēng)險管理點

3.1.1 給藥途徑 本研究中，注射劑的給藥途徑占總干預(yù)例數(shù)的26.2%，位居首位，其原因在于，不同的注射劑型，因其制劑工藝、質(zhì)量要求、處方的不同而適用于不同的給藥途徑。注射劑的說明書雖在給藥途徑作了規(guī)定，但未結(jié)合藥品的理化性質(zhì)、人體的生理解剖特點闡明其原因。ICU注射劑品種多，以靜脈給藥為主，結(jié)合多途徑給藥，因而存在著憑經(jīng)驗開處方的風(fēng)險行為，造成給藥途徑不合理[3]。因此，臨床藥師應(yīng)擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)職責(zé)，避免或減少注射劑給藥途徑帶來的隱患。

案例1，患者應(yīng)用胸腺法新增強(qiáng)機(jī)體免疫力，醫(yī)生開具的給藥途徑為靜注，臨床藥師建議其給藥途徑改為皮下注射；案例2，醫(yī)生為患者開具維生素B12注射液靜脈滴注，臨床藥師建議其給藥途徑改為肌注；案例3，患者應(yīng)用甘精胰島素注射液靜脈滴注控制血糖，該注射劑為混懸液，不能用于靜脈滴注，臨床藥師建議醫(yī)生將給藥途徑改為皮下注射。

3.1.2 給藥劑量 注射劑的給藥劑量占總干預(yù)例數(shù)的21.4%，位居第二，給藥方案不合理主要因為ICU收治的患者病情危重，多伴有一個或多個器官臟器功能不全或衰竭，藥物的代謝與健康人以及一般患者明顯不同，因此給藥方案不同于一般常規(guī)[4]。ICU醫(yī)生在選擇藥物治療時，希望能迅速改善患者的危重病情，往往比較注重藥物療效，對患者個體差異的關(guān)注不夠，這就要求臨床藥師根據(jù)重癥患者的藥動學(xué)模型，結(jié)合患者的個體情況如肝腎功能、合并用藥、是否血濾等因素，為患者制訂個體化的用藥方案。

案例1，患者肺部感染，痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌，給予乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液抗感染，臨床藥師計算其肌酐清除率為46.2 mL/min，建議給予劑量200 mg q12h。案例2，患者腎功能不全(肌酐清除率為42 mL/min)，應(yīng)用低分子肝素鈣注射液0.4 mL ih qd抗凝治療，該藥品主要通過腎臟排泄，腎臟損害可增加低分子肝素暴露程度，臨床藥師建議醫(yī)生評估患者，如有發(fā)生出血和血栓栓塞癥的風(fēng)險，應(yīng)減少25%～33%的劑量。

3.1.3 藥物的選擇 注射劑藥品品種的選擇占總干預(yù)例數(shù)的20.6%，位居第三位。由于醫(yī)生對自己ICU的用藥相對熟悉，而對其他?？频乃幤分R相對欠缺，此處是臨床藥師重要的風(fēng)險管理點。臨床藥師應(yīng)熟練掌握各個專業(yè)的藥品知識和特性，為醫(yī)生提供差異性服務(wù)。例如，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的選擇上，醫(yī)生往往應(yīng)用級別較高的抗菌藥物，臨床藥師應(yīng)給予專業(yè)性意見，促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。如胸外科手術(shù)(食管、肺)應(yīng)選用頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛，而不宜選用氟喹諾酮類；使用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松，而不宜選用頭霉素類[5]。此外，臨床藥師在藥物的藥代動力學(xué)知識方面較醫(yī)生更為豐富，可以從藥物的PK/PD理論出發(fā)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇和給藥方案的優(yōu)化。

案例1，患者泌尿系感染，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星敏感，醫(yī)生選用莫西沙星抗感染。臨床藥師考慮莫西沙星僅有22%通過原型從尿液排出，建議選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星抗感染。案例2，醫(yī)生為鼻飼患者開具單硝酸異山梨酯緩釋片降血壓。臨床藥師建議改用單硝酸異山梨酯片，避免了藥物單次用量過大造成的危險。目前臨床有很多緩控釋制劑，而ICU需要進(jìn)行鼻飼的患者較多，一般都由護(hù)士將藥物研成粉末后從鼻腸管灌入，對于緩控釋制劑，壓碎后藥物立即釋放，則會出現(xiàn)在開始階段“過量”而幾小時后失去藥效的現(xiàn)象[6]。因此，目前臨床使用的緩控釋制劑均不適合于研碎后給予鼻飼患者，臨床藥師需要關(guān)注鼻飼患者每日醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)該類情況及時告知醫(yī)生修改。

3.1.4 相互作用 注射劑的相互作用占總例數(shù)的11.9%，位居第四，由于ICU患者用藥品種多，因此藥物相互作用發(fā)生率較高，并且很多情況下是多種藥物同時進(jìn)入一個靜脈通道，容易出現(xiàn)藥物理化性質(zhì)的改變，不同的注射劑同時輸注或序貫輸注時，如果注射劑存在配伍禁忌，應(yīng)分開輸注或者兩組注射劑之間用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖管。對具有重大臨床意義的藥物相互作用，藥師的發(fā)現(xiàn)和處理起著重要作用。

案例1，患者入ICU后癲疒間發(fā)作，醫(yī)生給予丙戊酸鈉抗癲疒間，同時因顱內(nèi)感染給予美羅培南，藥師審核醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)患者用藥中存在相互作用，丙戊酸鈉與美羅培南同時應(yīng)用，可導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度降低，癲疒間發(fā)作的風(fēng)險增加，向醫(yī)生建議調(diào)整抗癲疒間治療方案，停用丙戊酸鈉，換用苯巴比妥。案例2，患者應(yīng)用奧美拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷抗血小板，由于質(zhì)子泵抑劑劑可通過競爭抑制CYP2C19而減少硫酸氫氯吡格雷向活性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化，降低其抗血小板活性，奧美拉唑?qū)α蛩釟渎冗粮窭椎挠绊懽顬轱@著，而泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)α蛩釟渎冗粮窭鬃饔糜绊戄^小[7-8]，因此，臨床藥師建議，在服用硫酸氫氯吡格雷的同時，如需要服用質(zhì)子泵抑制劑，首選泮托拉唑和埃索美拉唑。案例3，患者應(yīng)用葡萄糖酸鈣注射液和鹽酸左氧氟沙星注射液，鹽酸左氧氟沙星注射液不能與多價金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用，建議護(hù)士分開輸注或者兩組注射劑之間沖管。

3.1.5 不良反應(yīng) 本研究中，臨床藥師對注射劑的不良反應(yīng)共干預(yù)11例次，占總干預(yù)例數(shù)的8.73%。ICU患者病情嚴(yán)重，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率高，但由于臨床癥狀、體征或檢驗指標(biāo)的改變可以同時用藥品不良反應(yīng)和疾病進(jìn)展來解釋，并且醫(yī)生對藥物的不良反應(yīng)知識相對欠缺，為醫(yī)生識別不良反應(yīng)帶來一定的困難[9]，因此，不良反應(yīng)監(jiān)測是臨床藥師應(yīng)關(guān)注的重要內(nèi)容。例如，患者應(yīng)用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT 348 IU/L，AST 261 IU/L，臨床藥師建議停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。

研究表明，抗感染藥物致老年人不良反應(yīng)/事件與抗感染藥物的種類、給藥途徑、給藥劑量、給藥時間等多種因素相關(guān)[10]。因此，臨床藥師在監(jiān)護(hù)患者的過程中，應(yīng)從藥品種類的選擇、給藥途徑、給藥劑量、給藥時間等多方面給予評估和及時的藥學(xué)干預(yù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)配合醫(yī)師對該藥品不良反應(yīng)進(jìn)行因果關(guān)系評價并積極上報。

3.1.6 溶媒選擇 臨床藥師對溶媒選擇的干預(yù)共計5例次，占總干預(yù)例數(shù)的3.97%。溶媒的不合理之處主要在于注射劑的溶媒選擇和濃度不適宜，其中，注射劑溶媒的選擇要依據(jù)說明書的規(guī)定選用，如果溶媒選擇不當(dāng)，可能會影響藥物穩(wěn)定性，甚至對患者造成損害；如，多烯磷酯酰膽堿注射液的溶媒應(yīng)選擇不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液，蔗糖鐵注射液的溶媒應(yīng)選擇生理鹽水；而溶媒用量的多少直接影響藥物濃度，藥物濃度與藥效、不良反應(yīng)、刺激性、溶解性等密切相關(guān)，如注射用克林霉素磷酸酯的給藥濃度要求不低于0.6%。

案例1，患者應(yīng)用注射用兩性霉素B抗真菌治療，其溶媒為0.9%氯化鈉注射液，由于鹽類的離子效應(yīng)，中和了兩性霉素B膠粒中的雙電層，使膠體凝聚而析出沉淀[11]，臨床藥師建議其溶媒更換為5%葡萄糖注射液。案例2，患者應(yīng)用萬古霉素抗感染治療，其用法用量為1 g q12h ivgtt，溶媒為100 mL 0.9%氯化鈉注射液，萬古霉素的給藥濃度要求不低于0.5%，臨床藥師建議其溶媒用量調(diào)整為至少200 mL。

3.1.7 給藥時間 本研究中，給藥時間的不合理之處主要在于注射劑的給藥時間過短，這主要與護(hù)士在給藥過程中對注射劑的給藥時間關(guān)注不夠有關(guān)。國外曾有報道，在ICU住院錯誤處方中，錯誤的給藥時間占33.4%[12]，注射劑的給藥時間決定藥物的給藥速度，不同的藥物在輸液時的速度要求不同。當(dāng)輸液速度過快，給藥時間過短，可引起或加重藥物不良反應(yīng)，甚至給患者造成嚴(yán)重?fù)p害。因此，臨床藥師應(yīng)提示護(hù)理人員不同注射劑給藥時間的不同要求，以便控制注射劑的滴速。

案例1，患者應(yīng)用醋酸卡泊芬凈抗真菌治療，臨床藥師提示護(hù)士：卡泊芬凈的輸注液須經(jīng)大約1 h緩慢給藥。案例2，患者應(yīng)用伏立康唑抗真菌治療，第1個24 h用法用量為400 mg q12h靜脈滴注，伏立康唑靜脈滴注速度最快不超過3 mg/(kg·h)，每200 mg滴注時間須1～2 h，提示護(hù)士給藥時間控制在2～4 h。

3.2 抗感染藥物應(yīng)作為監(jiān)護(hù)重點 本研究中，干預(yù)涉及的藥物種類主要為抗感染藥物，其所占比例為44.4%(56例次)，這是ICU患者的用藥特點之一。ICU患者多數(shù)病情危重、多伴有免疫功能低下，營養(yǎng)不良、住院時間長、侵入性檢查較多，入住后極易發(fā)生醫(yī)院感染，且其感染菌株多為多重耐藥株，甚至是泛耐藥菌株，因此，抗感染藥物應(yīng)用較多，常為聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)生在抗感染治療時，往往首先考慮的是抗菌藥物的治療作用，不可能有很多時間和精力去仔細(xì)琢磨每一種抗菌藥物的合理應(yīng)用、不良反應(yīng)和相互作用等問題，而臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)生，重點監(jiān)護(hù)抗感染藥物，保證抗感染藥物的合理應(yīng)用。

3.3 良好的溝通方式有助于提高醫(yī)生的接受率 我院臨床藥師的溝通方式主要包括查房時溝通、電話溝通和講課宣教。本研究中，臨床藥師對給藥時間、溶媒劑量、相互作用、不良反應(yīng)、用藥療程的干預(yù)接受率最高，均為100%，其溝通方式主要是通過查房時溝通和講課方式溝通，對溶媒選擇的接受率最低，為8%，其溝通方式均為電話溝通。有研究表明，臨床藥師通過講課的方式干預(yù)被接受率最高，為100%，查房時干預(yù)接受率為66.7%，電話溝通的接受率最低，只有50%[13]。這與本研究的結(jié)果一致，可能原因是由于電話溝通時信息傳遞不夠全面有關(guān)。通過臨床藥師每季度為中心ICU的護(hù)士講課，切實提高護(hù)士在注射劑用藥過程中的用藥安全意識和知識，從而保證注射劑的安全合理使用。

總之，臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身的知識儲備，及時評估和發(fā)現(xiàn)注射劑用藥過程中的風(fēng)險點，通過恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，以充分的依?jù)為基礎(chǔ)，為臨床提供影響注射劑使用安全的信息和進(jìn)行有效干預(yù)，在注射劑用藥安全中擔(dān)負(fù)起重要的監(jiān)護(hù)責(zé)任，保證注射劑的安全使用。

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Pharmacists′ intervention on rational use of injection

HAN Fu-rong,ZHAO Huan-yu*,LI Li,WANG Xin

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital,Capital Medicine University,Beijing 100730,China)

Objective To explore the project and components of the intervention performed by clinical pharmacists to facilitate rational use of injection.MethodsThe data about clinical pharmacists′ medication intervention on ICU physicians in central ICU from October 2013 to July 2014 were collected for statistical analysis with regard to the components and category of drugs of the intervention.ResultsThe components of clinical pharmacists′ medication intervention included route of administration (26.2%),dosage (21.4%) and medicine selection (20.6%).The main category of drugs included anti-infective agents (44.4%) and water-electrolyte and acid-base regulation drugs (19.8%).ConclusionThe project and components on intervention of injection by clinical pharmacists should base on the situations of the patients,appropriate communication way and sufficient evidence,so as to enhance the accepting rate and ensure the rational use of injection.

Clinical pharmacist; Intervention; Injection; Rational use of drugs

2014-08-25

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科，北京 100730

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505024