簡(jiǎn)惠娜 陳創(chuàng)鑫 趙少嵐

廣東省汕頭市婦幼保健院兒科，廣東汕頭515000

早期電生理改變對(duì)早產(chǎn)低體重兒臨床指導(dǎo)意義

簡(jiǎn)惠娜 陳創(chuàng)鑫 趙少嵐

廣東省汕頭市婦幼保健院兒科，廣東汕頭515000

目的通過對(duì)視頻腦電圖（VEEG）的原始腦電爆發(fā)-抑制電活動(dòng)持續(xù)間隔時(shí)間的研究，探討其與早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)及早期腦功能變化的關(guān)系。方法對(duì)2013年8月～2014年6月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治100例早產(chǎn)低體重兒隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組，治療組自生后開始每周進(jìn)行一次VEEG監(jiān)測(cè)，直至生后4周或矯正胎齡32周為止，對(duì)治療組VEEG結(jié)果異常的早產(chǎn)低體重兒采用早期營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及康復(fù)治療，并隨訪跟蹤兩組嬰兒生后3個(gè)月、6個(gè)月神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育。結(jié)果治療組早產(chǎn)低體重兒NBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（治療組≥35的38例，對(duì)照組≥35的27例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪跟蹤3個(gè)月，治療組MDI、PDI＞90例數(shù)明顯多于對(duì)照組，χ2值分別為11.69和18.01，P值分別為0.008和0.005，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6個(gè)月[治療組MDI、PDI＞90例數(shù)明顯多于對(duì)照組，χ2值分別為6.46和7.99，P值分別為0.020和0.009，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論早產(chǎn)低體重兒早期進(jìn)行腦功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦室周圍白質(zhì)損傷。

腦室周圍白質(zhì)損傷；視頻腦電圖；腦電抑制時(shí)間；早產(chǎn)低體重兒.

腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leucumalacia，PVL）[1]是早產(chǎn)低體重兒早期腦損傷發(fā)生腦癱[2]后遺癥的重要因素；早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)低體重兒腦損傷并及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大。頭顱B超可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)低體重兒腦損傷并且有較強(qiáng)特異性，但發(fā)現(xiàn)時(shí)間周期較長(zhǎng)，多需2周以上的時(shí)間，已經(jīng)延誤早期最佳干預(yù)時(shí)限，而且早產(chǎn)低體重兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷缺乏代表性、特征性，甚至是隱匿的，又急需一種能夠早期提示的檢查替代；如果能從腦電生理變化的客觀角度，早期判定腦神經(jīng)細(xì)胞功能的受損破壞程度[3]，對(duì)于早產(chǎn)兒腦病早期預(yù)防治療提供舉足輕重的臨床指引性。近年來廣泛應(yīng)用于臨床的視頻腦電圖（Video EEG，VEEG）[4]，因其圖形準(zhǔn)確、全面、定位強(qiáng)，并因其操作要求簡(jiǎn)易、連貫性強(qiáng)而廣泛采用于新生兒腦電生理研究領(lǐng)域之中。本研究通過對(duì)早產(chǎn)低體重兒早期VEEG的爆發(fā)-抑制間隔時(shí)間時(shí)限的深入研究，來探討發(fā)現(xiàn)中樞電生理活動(dòng)改變對(duì)早產(chǎn)低體重兒神經(jīng)破壞程度的臨床提示價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2013年8月～2014年6月期間在本院NICU收治的100例早產(chǎn)低體重兒中，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，并排除新生兒膽紅素腦病[5]、顱內(nèi)出血[6]、低血糖腦損傷、腦發(fā)育畸形、遺傳代謝性疾病等其他因素所導(dǎo)致的中樞器質(zhì)性結(jié)構(gòu)異常。兩組早產(chǎn)低體重兒一般資料包括性別、孕齡、日齡、出生體重、阿氏評(píng)分（Apgar評(píng)分）、分娩方式，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)低體重兒基本情況比較（x±s）

1.2 視頻腦電圖檢查結(jié)果的參照標(biāo)準(zhǔn)

本研究視頻腦電圖機(jī)采用日本光電-9200機(jī)型。針對(duì)2013年8月～2014年6月期間本院NICU收治的早產(chǎn)低體重兒中，于生后6 h內(nèi)、每周常規(guī)對(duì)治療組行視頻腦電圖檢查，直至生后4周或矯正胎齡32周為止；并根據(jù)病情的需要，必要時(shí)增加實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)間及次數(shù)。視頻腦電圖檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)參照劉曉燕的《新生兒腦電圖及其評(píng)價(jià)腦損傷中的應(yīng)用》[7]以及劉曉燕的《臨床腦電圖學(xué)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

根據(jù)早產(chǎn)低體重兒娩出后體格增長(zhǎng)和大腦皮層及灰質(zhì)發(fā)育特有的追趕性生長(zhǎng)[9]以及圍產(chǎn)期早產(chǎn)低體重兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期病理生理變化的特殊性，對(duì)兩組早產(chǎn)低體重兒采取常規(guī)輻射臺(tái)保暖、日常新生兒撫觸[10]促進(jìn)新生兒身心健康發(fā)育、根據(jù)血液或者痰液藥敏針對(duì)性給予抗感染治療、無法早期開奶的應(yīng)用胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)保證早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)供給等基礎(chǔ)治療方法，從而達(dá)到家屬能自行喂養(yǎng)的出院標(biāo)準(zhǔn)。

治療組在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上，常規(guī)行床邊視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)中腦電圖爆發(fā)-抑制時(shí)間間隔＞12 s的早產(chǎn)低體重兒（圖1），作為一種早期提示腦結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷的預(yù)警信號(hào)，及時(shí)采用神經(jīng)節(jié)苷脂[11]（GM1）早期、系統(tǒng)、規(guī)范營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)元的方針措施[12]；在進(jìn)行上述治療措施的同時(shí)，輔以應(yīng)用音樂療法及器械手法康復(fù)矯正姿勢(shì)，對(duì)降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大，在如今早產(chǎn)低體重兒生存率[13]顯著提高的同時(shí)，達(dá)到改善早產(chǎn)低體重兒的遠(yuǎn)期社會(huì)生活質(zhì)量的目的。

圖1 早產(chǎn)低體重兒視頻腦電圖（VEEG）爆發(fā)-抑制圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分

兩組早產(chǎn)低體重兒經(jīng)糾正胎齡40周后，采用鮑秀蘭[14]制定的新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）20項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，NBNA包括：一、新生兒的行為能力共6項(xiàng)（1～6項(xiàng)）；二、被動(dòng)肌張力共4項(xiàng)（7～11項(xiàng)）；三、主動(dòng)肌張力共4項(xiàng)（11～14項(xiàng)）；四、原始反射共3項(xiàng)（15～17項(xiàng)）；五、一般反應(yīng)共3項(xiàng)（18～20）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)低體重兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分比較

2.2 CDCC量表測(cè)定結(jié)果

MDI和PDI均為＞90屬正常。70～90屬邊緣狀態(tài)，＜70屬異常。智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）[15]和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor developmental index，PDI）[16]對(duì)照結(jié)果：兩組早產(chǎn)低體重兒智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估隨訪至3個(gè)月及6個(gè)月，兩組早產(chǎn)低體重兒智能比較見表3。結(jié)果顯示，3個(gè)月時(shí)治療組MDI和PDI＞90的例數(shù)分別為34例（68%）和32例（64%），而對(duì)照組智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）＞90的例數(shù)分別為22例（44%）和17例（34%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同理，6個(gè)月時(shí)智力組MDI和PDI＞90的例數(shù)明顯多于對(duì)照組MDI和PDI＞90的例數(shù)（P＜0.05）。

表3 兩組患兒智能發(fā)育評(píng)估[n（%）]

3 討論

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同時(shí)期的特異性，足月兒與早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)發(fā)育的不同，早產(chǎn)低體重兒的腦損傷多以無囊腔改變的彌漫性腦室周圍白質(zhì)軟化（p eriventricular leukomalacia，PVL）為主，彌漫性的腦室周圍白質(zhì)軟化與輕度腦白質(zhì)損傷有關(guān)，其病理改變主要是由于各種圍產(chǎn)期因素導(dǎo)致的神經(jīng)元突觸破壞，伴隨著皮層核團(tuán)神經(jīng)元胞體和樹突交錯(cuò)纖維網(wǎng)鏈接的嚴(yán)重破壞，臨床以大肢體運(yùn)動(dòng)功能、本體感覺、視覺喪失及皮質(zhì)高級(jí)功能的缺陷，所以影像學(xué)上也就無明顯白質(zhì)軟化囊灶的表現(xiàn)。本病早期臨床表現(xiàn)常常非特異性的，僅有少數(shù)早產(chǎn)低體重兒生后即有原始反射減弱或消失、頻繁中樞性呼吸暫停、對(duì)外界反應(yīng)淡漠等表現(xiàn)，但均無臨床特征性，因此早產(chǎn)低體重兒腦損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)臨床仍然依賴影像學(xué)檢查。頭顱超聲由于其便攜性及確切性，是目前國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)同的檢查方法，但是，其在臨床應(yīng)用中仍有局限性，影像檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)確診已處于病程終末惡化階段，所以探討腦電生理早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷對(duì)于早期介入干預(yù)至關(guān)重要。

腦電生理檢查是反映神經(jīng)元電生理狀態(tài)和級(jí)聯(lián)突觸鏈接網(wǎng)絡(luò)功能的宏觀檢查手段，用于早期判斷新生兒缺氧缺血性腦病診斷及預(yù)后、新生兒驚厥。近年來在早產(chǎn)兒腦病判別領(lǐng)域中的得到廣泛應(yīng)用，但是其判別標(biāo)準(zhǔn)仍待進(jìn)一步商榷。

非連續(xù)圖形（trace discontinuous，TD）[17]是早產(chǎn)兒不成熟腦電活動(dòng)，以爆發(fā)性電活動(dòng)與抑制性電活動(dòng)交替出現(xiàn)為著，爆發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)度受多種病理因素影響，如缺氧、驚厥發(fā)作等，所以臨床以電靜息持續(xù)時(shí)間作為早期提示腦結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷的預(yù)警信號(hào)。長(zhǎng)期隨訪提示受孕齡（conceptional age，CA）30周時(shí)爆發(fā)間隔時(shí)間不超過8s者后期多數(shù)存活[7]。

本次研究結(jié)果顯示，爆發(fā)-抑制時(shí)間特別是抑制時(shí)間的長(zhǎng)短，與腦室旁白質(zhì)損傷程度呈正比例關(guān)系，電靜息抑制時(shí)間越長(zhǎng)，腦電波活動(dòng)靜息時(shí)間越長(zhǎng)，腦室旁白質(zhì)損傷越嚴(yán)重，致殘率越高，甚至危及生命，那么，臨床早期干預(yù)意義更大。

本次研究治療組針對(duì)監(jiān)測(cè)中腦電圖爆發(fā)-抑制時(shí)間間隔＞12 s的早產(chǎn)低體重兒，及時(shí)采用神經(jīng)節(jié)苷脂[11]（GM1）營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)元，輔以應(yīng)用音樂療法及器械手法康復(fù)矯正姿勢(shì)，與對(duì)照組比較，明顯降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步驗(yàn)證了視頻腦電圖的早期預(yù)警作用。

本次研究從電生理功能的新角度早期定性判斷中樞神經(jīng)破壞程度，為臨床醫(yī)生提供預(yù)警信號(hào)、對(duì)降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大；但本次研究例數(shù)仍偏少，由于產(chǎn)科和新生兒科銜接及時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重中樞神經(jīng)損傷的患兒例數(shù)偏少，需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床觀察樣本數(shù)量規(guī)模及延長(zhǎng)出院后返院隨訪時(shí)間，得出更為準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，以便于廣泛應(yīng)用推廣。

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The clinical guiding significance of early electrophysiological changes in premature and low-birth-weight infants

JIAN Huina CHEN Chuangxin ZHAO Shaolan
Department of Pediatrics,Maternity and Child Health Hospital of Shantou City in Guangdong Province,Shantou 515000,China

Ob jectiveTo explore relationship between the duration interval time of explosive-suppression electrical activity on original EEG video and injury degree of the surrounding white matter and early brain function changes.M ethodsFrom August 2013 to June 2014 in our hospital,100 cases of premature and low-birth-weight infants in NICU were randomly divided into the treatment group and the control group.VEEGmonitoring was implemented in the infants of the treatment group once a week until the 4th week after birth or 32nd week(corrected gestational age).The infants,whose VEEG results were abnormal in the treatment group,were treated with early rehabilitation treatment of cranial nerve and nutrition.The nerve growth and development of infants in both groups were followed up in the 3rd and 6thmonth.ResultsThe NBNA score of premature and low-birth weight-infants in the treatment group was significantly higher than that in the control group[the treatment group(38 cases ofmore than 35)was better than 35 in the control group(27 cases ofmore than 35)].The nerve growth and development of the infants in the treatment group was significantly better than that of the infants in the control group,and the difference was statistically significant.[At 3 months,the number of MDIand PDI in the treatment group was significantly higher than that in the control group,the χ2was 11.69 and 18.01,the P was 0.008 and 0.005 respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).At 6 months,the number of MDIand PDI in the treatment group was significantly higher than that in the control group, theχ2was 6.46 and 7.99,the P was 0.020 and 0.009 respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05)].ConclusionEarly cerebral function monitoring to premature and low-birth-weight infants is helpful for early discovery of severe injury of periventricularwhitematter.

Periventricularwhitematter injury;Video EEG;Brain time electric control;Preterm low birth weight infants

R772.6

B

1673-9701（2015）36-0047-03

2015-10-26）

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目（汕府科[2013] 88號(hào)）