李 升 錢輝軍

1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北羅田438600；2.武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

經(jīng)皮腎鏡手術治療合并開放手術取石史的腎結石患者療效

李 升1錢輝軍2

1.湖北省羅田縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北羅田438600；2.武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

目的探討經(jīng)皮腎鏡治療有單次或多次開放手術史的腎結石患者療效。方法回顧性分析我院2010年6月～2014年9月經(jīng)皮腎鏡治療的259例腎結石患者。將患者分為三組：第1組為既往無同側開放手術取石史（n=144）；第2組為患者經(jīng)歷1次開放手術取石史（n=68）；第3組為患者經(jīng)歷2次及以上開放手術取石史（n=47）。比較三組患者的一般資料和結石特點、手術時間和住院時間、術后結石清除率、術中及術后并發(fā)癥。結果三組患者性別年齡及結石大小差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第1組手術時間顯著短于第2、3組（P＜0.05），第2組和第3組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者住院時間、結石清除率、術中和術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論經(jīng)皮腎鏡手術治療有1次或多次開放手術取石史的腎結石患者同樣安全有效，并不降低結石清除率和提高并發(fā)癥發(fā)生率。

腎結石；經(jīng)皮腎鏡；開放取石術；清除率；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡手術（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）最早是由約翰松1976年提出。隨著經(jīng)皮腎鏡技術和儀器的改進，它成為較大腎結石最常用的手術方式[1]。最近歐洲泌尿外科協(xié)會已考慮PCNL作為較大、多發(fā)或較硬腎結石首選[2]。PCNL已逐漸取代開放取石術，由于其成本效益、低發(fā)病率、短手術時間和較低的術后并發(fā)癥[3]。目前一些有開放手術取石史的患者腎結石復發(fā)同樣需要PCNL治療，但開放手術后的瘢痕組織和解剖改變可能會影響PCNL效果[4]。一些研究已經(jīng)報道開放手術取石可以增加PCNL失敗率[5]，而另外一些研究認為開放取石史不影響PCNL的治療效果[6]。我們在研究中比較PCNL對治療有無開放手術取石史的腎結石患者的清除率和并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2014年9月259例經(jīng)皮腎鏡患者。將患者分為三組：第1組為既往無同側開放手術取石史（n=144）；第2組患者經(jīng)歷1次開放手術取石術（n=68）；第3組患者經(jīng)歷多次開放手術取石史（n=47）。各組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。異常的患者腎解剖，如異位或馬蹄腎和超過7 cm結石被排除研究。術前評估腎功能，檢測血清電解質、血紅蛋白、凝血功能和尿液細菌培養(yǎng)。如果尿培養(yǎng)陽性，PCNL手術前至少2周予適當?shù)目股刂委?。術前患者常規(guī)靜脈尿路造影或CT掃描。

1.2 手術過程

全身麻醉后，結石位放置F5或F6輸尿管導管并固定，留置導尿管。患者改變體位為俯臥位。在B超定位下穿刺針穿刺，放置導絲，沿金屬導絲用擴張器進行系列擴張，至F14-16。并留下外鞘，置入輸尿管鏡進行觀察或治療。當手術結束，視具體情況，向輸尿管插入導絲達膀胱，置入F6雙J形導管，并留置相應腎造瘺管。術后X線照片復查，結石已清除或治療完成，2～3 d后可拔除腎造瘺管。

1.3 評價指標

手術后7 d用X線平片、腹部超聲或CT掃描復查，以確定殘余結石。對三組患者的年齡、性別、結石直徑大小、手術時間、住院時間、結石清除率和并發(fā)癥進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用單因素方差分析（ANOVA）。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料及結石特點比較

三組患者的平均年齡分別為（43.30±12.17）歲、（45.67±13.24）歲、（48.36±13.75）歲，結石大小分別為（4.56±1.29）cm、（4.75±1.31）cm、（4.62±1.25）cm。三組患者年齡、性別、結石大小比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者術后結果及并發(fā)癥比較

表2中可知三組患者平均手術時間分別為（115.32± 17.36）min、（128.36±14.35）min、（130.26±16.27）min，第1組患者與2、3組比較手術時間明顯較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2、3組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者平均住院時間分別為（7.79± 1.75）d、（7.91±1.24）d、（7.93±1.36）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者手術清除率分別為90.28%、89.71%、89.36%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 患者的一般資料及結石特點

發(fā)熱和輸血為最常見術中及術后并發(fā)癥。三組患者發(fā)熱率分別為23.61%、22.06%、23.40%，術后輸血率分別5.56%、5.88%、6.38%，術中及術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。另外在第1組患者發(fā)生結腸穿孔1例，行保守治療。第2、3組各有1例發(fā)生延遲血尿，行保守觀察治療。

表2 患者術后結果及并發(fā)癥比較

3 討論

本文研究結果表明開放手術取石史并不影響PCNL治療腎結石的效果。我們回顧性分析PCNL治療的259例患者，比較單次和多次手術取石史對經(jīng)皮腎鏡手術效果的影響，在結果中發(fā)現(xiàn)平均手術時間在無手術史的患者（115.32±17.36）min，顯著低于具有單個（128.36±14.35）min或多個（130.26±16.27）min開放手術史的患者，但手術次數(shù)并不影響手術時間。Tugcu等[7]研究認為有開放手術史的患者手術時間較長的原因可能是患者的瘢痕擴張困難和腎周圍空間變小，瘢痕腎臟引起的取石碎石困難，與我們結果一致。在我們研究中發(fā)現(xiàn)單次或多次開放性手術史不影響PCNL結石清除率和并發(fā)癥，Sofikerim等[8]對89例有開放式手術史患者行PCNL治療，其成功率，疼痛評分以及術中和術后并發(fā)癥并無明顯差異，經(jīng)皮腎鏡治療有開放手術取石史的患者復發(fā)率和有效性與無開放手術史的患者相似，其并不影響經(jīng)皮腎鏡手術的成功率，這與我們的研究一致。但是另外一些研究認為開放手術取石導致解剖改變如狹窄、腎周圍纖維化、腸位移和切口疝最終可能會降低PCNL成功率和增加其并發(fā)癥，另外手術史所致的腎盂腎盞系統(tǒng)的變形或復發(fā)性結石形成可能降低結石清除率，手術前靜脈尿路造影或CT掃描可能有助于判斷這種情況[9，10]。盡管我們的研究結果表明，PCNL治療有開放手術史的患者并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率，但在手術過程中我們仍然保持謹慎，每個泌尿外科醫(yī)生均可能會遇到穿刺和擴張困難,有時候，擴張需要多次擴張或使用金屬擴張器。通常腎周瘢痕組織的形成取決于一些因素，包括腎盂腎炎，前次手術的并發(fā)癥（長時間尿漏），既往手術類型和患者的嚴重程度內鏡反應操作[11，12]。尿路感染也會導致廣泛的粘連，導致嚴重周圍的腎實質的炎癥反應，在這種條件下結石清除率和并發(fā)癥可以是不同的。因此，在考慮PCNL手術之前上述既往史很重要，并要積極準備應對措施?；仡櫱按问中g，咨詢患者術后感染和漏尿，既往手術類型和一個完整的成像評價對經(jīng)皮腎鏡手術是必要的。經(jīng)皮腎鏡手術穿刺過程中外科醫(yī)生選擇入路應避免瘢痕組織，獲得最大結石面積的腎盞選擇作為首選穿刺入路[13，14]。

綜上所述，以前的開放式手術并沒有影響PCNL效率。PCNL并發(fā)癥發(fā)生率在有或無開放手術取石史的患者中差異不大。

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The effects of percutaneous nephrolithotom y in treatment of kidney calculi patientsw ith previous open stone surgery

LISheng1QIAN Huijun2
1.Urology Department,the People's Hospital of Luotian County in Hubei Province,Luotian 438600,China;2.Urology Department,the People's Hospital ofWuhan University,Wuhan 430060,China

ObjectiveTo evaluate the effectof percutaneousnephrolithotomy(PCNL)in treatment of kidney calculi patientswith previous single ormultiple open stone surgeries.M ethodsA total of 259 patientswho underwent PCNLwere reviewed in our hospital from June 2010 to September 2014.Patients were divided into three groups.The first group included patientswith no history of previous ipsilateral open stone surgery(n=144);the second group included patients with only one open stone surgery before PCNL(n=68);the third group included patients with more than one previous open stone surgery(n=47).The operation duration,stone free rate,intraoperative and postoperative complications among three groupswere compared.Resu ltsThere were no differences in sex,age,stone size among three groups（P＞0.05）.The operation time in the firstgroup was significantly shorter than other groups(P＜0.05),however,therewere no statistically significant differences in operation time between the second and third groups(P＞0.05).There were no significant differences between three groups in hospital stay,stone free rate,intraoperative and postoperative complications（P＞0.05）.ConclusionPCNL can be performed in patients with one ormore open stone surgery history successfully without further stone free rate and complications.

Kidney calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Open stone surgery;Stone free rate;Complications

R699.2

B

1673-9701（2015）36-0041-03

2015-06-01）