徐運(yùn)強(qiáng) 張江濤

1.浙江省象山縣第三人民醫(yī)院精神科，浙江象山315711；2.浙江省立同德醫(yī)院老年科，浙江杭州310012

輕度認(rèn)知障礙及阿爾茨海默病3.0T磁共振波譜成像對(duì)照研究

徐運(yùn)強(qiáng)1張江濤2

1.浙江省象山縣第三人民醫(yī)院精神科，浙江象山315711；2.浙江省立同德醫(yī)院老年科，浙江杭州310012

目的研究輕度認(rèn)知障礙（MCI）和阿爾茨海默?。ˋD）前額葉、海馬和扣帶回后部磁共振波譜變化。方法選取2013年9月～2015年6月臨床確診MCI、AD和健康對(duì)照組（NG）各30例，均行頭顱常規(guī)前額葉、海馬、后扣帶回的單體素磁共振波譜檢測(cè)，應(yīng)用SPSS12.0軟件對(duì)MCI組、AD組與對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果在前額葉、海馬區(qū)和后扣帶回NG組、MCI組和AD組三組相比NAA/m I逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前額葉、海馬區(qū)和后扣帶回在NG組、MCI組和AD組三組相比，m I/Cr均漸進(jìn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AD組與NG組的NAA/m I差值海馬部顯著大于扣帶回后部和前額葉；MCI組與NG組的NAA/m I差值海馬部顯著小于扣帶回后部和前額葉。結(jié)論磁共振波譜對(duì)MCI和AD患者進(jìn)行前額葉、海馬及扣帶回后部NAA/m I和m I/Cr的隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)了解病情變化有著良好的客觀價(jià)值。

磁共振波譜成像；輕度認(rèn)知功能障礙；阿爾茨海默??；邊緣系統(tǒng)

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive function impairment，MCI）是老年癡呆患者輕微認(rèn)知功能損害的一種進(jìn)行性發(fā)展的狀態(tài)，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年平均有10%～15%的MCI發(fā)展為阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sDisease，AD）[1，2]。AD屬于慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要癥狀往往也表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆[3]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，MCI最終演變成AD是不爭(zhēng)的事實(shí)，因此MCI往往被認(rèn)為是AD前驅(qū)癥狀，即MCI是AD的高危人群[4]。如何進(jìn)一步的早期診斷MCI并無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)MCI與AD的大腦的病理生理指標(biāo)，盡早采取干預(yù)措施將有助于阻止或減緩MCI發(fā)展為AD，這無(wú)疑已經(jīng)成為臨床醫(yī)師所迫切要求的目標(biāo)之一[5，6]。氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）作為一種無(wú)創(chuàng)性的活體大腦生化及代謝指標(biāo)變化的檢測(cè)方法，可了解腦內(nèi)病理生理變化，從而為MCI及AD的早期診斷和病程檢測(cè)帶來(lái)了希望[7]。本研究選取對(duì)正常對(duì)照組、MCI組和AD組，對(duì)與認(rèn)知、記憶相關(guān)的腦區(qū)（包括前額葉、海馬和扣帶回后部），進(jìn)行1H-MRS檢測(cè)，旨在評(píng)價(jià)MRS對(duì)于MCI和AD診斷的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月～2015年6月來(lái)自我院與合作醫(yī)院浙江省立同德醫(yī)院老年科就診的MCI和AD患者各30例（定義為MCI組和AD組），同時(shí)選取按年齡和性別匹配的正常對(duì)照組（normalgroup，NG組）30例。MCI組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Petersen 1999年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①有親屬或（和）知情者證實(shí)的，并由患者自述的記憶功能進(jìn)行性衰退；②簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）24～28分，臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）≤0.5分）；③日常生活能力正常（activities of daily living，ADL）≤16分；④排除其他因素所致的記憶損害Hachiski指數(shù)≤4分，漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）≤20分。AD組30例，臨床診斷符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)傳染病及卒中研究所與阿爾茨海默病和相關(guān)病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年）[9]。①簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分＜24分；臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)分≥1.0分；②日常生活能力正常ADL≤16～100分之間；③排除其他因素所致的記憶損害Haehiski指數(shù)≤4分和漢密頓抑郁量表（HAMD）≤20分。NG組均為健康老年志愿者：①無(wú)認(rèn)知功能障礙；②日常生活能力正常ADL≤16分；③MMSE評(píng)分為28～30分，CDR評(píng)分為0；④無(wú)癡呆家族史。NG組30例，來(lái)自健康自愿者以及因頭暈、頭痛等癥而就診的一般患者。常規(guī)頭顱M RI掃描顱內(nèi)未見(jiàn)明顯腦梗死灶及腦室周圍白質(zhì)變性等。臨床檢查均不符合MCI及AD。MCI組30例，男18例，女12例，年齡58～81歲，均（68.2±5.4）歲，平均受教育（5.4±1.0）年。AD組30例，男17例，女13例，年齡56～82歲，平均（69.1±4.8）歲，平均受教育（6.2±1.1）年；NG組30例，男19例，女1例，年齡55～83歲，平均（67.2±4.8）歲，平均受教育（5.7±1.2）年。各組間性別、年齡及受教育程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。檢查前均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

全部病例應(yīng)用Siemens Trio Tim 3.0T磁共振8通道相控陣顱腦線圈掃描，以海綿墊固定受試者頭部。進(jìn)行常規(guī)顱腦MRI橫斷掃描包括橫斷面T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、彌散加權(quán)像（DWI）、快速自旋回波水抑制序列（Flair序列）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。之后行橫斷、矢狀、冠狀位3D-T1WI覆蓋全腦的結(jié)構(gòu)像掃描，三平面采集結(jié)束后將感興趣區(qū)（VOI）定位在前額葉、海馬及后扣帶回的皮質(zhì)區(qū)。然后采用點(diǎn)波譜分辨技術(shù)（point resolved selective spectroscopy，PRESS），單體素波譜（single voxel spectroscopy，SVSSE-30）序列，進(jìn)行后前額葉、海馬和扣帶回后部波譜采集。掃描參數(shù)：TR1850ms，TE2.0ms，視野240mm× 240mm，反轉(zhuǎn)角90°，層厚1mm，層間距0，矩陣1024× 1024，體素大小1mm×1mm×1mm水激發(fā)BW35MHz，采集BW 1000MHz。感興趣區(qū)外的預(yù)飽和和人工手動(dòng)勻場(chǎng)結(jié)束后，在水脂抑制的情況下進(jìn)行波譜采集，然后在偏轉(zhuǎn)角90°的無(wú)水抑制再行掃描。掃描中注意每個(gè)譜線與無(wú)水抑制掃描譜線進(jìn)行有效的結(jié)合盡量消除渦流的影響，最后對(duì)譜線基線校正及相位調(diào)節(jié)，測(cè)量出各代謝產(chǎn)物波峰的峰高波譜，總采集時(shí)間范圍在8～10min。

1.3 數(shù)據(jù)后處理

利用SiemensTrio Tim 3.0TMRI機(jī)器自帶Syngo波譜分析軟件[10]。各代謝物的化學(xué)頻移位置為：肌酸（cre atine，Cr）3.02 ppm、N-乙酰天門(mén)冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）2.02 ppm、肌醇（myo-inositol，m I）3.56 ppm，膽堿（choline，Cho）3.22 ppm。以Cr為內(nèi)參照計(jì)算各代謝物的相對(duì)濃度。Syngo波譜軟件可以自動(dòng)完成曲線的調(diào)整[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，對(duì)照MCI，AD，NG三組數(shù)據(jù)前額葉、海馬、后扣帶回的波譜差異，首先每組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，在幾組間進(jìn)行單因素方差分析后進(jìn)行Newman-Kuels多重比較檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者前額葉質(zhì)子波譜情況比較

與NG組前額葉質(zhì)子波譜相比，AD組和MCI組的NAA/m I比值減?。≒＜0.05），AD組和MCI組之間比較NAA/m I比值亦減?。≒＜0.05）。在NG、MCI和AD三組中隨病情進(jìn)展，比值呈逐漸減小趨勢(shì)；NAA/Cr、m I/Cr和Cho/Cr的變化三組間均未見(jiàn)顯著差異，見(jiàn)表1。

2.2 三組受試者海馬區(qū)質(zhì)子波譜情況比較

AD組、MCI組與NG組海馬區(qū)質(zhì)子波譜相比NAA/ m I、NAA/Cr比值逐漸減小（P＜0.05），AD組和MCI組之間比較NAA/m I、NAA/Cr比值亦減?。≒＜0.05）。在NG、MCI和AD三組中隨病情進(jìn)展，比值呈逐漸減小趨勢(shì)；而三組m I/Cr比值有逐漸上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而Cho/Cr比值三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組受試者前額葉質(zhì)子波譜比較（x±s）

表2 三組受試者海馬區(qū)質(zhì)子波譜比較（x±s）

2.3 三組受試者后扣帶回質(zhì)子波譜情況比較

AD組、MCI組與NG組后扣帶回質(zhì)子波譜相比NAA/m I、NAA/Cr比值逐漸減小（P＜0.05），AD組和MCI組之間比較NAA/m I、NAA/Cr比值亦減?。≒＜0.05）。在NG、MCI和AD三組中隨病情進(jìn)展，比值像海馬區(qū)一樣呈逐漸減小趨勢(shì)；而三組m I/Cr比值有逐漸上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而Cho/Cr比較MCI和AD組較NG組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），MCI和AD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組受試者后扣帶回質(zhì)子波譜比較（x±s）

3 討論

MCI是Petesen等人在1999年提出，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，使得及時(shí)發(fā)現(xiàn)MCI也成為臨床診斷的困境[12]。輕度認(rèn)知障礙的核心臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能的漸進(jìn)性的減退，根據(jù)大腦發(fā)病的部位主要涉及高級(jí)語(yǔ)言功能、注意力、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)力等能力障礙[13]。臨床上常用的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)成為MCI的主要篩查手段，如ADL、HAMD、CDR、MMSE量表，目前還沒(méi)有明確的病理支持MCI[14]。神經(jīng)心理檢測(cè)雖然簡(jiǎn)單便捷，但因受試者主觀及客觀多種因素影響，仍缺乏客觀性。因此對(duì)待MCI的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出已經(jīng)成為臨床亟待解決的問(wèn)題之一[15]。以往的研究證實(shí)分別利用MRS測(cè)量前額葉、后扣帶回、海馬等邊緣系統(tǒng)的化學(xué)成分的特征來(lái)判斷MCI的病情變化。更深入的研究表明MCI患者的縱向認(rèn)知能力下降者可通過(guò)測(cè)量代謝產(chǎn)物NAA/Cr的比值降低來(lái)預(yù)測(cè)[16]。但是聯(lián)合的應(yīng)用前額葉、后扣帶回、海馬三者的濃度測(cè)量以及與AD的對(duì)比研究報(bào)道較少[17]。而每年平均有10%～15%的MCI發(fā)展為AD，對(duì)我們?cè)缙谧龀雠R床判斷，阻止病情進(jìn)展是亟需解決的問(wèn)題。

AD是一種神經(jīng)退行性疾病，主要的臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性遺忘。病理主要表現(xiàn)為老年斑的形成和神經(jīng)纖維纏結(jié)，累及小動(dòng)脈血管致使其淀粉樣變性，從而導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的變性，壞死，存在于神經(jīng)元的化學(xué)物質(zhì)NAA含量降低。MRS能夠較敏感探知腦內(nèi)這些化學(xué)微量元素的相對(duì)變化，AD的這些病理改變成為MRS診斷的基礎(chǔ)[18]。

磁共振單體素1H-MRS不能直接測(cè)得腦內(nèi)代謝物NAA、Cho及Cr和MI等微量元素的含量的具體數(shù)值的大小，但是它能測(cè)得三者的相對(duì)比值濃度，從而間接反應(yīng)各中物質(zhì)在顱腦內(nèi)的變化情況。反映神經(jīng)元和軸突活性的特異性指標(biāo)NAA成為MRS測(cè)定主要物質(zhì)，往往反映病變的特異性最強(qiáng)的指標(biāo)。Cho主要存在細(xì)胞膜上，在細(xì)胞膜的損傷時(shí)Cho釋放，導(dǎo)致其波譜比值的增高。作為體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的Cr，常常在波譜測(cè)定中當(dāng)作分?jǐn)?shù)的分母來(lái)評(píng)價(jià)其他各代謝物的變化。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中特有的成分MI，成為神經(jīng)細(xì)胞損傷再修復(fù)的特異性標(biāo)志，所以被認(rèn)為是反映細(xì)胞毒性水腫神經(jīng)膠質(zhì)增生。計(jì)算分析NAA/Cr、m I/Cr、NAA/m I和Cho/Cr之間的相對(duì)比值，進(jìn)行顱腦內(nèi)分子水平的代謝研究成為磁共振波譜分析的重點(diǎn)[19]。

前額葉和邊緣系統(tǒng)的海馬、后扣帶回對(duì)人的思維活動(dòng)與行為表現(xiàn)有著重要的作用，以上均和智力密切相關(guān)的重要腦區(qū)，成為AD研究的熱點(diǎn)區(qū)域[20]。AD和MCI患者往往局限在海馬區(qū)，有研究證實(shí)海馬區(qū)形態(tài)學(xué)改變晚于生化代謝改變，因此大部分研究都對(duì)海馬進(jìn)行了深入的解讀。學(xué)習(xí)、記憶在后扣帶回皮質(zhì)區(qū)具有重要作用，有研究證實(shí)后扣帶回的生化水平變化最早，所以近幾年來(lái)成為研究的熱點(diǎn)[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)前額葉、海馬、后扣帶回的MCI組、AD組NAA/m I與NG組比較，均遞減趨勢(shì)，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明MCI發(fā)展至AD的細(xì)胞膜逐漸得到一定的損害；MCI和AD組患者的m I/Cr比值增高，與對(duì)照組存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明三區(qū)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生活躍，神經(jīng)元的破壞，神經(jīng)膠質(zhì)的增生是互相因果的，這往往是病情進(jìn)展的標(biāo)志，這兩點(diǎn)與以往的報(bào)道基本一致。以往的研究中MCI和AD患者的PCC區(qū)域的Cho/Cr變化尚存在較大爭(zhēng)議。Cho/Cr比值的高低各項(xiàng)報(bào)道不一，但MCI組和AD組的比值降低仍占主流[22]。本研究顯示，與正常對(duì)照組相比，MCI組和AD組Cho/Cr比值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是由于資料數(shù)量有限，仍不能得出較為確切的結(jié)論。

總之，具有非創(chuàng)性，客觀性診斷價(jià)值的MRS來(lái)說(shuō)，對(duì)MCI和AD提供有效的方法。NAA的漸進(jìn)性降低，m I的逐步升高，導(dǎo)致兩者比值的降低，預(yù)示著神經(jīng)元細(xì)胞的退行性改變的加速。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于通過(guò)不同腦區(qū)的NAA/m I測(cè)定更能反映MCI進(jìn)展到AD的病理變化程度。Petersen提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前在診斷MCI的金標(biāo)準(zhǔn)中我們不禁有些懷疑，因?yàn)橹饔^因素是隨著時(shí)間和場(chǎng)所的改變會(huì)得到不同的評(píng)分的，這也毋庸置疑缺乏客觀的指標(biāo)。本研究對(duì)三組的三個(gè)敏感部位的測(cè)量進(jìn)一步證明MCI患者額葉、海馬區(qū)及扣帶回后部NAA/m I較NG組顯著下降，而且三組呈漸漸下降趨勢(shì)，充分證明了已經(jīng)能用1H-MRS可以檢測(cè)到MCI患者的神經(jīng)細(xì)胞的代謝變化。磁共振的波譜分析能夠以非創(chuàng)性特性對(duì)MCI患者定期進(jìn)行前額葉，海馬及扣帶回后部NAA/m I的隨訪監(jiān)測(cè)，了解其病情發(fā)展變化，以便及時(shí)采取適時(shí)的干預(yù)措施，延緩其向AD進(jìn)一步發(fā)展的方向。本研究仍存在于樣本量不足，對(duì)MCI和AD診斷的NAA/m I和m I/Cr比值定量指標(biāo)的確立，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展進(jìn)一步研究。

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Com parative study of single-voxel proton-m agnetic resonance spectroscopy between A lzheimer’s disease（AD）and m ild cognitive im pairment（MCI）patients

XU Yunqiang1ZHANG Jiangtao2
1Department of Psychiatric，the Third People’s Hospital of Xiangshan County in Zhejiang Province，Xiangshan，315711，China；2.Department of Geriatrics，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China

ObjectiveTo compare the characteristics of prefrontal lobe，hippocampus，posterior cingulate cortex（PCC）changes between Alzheimer’s disease（AD）and mild cognitive impairment（MCI）patients，single-voxel proton-magnetic resonance spectroscopywas applied.M ethodsThirty MCI，AD and matched healthy control group from September 2013 to June 2015 were inspected with single-voxel 1H-MRS in prefrontal lobe，hippocampus，posterior cingulate cortex（PCC），by using the Siemens 3.0 T Trio MR scanner.Statistical analysis was applied by using SPSS12.0 among these groups.ResultsCompared with normal group，the ratio of NAA/m Iand Cho/Cr of prefrontal lobe，hippocampus，posterior cingulate cortex（PCC）in MIC，AD group were significantly decreased and the ratio ofm I/Cr was significantly increased in AD group（P＜0.05）.The NAA/m I differencial value of hippocampus between AD and NG groups was remarkably greater than that of prefrontal lobe，PCC.While the NAA/m I differencial value of hippocampus between MIC and NG groupswas remarkably less than thatof prefrontal lobe，PCC.ConclusionSignificant different levels of NAA/m I and m I/Cr of prefrontal lobe，hippocampus，PCC for MIC and AD patients provides a good diagnostic basis to understand the state of MIC and AD.

Proton-magnetic resonance spectroscopy；Mild cognitive impairment（MCI）；Alzheimer’s disease；Limbic system

R749.1;R445.2

A

1673-9701（2015）36-0005-04

2015-08-28）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2015ZA018）