高春麗，張 錦

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持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期血流動力學(xué)的影響

高春麗，張 錦*

目的 探討持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼對老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期的影響。方法選擇擇期行開腹直腸癌根治術(shù)合并高血壓的老年患者40例，隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和非舒芬太尼組(NS組)，每組20例。兩組誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持時S組給予持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼，起始劑量為0.25 mg/(kg·min)復(fù)合吸入七氟烷1%～2%；NS組持續(xù)輸注瑞芬太尼，起始劑量為0.25 mg/(kg·min)復(fù)合吸入七氟烷1%～2%。分析兩組患者麻醉恢復(fù)期的平均動脈壓、心率、拔管時間、拔管后呼吸抑制情況及拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果麻醉恢復(fù)期舒芬太尼組患者的平均動脈壓、心率明顯低于非舒芬太尼組(P<0.05)。兩組患者的拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舒芬太尼組拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分平均為1.95±0.22，非舒芬太尼組為1.7±0.47，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生。結(jié)論術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]能夠有效抑制老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，并且不增加拔管時間及呼吸抑制的發(fā)生。

舒芬太尼；老年人；血流動力學(xué)；高血壓

0 引言

高血壓是中老年患者麻醉中的常見并發(fā)癥，中老年患者麻醉恢復(fù)期極易出現(xiàn)血流動力學(xué)的劇烈波動，可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常、腦出血等心腦血管意外。目前臨床上常用持續(xù)輸注瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉。瑞芬太尼作用時間短，無蓄積作用，代謝不依賴于肝、腎功能[1]，適合術(shù)中持續(xù)輸注，但停止輸注后鎮(zhèn)痛作用消失快。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代衍生物，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的7～10倍，且起效快，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無組胺釋放等[2-3]。本研究旨在觀察持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼對高血壓患者麻醉恢復(fù)期的影響。

1 對象和方法

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率、心電圖、SpO2等基礎(chǔ)生命體征。入室后局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測直接動脈壓。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持時舒芬太尼組給予恒速持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼[起始劑量為0.25 μg /(kg·min)]復(fù)合吸入七氟烷1%～2%。非舒芬太尼組持續(xù)輸注瑞芬太尼[起始劑量為0.25 μg/(kg·min)]復(fù)合吸入七氟烷1%～2%。兩組患者術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼用量及七氟烷的吸入濃度，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌松藥。開始關(guān)腹時兩組均給予氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。術(shù)畢兩組患者均停止輸注瑞芬太尼，停止吸入七氟烷，給予阿托品15 μg/kg及新斯的明 40 μg/kg拮抗肌松作用。舒芬太尼組于手術(shù)結(jié)束時停止輸注。所有患者術(shù)后拔管送入麻醉恢復(fù)室觀察至少30 min。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者麻醉停止后至拔除氣管導(dǎo)管的時間，拔管指征：患者呼之睜眼，自主呼吸、吞咽反射恢復(fù)，潮氣量>8 mL/kg，吸空氣5 min后SpO2>95%。監(jiān)測患者的拔管期間血流動力學(xué)指標(biāo)即拔管即刻(T1)、拔管后15 min(T2)的MAP和HR的變化。記錄患者拔管后的呼吸抑制情況。記錄患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分,評分標(biāo)準(zhǔn)：1分: 焦慮,躁動不安; 2分: 配合,有定向力,安靜; 3分: 對指令有反應(yīng);4分: 嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷; 5分: 嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍; 6分: 嗜睡,無任何反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、體重、入手術(shù)室時MAP及HR方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的心率、MAP在拔管即刻及拔管后15 min比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 平均拔管時間的比較 兩組患者麻醉停止至拔除氣管導(dǎo)管時間方面，舒芬太尼組平均拔管時間為(11.5±1.9)min，非舒芬太尼組平均拔管時間為(12.4±2.2)min，兩組拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分 舒芬太尼組有1例出現(xiàn)躁動，不配合，評分1分，平均分?jǐn)?shù)為1.95±0.22；非舒芬太尼組有6例評分1分，平均分?jǐn)?shù)為1.7±0.47，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 拔管后呼吸抑制情況 兩組患者拔管后均無呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，全麻比例不斷增加，接受全麻的老年患者也逐漸增多。老年人合并癥較多，各器官功能減退，給麻醉帶來較大挑戰(zhàn)。

高血壓是中老年麻醉中的常見并發(fā)癥，也是心、腦、腎和血管疾病的一個主要因素。圍術(shù)期可能出現(xiàn)血流動力學(xué)的劇烈波動，加劇機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。高血壓患者圍術(shù)期血流動力學(xué)是否平穩(wěn)，直接影響到患者的生命安全及預(yù)后。手術(shù)后麻醉恢復(fù)期由于麻醉變淺，疼痛、拔管等刺激可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓劇烈升高、心率上升、躁動等反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血、心肌缺血、心肌梗死等，對患者危害較大，因此，維持麻醉恢復(fù)期患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)尤為重要。目前臨床上常用麻醉維持為瑞芬太尼持續(xù)輸注復(fù)合吸入七氟烷。

瑞芬太尼是超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，終末半衰期僅為9.5 min，體內(nèi)無蓄積，適合持續(xù)輸注，臨床上常用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，藥物代謝快，麻醉蘇醒迅速，無蓄積，易于掌控麻醉深度，從藥代動力學(xué)方面適用于老年患者的麻醉維持。但是瑞芬太尼在停止輸注后鎮(zhèn)痛作用迅速消失，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，大劑量瑞芬太尼麻醉后疼痛視覺模擬評分升高[4]。已有研究表明，持續(xù)輸注瑞芬太尼會誘發(fā)痛覺敏化[5]，可能與藥物的藥代動力學(xué)有關(guān)，阿片類藥物作用時間越短，痛覺過敏現(xiàn)象就越明顯[6]。瑞芬太尼是超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，更容易引起痛覺敏化。迅速消失的鎮(zhèn)痛作用及痛覺敏化導(dǎo)致患者蘇醒期躁動、血流動力學(xué)波動，嚴(yán)重者會出現(xiàn)血壓劇烈升高、心率增快，心肌耗氧量增加，對于已合并高血壓的老年患者血流動力學(xué)波動更加明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)腦出血、心肌缺血、心肌梗死等不良心血管事件，危及生命，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時延長住院時間。因此，對于單純輸注瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷麻醉所導(dǎo)致的蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的劇烈變化，應(yīng)積極采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防和治療。目前常用降壓方法為間斷靜脈注射短效的降壓藥物(如鹽酸烏拉地爾、鹽酸尼卡地平、艾司洛爾等藥物)來控制血壓、心率，但是藥物作用持續(xù)時間較短，需要間斷注射，無法持續(xù)有效地抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的血壓上升、心率增快。麻醉恢復(fù)期的血壓上升主要是由于疼痛刺激、拔管刺激所致，因此靜脈注射降壓藥物不能解決根本問題。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一種高脂溶性阿片類藥物，血漿蛋白結(jié)合率高，鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的 5～10倍，鎮(zhèn)痛作用時間長，而且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)影響小，能夠較好地抑制有害刺激引起的反射性交感神經(jīng)興奮，使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)較芬太尼輕。另有研究表明，舒芬太尼能夠防治持續(xù)輸注瑞芬太尼導(dǎo)致的麻醉蘇醒期痛覺過敏[7-8]。目前舒芬太尼預(yù)防麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的給藥方式有單次靜脈注射、靶控輸注、靜脈持續(xù)泵注[9-10]。有研究證實(shí)，手術(shù)結(jié)束前單次靜脈給予舒芬太尼(0.5 μg/kg)能夠防治停止麻醉后因超短效阿片類藥物瑞芬太尼的快速代謝而引起的術(shù)后急性疼痛，并且促進(jìn)患者自主呼吸和意識的恢復(fù)[11]。袁紅梅等[12]采用恒速持續(xù)輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)于乳腺手術(shù)麻醉維持，結(jié)果顯示，0.3 μg/(kg·h)復(fù)合吸入七氟醚應(yīng)用于擇期乳腺腫塊切除術(shù)，麻醉效果好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒迅速徹底，但是該研究沒有給出停用舒芬太尼的具體時間。欒秀姝等[13]將恒速持續(xù)輸注舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)復(fù)合吸入七氟醚應(yīng)用于擇期甲狀腺手術(shù)，麻醉效果良好，簡便易行，深度易控，血流動力學(xué)穩(wěn)定,蘇醒迅速徹底,不良反應(yīng)少，該研究停止輸注舒芬太尼的時間為甲狀腺切除、等待冰凍病檢結(jié)果期間，如為惡性，則繼續(xù)輸注至淋巴結(jié)清掃完畢。以上研究舒芬太尼用量較本研究使用劑量大，停止輸注時間是在手術(shù)結(jié)束前一段時間，結(jié)果顯示能夠較好地抑制麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中采用恒速持續(xù)輸注[0.1 μg/(kg·h)]舒芬太尼，至手術(shù)結(jié)束時停止輸注。結(jié)果顯示，在拔管即刻和拔管后15 min，舒芬太尼組患者平均動脈壓和心率低于非舒芬太尼組(P<0.05)，提示持續(xù)小劑量輸注舒芬太尼至手術(shù)結(jié)束能較好地抑制拔管時機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓、心率升高，這與舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間長、心血管穩(wěn)定性佳、能夠緩解瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺敏化有關(guān)，從而預(yù)防患者血壓、心率急劇升高導(dǎo)致的心肌缺血、腦出血等不良心腦血管事件的發(fā)生。本研究中兩組患者的拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼至術(shù)畢并不會延長拔管時間。李靜等[14]在顱腦手術(shù)中泵注舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)和間斷靜推舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，術(shù)前30 min停止泵注舒芬太尼，比較其效果。持續(xù)泵注舒芬太尼組患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間及拔管時間均晚于間斷靜推組，拔管時間的延長可能與舒芬太尼的輸注用量及復(fù)合的靜脈麻醉藥物有關(guān)，因此，舒芬太尼的用量及使用方法應(yīng)根據(jù)麻醉方式、復(fù)合藥物、手術(shù)時間長短綜合考慮。本研究中，拔管后，舒芬太尼組有1例Ramsay評分為1分，非舒芬太尼組有6例評分為1分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與麻醉結(jié)束后瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用迅速消失，停止輸注瑞芬太尼后痛覺敏化導(dǎo)致疼痛加劇有關(guān)。舒芬太尼組躁動發(fā)生率低可能是由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間長，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[15-16]，同時可以抑制瑞芬太尼引起的痛覺敏化，抑制反射性的交感神經(jīng)興奮，從而降低拔管期間躁動的發(fā)生[17]。本研究中舒芬太尼的停止時間較其他研究晚，但是拔管后舒芬太尼組無呼吸抑制的發(fā)生，與選擇的輸注劑量有關(guān)，本研究較其他研究所選擇的輸注劑量偏小，因此，手術(shù)結(jié)束時，停止輸注并不引起呼吸抑制及拔管延遲。由于本研究沒有對輸注不同劑量的舒芬太尼及停止時間進(jìn)行比較，因此，持續(xù)輸注舒芬太尼的最佳劑量及最佳停藥時間還有待探討。

綜上所述，術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]至手術(shù)結(jié)束與對照組比較，能夠有效抑制老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失導(dǎo)致疼痛加劇，避免循環(huán)劇烈波動及拔管后躁動的發(fā)生，并且不增加拔管時間及呼吸抑制的發(fā)生。

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Effects of continuous infusion with small dose of sufentanil on hemodynamic stability during recovery period in hypertensive elderly patients

GAO Chun-li, ZHANG Jin*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effects of continuous infusion with small dose of sufentanil combined with fentanyl on hemodynamic stability during recovery period in elderly patients.MethodsForty hypertensive elderly patients with scheduled for open radical resection were randomly divided into sufentanil group(group S,n=20) and non sufentanil group(group NS,n=20).After induction of anesthesia with sufentanil 0.3 μg/kg,etomidate 0.3 mg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg intravenouly injection，sufentanil were sustained intravenouly injected at a dose of[0.1 μg/(kg·h)] and intravenous injected remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg·min)]combined with sevoflurane 1%～2%in group S; Continuous infusion of remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg ·min)] composite inhaled sevoflurane 1%～2% were given in group NS.Mean arterial pressure,heart rate during the recovery period were recorded， tracheal extubation time and Ramsay sedation score were observed and recorded.ResultsThere was no significant difference in tracheal extubation time between the two groups(P>0.05).Mean arterial pressure and heart rate decreased more significantly in group S than group NS(P<0.05).The Ramsay sedation score in group S(1.95±0.22 was higher than that of group NS(1.7±0.47),there was significant difference(P<0.05).There was no respiratory depression in both groups.ConclusionContinuous infusion of small doses of sufentanil[0.1 μg/(kg·h)] during operation can effectively inhibit the stress reaction during recovery period,and does not increase tracheal extubation time and the occurrence of respiratory depression in hypertensive elderly patients.

Sufentanil；Elderly patients；Hemodynamic;Hypertension

2014-09-04

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505011