李卜武，朱 宏，羅文朝，何國(guó)鑫，趙 展

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替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染臨床效果探討

李卜武，朱 宏，羅文朝，何國(guó)鑫，趙 展

目的 探討替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染的臨床效果及安全性。方法選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6月至2014年6月收治的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組70例；其中對(duì)照組患者采用頭孢哌酮-舒巴坦治療。試驗(yàn)組患者則在此基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素治療。比較兩組患者臨床療效，癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，細(xì)菌清除及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果對(duì)照組和試驗(yàn)組患者治療總有效率分別為61.43%(43/70)、91.43%(64/70)，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者體溫、肺部啰音、胸部X線平片、白細(xì)胞及CRP水平恢復(fù)正常時(shí)間分別為(5.25±1.78)d、(10.60±2.81)d、(16.28±5.52)d、(6.32±2.05)d、(11.32±3.63)d，試驗(yàn)組分別為(3.51±1.04)d、(7.47±2.20)d、(12.64±4.18)d、(3.75±1.14)d、(4.56±1.24)d，試驗(yàn)組均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者細(xì)菌清除率、細(xì)菌替換率及細(xì)菌再感染率分別為41.43%(29/70)、21.43%(15/70)、10.00%(7/70)，試驗(yàn)組分別為64.29%(45/70)、8.57%(6/70)、1.43%(1/70)，試驗(yàn)組患者細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，細(xì)菌替換率和細(xì)菌再感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組和試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為10.00%(7/70)、8.57%(6/70)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染可有效改善癥狀體征，提高細(xì)菌清除效果，加快病情康復(fù)進(jìn)程，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

替加環(huán)素；ICU；多重耐藥；感染；療效；安全性

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院危重患者集中區(qū)域，近年來(lái)有關(guān)ICU患者多重耐藥的報(bào)道逐漸增多，并已成為導(dǎo)致死亡的重要因素之一[1-2]。作為我國(guó)院內(nèi)感染重要致病菌之一，鮑曼不動(dòng)桿菌因獲得速度快及耐藥性傳播能力強(qiáng)的特點(diǎn)已出現(xiàn)多重耐藥甚至全耐藥表現(xiàn)[3-5]，嚴(yán)重威脅住院特別是危重癥患者的生命安全。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗假單胞菌頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物、氟喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物中3種及以上耐藥[6]，而這一耐藥性給臨床治療方案選擇帶來(lái)極大困難。本研究選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6月至2014年6月收治的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者140例，分別采用頭孢哌酮-舒巴坦單用和在此基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素治療，比較兩組患者的臨床療效，癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，細(xì)菌清除及不良反應(yīng)發(fā)生情況等，探討替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6月至2014年6月收治的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組70例。對(duì)照組男42例，女28例，年齡20～75歲，平均年齡(68.24±5.39)歲，鮑曼不動(dòng)桿菌感染次數(shù)20～33次，平均感染次數(shù)(26.34±4.60)次；試驗(yàn)組男40例，女30例，年齡18～76歲，平均年齡(68.51±5.44)歲，鮑曼不動(dòng)桿菌感染次數(shù)21～35次，平均感染次數(shù)(26.70±4.65)次。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①I(mǎi)CU住院時(shí)間72 h以上；②纖維支氣管鏡留取痰液標(biāo)本細(xì)菌檢測(cè)確證發(fā)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者家屬簽署知情同意書(shū)，自愿加入研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①革蘭陽(yáng)性菌感染；②深部真菌感染；③藥物過(guò)敏；④無(wú)法完成隨訪。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用頭孢哌酮-舒巴坦(美國(guó)輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020598)治療，3 g/次，溶于250 mL生理鹽水中靜脈滴注，3次/d；試驗(yàn)組患者則在此基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素(美國(guó)輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123339)治療，首劑量100 mg/d，維持劑量50 mg/d，溶于250 mL生理鹽水中靜脈滴注。兩組患者治療時(shí)間均為7～14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，包括體溫、肺部啰音、胸部X線平片、白細(xì)胞及CRP水平；②細(xì)菌清除情況：記錄患者細(xì)菌清除、替換及再感染例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率；③記錄不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，包括惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏及血小板減少，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]依據(jù)原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》(2004年)[5]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見(jiàn)異常；②顯效：患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著改善；③有效：患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善；④無(wú)效：患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組患者治療的總有效率分別為61.43%(43/70)、91.43%(64/70)，試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 對(duì)照組患者體溫、肺部啰音、胸部X線平片、白細(xì)胞及CRP水平恢復(fù)正常時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較(d)

2.3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較 試驗(yàn)組患者細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者細(xì)菌替換率和細(xì)菌再感染率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者細(xì)菌清除情況比較(例,%)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于一種廣泛分布于醫(yī)院的條件致病菌，多于患者皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿道等定植[8-11]，已有研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌誘發(fā)院內(nèi)感染以獲得性肺炎最為常見(jiàn)，而其對(duì)多種一線抗菌藥物的耐藥性可達(dá)33%～60%[12-13]。近年來(lái)研究顯示，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中超過(guò)90%可產(chǎn)生碳青霉烯酶[14]。

頭孢哌酮-舒巴坦中舒巴坦一方面可與細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白-1相結(jié)合發(fā)揮不動(dòng)桿菌特異性抑殺作用，另一方面其作為不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，還有助于穩(wěn)定頭孢哌酮的殺菌作用[15-16]。替加環(huán)素是由米諾環(huán)素衍生得到的第一種甘氨酰環(huán)素類廣譜抗菌藥物，對(duì)于常見(jiàn)致病菌具有高效抑殺作用，抗菌譜包括大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌，革蘭陰性菌中僅銅綠假單胞菌除外[17]。替加環(huán)素是首個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療cSSTI、cIAl和社區(qū)獲得性肺炎的甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物；其對(duì)絕大多數(shù)需氧和兼性厭氧革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用。替加環(huán)素抑殺細(xì)菌的機(jī)制主要為形成陽(yáng)離子-四環(huán)素復(fù)合物，以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式經(jīng)病原菌外膜、包膜間質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，進(jìn)而與核糖體亞基結(jié)合，破壞肽鏈正常延長(zhǎng)過(guò)程，從而發(fā)揮病原菌蛋白質(zhì)合成抑制作用[18-19]。已有研究顯示，替加環(huán)素可與病原菌多個(gè)部位結(jié)合，故因核糖體保護(hù)作用增強(qiáng)所形成的耐藥病原菌仍可被其殺滅[20]。替加環(huán)素目前已被廣泛用于腹腔內(nèi)感染或膿腫、軟組織感染及燒傷后感染；其作為廣譜高效抗菌藥物對(duì)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌及肺炎克雷伯菌等臨床難治性細(xì)菌具有較高的敏感性已被證實(shí)[21]。

本次研究中，試驗(yàn)組患者的臨床療效，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染在緩解感染癥狀體征、穩(wěn)定機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平方面優(yōu)勢(shì)明顯。試驗(yàn)組患者細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組，細(xì)菌替換率和細(xì)菌再感染率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦治療ICU患者多重耐藥菌感染有助于提高細(xì)菌感染清除率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明加用替加環(huán)素用于ICU患者多重耐藥菌感染未誘發(fā)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，安全性符合臨床治療需要。

綜上所述，替加環(huán)素輔助治療ICU患者多重耐藥菌感染可有效改善癥狀體征，提高細(xì)菌清除效果，加快病情康復(fù)進(jìn)程，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但因入選樣本量不足、隨訪時(shí)間短等因素限制，所得療效及安全性結(jié)論還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)確證；同時(shí)，替加環(huán)素單用易產(chǎn)生耐藥性，在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)管理以延緩耐藥菌株出現(xiàn)。

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Clinical effect of tigecycline adjuvant treatment for patients with multi drug resistant bacteria infection in ICU

LI Bu-wu,ZHU Hong,LUO Wen-zhao,HE Guo-xin,ZHAO Zhan

(Critical Care Medicine,The People′s Hospital of Rui′an City,Rui′an 325200,China)

Objective To investigate the clinical effect and safety of tigecycline adjuvant treatment for patients with multi-drug resistant bacteria infection in ICU.Methods140 patients with multi-drug resistant bacteria infection in ICU were chose from June 2012 to June 2014 in our hospital and randomly divided into control group (n=70) with cefoperazone-sulbactam treatment and experiment group (n=70) with tigecycline on the basis of control group.The clinical efficacy,recovery time of symptoms,signs and level of laboratory indicators,the occurrence of bacterial clearance and adverse reactions of both groups were compared.ResultsThe total effective rate of control group and experiment group were 61.43%(43/70)and 91.43%(64/70),there was significant difference between the two groups(P<0.05).The recovery time of body temperature,pulmonary rales,chest X-ray image,levels of white blood cells and CRP of control group were (5.25±1.78)d,(10.60±2.81)d,(16.28±5.52)d,(6.32±2.05)d,(11.32±3.63)d,those of experimental group were (3.51±1.04)d,(7.47±2.20)d,(12.64±4.18)d,(3.75±1.14)d,(4.56±1.24)d,experiment group were significantly shorter than those of control group(P<0.05).The bacterial clearance rate,bacteria substitution rate and bacterial reinfection rate were 41.43%(29/70),21.43%(15/70),10.00%(7/70)in control group and 64.29%(45/70),8.57%(6/70),1.43%(1/70)in experiment group,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The total incidence of adverse reactions of control group and experiment group were 10.00%(7/70) and 8.57%(6/70),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionTigecycline adjuvant treatment for patients with multi drug resistant bacteria infection in ICU can efficiently relieve clinical symptoms and signs,enhance bacterial clearance effect,speed up recovery process with lower adverse reactions risk.

Tigecycline; ICU; Multi-drug resistant; Infection; Efficacy; Safety

2014-10-14

瑞安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 瑞安325200

10.14053/j.cnki.ppcr.201505017