張 擎，李 翔，陳惠裕，王 愛(ài)

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利多卡因聯(lián)合依托咪酯在老年人無(wú)痛腸鏡中的應(yīng)用

張 擎，李 翔，陳惠裕，王 愛(ài)*

目的 評(píng)價(jià)利多卡因聯(lián)合依托咪酯在老年人無(wú)痛腸鏡檢查中的應(yīng)用效果及安全性。方法選擇150例行無(wú)痛腸鏡檢查的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組50例：利多卡因聯(lián)合依托咪酯組(LE組)、芬太尼聯(lián)合依托咪酯組(FE組)和芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(FP組)。采用雙盲法分別給予相應(yīng)麻醉藥物，待患者睫毛反射消失后停止注射，行腸鏡檢查術(shù)。持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者給藥前(T0)、檢查開(kāi)始時(shí)(T1)、腸鏡至回盲瓣時(shí)(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)等生命體征的變化。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、阿托品和麻黃堿使用情況；記錄術(shù)中呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、肌陣攣、注射痛、低血壓及術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果與LE組比較，F(xiàn)P組T1時(shí)MAP、HR及T1～T2時(shí)RR明顯降低[(69.7±11.1)mmHg vs.(88.6±11.2)mmHg；(61.3±10.3)次/min vs.(73.4±7.7)次/min；(8.4±2.6)次/min vs.(17.5±4.1)次/min；(10.1±3.2)次/min vs.(18.0±2.5)次/min，P均<0.05]；與FE組相比，F(xiàn)P組T1時(shí)HR、RR及T2時(shí)RR均明顯降低[(61.3±10.3)次/min vs.(70.2±9.8)次/min；(8.4±2.6)次/min vs.(16.1±2.4)次/min；(10.1±3.2)次/min vs.(16.6±3.1)次/min，P均<0.05]。結(jié)論利多卡因聯(lián)合依托咪酯用于老年人無(wú)痛腸鏡檢查麻醉效果滿(mǎn)意，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

依托咪酯；利多卡因；老年患者；無(wú)痛腸鏡

0 引言

丙泊酚、依托咪酯因其起效快、無(wú)蓄積、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為目前無(wú)痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物，但丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)存在明顯的抑制作用，臨床上常將其與芬太尼、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用以減少其用量，從而減輕其不良反應(yīng)，但效果并不明顯[1-3]。老年人各臟器儲(chǔ)備功能低下，對(duì)于呼吸、循環(huán)的變化代償功能差，從而大大增加了丙泊酚麻醉下行無(wú)痛腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。依托咪酯對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)明顯抑制作用，但鎮(zhèn)痛作用較弱，一般不單獨(dú)應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡的麻醉。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈輸注利多卡因可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本院2010年6月至2012年6月采用利多卡因聯(lián)合依托咪酯進(jìn)行無(wú)痛腸鏡的麻醉誘導(dǎo)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月至2012年6月150例在我院行無(wú)痛腸鏡檢查的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，其中男96例，女54例，年齡65～80歲，體重45～85 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：利多卡因聯(lián)合依托咪酯組(LE組)、芬太尼聯(lián)合依托咪酯組(FE組)和芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(FP組)，每組50例。150例患者中，高血壓69例，糖尿病41例，冠心病11例，慢性支氣管炎9例，腔隙性腦梗死和腦梗死后遺癥14例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行心電圖及肺功能檢查。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，且患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均禁食、禁飲8 h以上并進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，高血壓患者口服降壓藥至檢查當(dāng)天，其他藥物均于檢查當(dāng)天停藥。血壓控制在180/100 mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖不高于8.3 mmol/mL。入室后開(kāi)放靜脈通道，連接PHILIPS-M8001A監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP、HR、RR及SpO2，連接Aespire7100麻醉機(jī)調(diào)節(jié)氧流量2～4 L/min，行簡(jiǎn)易面罩吸氧1～2 min，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。LE組：靜脈緩慢注射利多卡因1 mg/kg后注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；FE組：靜脈注射芬太尼1 μg/kg+依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；FP組：靜脈注射芬太尼1 μg/kg+丙泊酚1～1.5 mg/kg。待患者睫毛反射消失后行腸鏡檢查。術(shù)中根據(jù)情況追加少量依托咪酯和丙泊酚。手術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)值30%給予麻黃堿0.1 mg/kg，心率<60次/min給予阿托品0.05 mg/kg，SpO2<90%給予面罩加壓輔助通氣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、檢查開(kāi)始時(shí)(T1)、腸鏡至回盲瓣時(shí)(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)的MAP、RR、HR和SpO2等生命體征的變化。②記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間、阿托品和麻黃堿使用情況。③記錄術(shù)中呼吸暫停(呼吸間隔>20 s)、低氧血癥(SpO2<90%)、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)、注射痛、肌陣攣及術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈和嗜睡等?；颊呒￡嚁伔譃?級(jí)：0級(jí)，無(wú)肌陣攣發(fā)生；1級(jí)，輕度肌陣攣(肌陣攣為肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如一個(gè)手指或肩膀的運(yùn)動(dòng))；2級(jí)，中度肌陣攣(肌陣攣為2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)，如眼瞼或腿)；3級(jí)，重度(肌陣攣為2塊或者更多的肌肉的強(qiáng)烈的攣縮，如肢體的快速外展)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用表示，組間比較比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均能滿(mǎn)足檢查需要，三組患者年齡、體重、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉誘導(dǎo)前和蘇醒時(shí)的MAP、RR、HR和SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中體動(dòng)、面罩輔助呼吸、阿托品使用率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～表3。

2.2 與LE組比較，F(xiàn)P組低血壓、呼吸暫停、注射痛發(fā)生率及麻黃堿使用率明顯增高(P<0.05)，且術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短(P<0.05)；與FE組比較，F(xiàn)P組、LE組肌陣攣及惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 三組患者一般情況(例)

3 討論

隨著社會(huì)人口逐漸老齡化，無(wú)痛腸鏡作為臨床上常用的腸道檢查及診斷方法，在老年群體中的應(yīng)用越來(lái)越多。腸鏡檢查會(huì)導(dǎo)致腹痛、腹脹，其刺激肛門(mén)、腸道迷走神經(jīng)可引起患者反射性的心率減慢等不良反應(yīng)[5-6]。除此之外，老年人是一個(gè)特殊的群體，全身性生理功能降低，并存其他疾病的發(fā)生率高，約50%～65%的老年人有心血管系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致其對(duì)生理變化的耐受能力下降。因此，為老年患者的腸鏡檢查提供完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。目前，無(wú)痛腸鏡的麻醉中最常用的方法為丙泊酚或依托咪酯聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、氯胺酮等[7]。丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，抑制嘔吐等[8]，特別適合門(mén)診短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜與麻醉。但其具有對(duì)呼吸、循環(huán)抑制的不良反應(yīng)，且在老年人表現(xiàn)的更加明顯[9]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合芬太尼組麻醉中患者呼吸抑制、低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用率明顯增高，而低氧血癥與其他兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與麻醉前吸純氧有關(guān)。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR及SpO2比較

表3 三組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及阿托品、麻黃堿的使用情況(例，%)

表4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(例，%)

注射痛是丙泊酚最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致刺激性靜脈炎[10-13]。其機(jī)制不明，主要認(rèn)為是刺激細(xì)胞壁致使局部激肽級(jí)聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)激肽原釋放的緣故[14]。為緩解丙泊酚的注射痛，近年來(lái)臨床上有較多研究，主要是聯(lián)合使用瑞芬太尼、芬太尼等阿片類(lèi)全身或局部鎮(zhèn)痛藥物[10,15]。聯(lián)合應(yīng)用更加重丙泊酚對(duì)患者呼吸循環(huán)的影響，不利于麻醉及檢查的安全。本研究中，丙泊酚聯(lián)合芬太尼組注射痛發(fā)生率明顯高于利多卡因聯(lián)合依托咪酯組及芬太尼聯(lián)合依托咪酯組，表明聯(lián)合芬太尼應(yīng)用并不能完全抑制丙泊酚的注射痛的發(fā)生。而依托咪酯注射不發(fā)生注射痛，從而不需伍用其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，提高了患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度及用藥的安全性。

依托咪酯是一種非巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速完全、呼吸抑制及心血管抑制作用輕微等特點(diǎn)。但麻醉誘導(dǎo)時(shí)，肌陣攣發(fā)生率較高，嚴(yán)重者類(lèi)似抽搐，其機(jī)理與中樞性誘發(fā)有關(guān)，同時(shí)麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率有時(shí)高達(dá)30%～40%[16]。本研究結(jié)果表明，依托咪酯聯(lián)合芬太尼組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于利多卡因聯(lián)合依托咪酯組，可能由于芬太尼具有的惡心、嘔吐不良反應(yīng)與依托咪酯疊加導(dǎo)致，也可能是利多卡因的使用減少了依托咪酯的用量所致，具體原因不詳，有待進(jìn)一步研究。 利多卡因是一種酰胺類(lèi)的局部麻醉藥，其不僅可產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，靜脈注射還可使靜脈壁的張力下降、容量血管擴(kuò)張，適當(dāng)濃度下還具有抗心律失常、抗驚厥等作用。周延梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射1.5 mg/kg的利多卡因可有效抑制膽囊切除術(shù)后的疼痛。有研究表明，靜脈注射20 mg的利多卡因就可有效降低依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣的發(fā)生率[17]。本研究利多卡因聯(lián)合依托咪酯組肌陣攣發(fā)生率明顯低于依托咪酯聯(lián)合芬太尼組，和芬太尼聯(lián)合丙泊酚組無(wú)明顯差異，文獻(xiàn)[18-19]也證明了此觀(guān)點(diǎn)。 綜上所述，利多卡因聯(lián)合依托咪酯用于老年人無(wú)痛腸鏡的麻醉，術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，在臨床中值得推廣。

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Application of lidocaine combined with etomidate for elderly patients painless colonoscopy

ZHANG Qing,LI Xiang,CHEN Hui-yu,WANG Ai*

(Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China)

Objective To assess the efficacy and safety of lidocaine combined with etomidate for the elderly patients undergoing painless colonoscopy.Methods150 patients undergoing painless colonoscopy were randomly and equally allocated into 3 groups: lidocaine combined with etomidate(group LE,n=50),fentanyl combined with etomidate(group FE,n=50) and fentanyl combined with propofol(group FP,n=50).The patients received one of the three anesthetic combinations in a double-blind fashion.Colonoscopy was performed after the eyelash reflex disappeared.MAP,RR,HR and SpO2were monitored and recorded before the medication(T0)，at the time point of examination start(T1),colonoscopy getting to ileocecal valve(T2),end of operation (T3) and recovery(T4).Recovery time,the anesthesia induction time,colonoscopy time,the number of cases in which atropine and/or ephedrine were used,the anesthetic efficacy were recorded.In addition，apnea,bradycardia,hypoxemia,myoclonus,injection pain,hypotension and postoperative complications were also recorded.ResultsCompared with group LE,MAP,HR at T1and RR at T1～T2of group FP decreased significantly [(69.7±11.1)mmHg vs.(88.6±11.2)mmHg；(61.3±10.3) /min vs.(73.4±7.7)/min；(8.4±2.6) /min vs.(17.5±4.1) /min；(10.1±3.2)/min vs.(18.0±2.5)/min，P<0.05].However,compared with group FE,HR at T1and RR in group FP significantly decreased[(61.3±10.3)/min vs.(70.2±9.8)/min；(8.4±2.6)/min vs.(16.1±2.4)/min；(10.1±3.2)/min vs.(16.6±3.1)/min,P<0.05].ConclusionLidocaine combined with etomidate for the elderly painless colonoscopy can be considered more effective with less adverse reactions.

Etomidate;Lidocaine;Elderly patient;Painless colonoscopy

2014-07-01

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210011

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505012