馮紅梅，徐志鋒，潘愛珍

腮腺多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）和腺淋巴瘤（adenolymphoma）是腮腺腫瘤最常見的類型，據(jù)報道兩者分別約占腮腺良性腫瘤的80%和10%，分列第1、2位，近年來相關(guān)研究認為后者發(fā)病率有不斷上升趨勢[1-2]。外科手術(shù)仍是腮腺腫瘤主要的治療方法，多形性腺瘤有惡變傾向且術(shù)后易復發(fā)[3]，目前多采用切除腫瘤及部分腮腺組織的方式，而腺淋巴瘤主要采用腫瘤剔除術(shù)[4]，因此術(shù)前準確診斷往往能對手術(shù)方案的制定提供極具價值的信息。細針穿刺活檢由于診斷特異性不高，且其假陽性率較高，導致其在腮腺腫瘤中的應用價值仍有待考究[5]。MSCT已越來越多地應用于腮腺腫瘤的術(shù)前檢查，近年來，亦有不少相關(guān)成果報道，目前文獻主要是對腫瘤的形態(tài)及強化方式的總結(jié)[6-8]，而臨床上往往發(fā)現(xiàn)腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的MSCT征象存在較大的重疊，不具特異性，尤其對腮腺單發(fā)腫瘤的鑒別診斷顯得十分困難。部分學者也嘗試利用MSCT雙期及多期增強掃描技術(shù)進行相關(guān)研究[7，9-11]，然而掃描期相的不一致性導致結(jié)果仍存爭議，且不能很好地與病理特征相關(guān)性解釋達成統(tǒng)一認識。本研究嘗試采用MSCT灌注成像方法對腮腺腫瘤進行前瞻性研究，獲取腫瘤時間-密度曲線（time-density curve，TDC）并計算反映腫瘤血流動力學特征的血容量（blood volume，BV）、達峰時間（time to peak，TTP）和強化峰值（peak enhancement index，PEI）等灌注參數(shù)值，分析其病理學基礎，提高MSCT灌注成像在腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤間的鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

本實驗入選病例標準為：①腮腺區(qū)原發(fā)性腫塊，無頸部及鼻咽部惡性腫瘤病史，無既往腮腺腫瘤病史；②腮腺區(qū)腫塊未行穿刺檢查，未經(jīng)中藥局部處理；③腮腺區(qū)無明顯紅腫熱痛等感染征象。搜集2012年2月-2013年9月因需排除腮腺腫瘤來我科行CT檢查的34例患者。34例經(jīng)初步篩選，剔除腮腺癌或混合瘤復發(fā)者7例，腮腺區(qū)組織明顯紅腫患者4例，余23例經(jīng)MSCT平掃再次剔除腮腺彌漫性腫脹、無明確腫塊者3例，腫塊完全囊性者1例，最終入選病例為19例，其中包括男10例，女9例，年齡20～80歲，平均46.2歲。19例患者臨床均表現(xiàn)為耳垂前下方無痛性緩慢生長的腫塊，病史2個月～3.5年，其中8例有吸煙史。19例患者術(shù)前均行MSCT常規(guī)檢查及灌注掃描，所有患者最終經(jīng)手術(shù)及病理學檢查明確診斷。本實驗方案經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均了解本實驗的流程及目的，并簽署知情同意書。

2.MSCT灌注掃描

采用Philips 256層iCT掃描儀，所有患者行常規(guī)MSCT平掃后即行灌注掃描。取病灶層面為掃描層面（包括腮腺全貌），采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈快速注入20mL生理鹽水，然后注入對比劑碘必樂（300mg I／mL），劑量40～60mL，注射流速5mL／s。注射對比劑后即行動態(tài)容積掃描，掃描參數(shù)：100kV，120mAs，層厚5mm，矩陣512×512；11～35s行動脈期間隔掃描；35～60s行靜脈期間隔掃描，間隔時間5s；動態(tài)掃描獲得15個容積數(shù)據(jù)，共375幀圖像，采集數(shù)據(jù)輸入EBW后處理工作站。

3.CT灌注圖像后處理和TDC識別

使用Philips Perfusion軟件進行數(shù)據(jù)處理，在所觀察的層面選擇與腫瘤同側(cè)的頸外動脈（該動脈不能顯示時則選擇頸總動脈或頸內(nèi)動脈）作為輸入動脈。病變感興趣區(qū)（ROI）的選取盡量避開肉眼可見的血管、鈣化及壞死囊變區(qū)，對整體上無明顯強化或強化均勻的病灶，根據(jù)病變的實際大小，ROI的采樣面積30～50mm2；對強化不均勻的病變，盡可能選擇強化區(qū)域。通過動態(tài)分析模塊獲得ROI的TDC，并自動獲取灌注參數(shù)值BV、TTP、PEI，同時根據(jù)色階分別獲取各參數(shù)功能偽彩圖。

4.病理檢查

所有患者的術(shù)后腫瘤標本均經(jīng)4%甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片（厚約5μm）、HE染色并光鏡下觀察組織細胞形態(tài)及構(gòu)成。病理診斷由2位具有8年以上豐富臨床經(jīng)驗醫(yī)師進行閱片分析，意見不一致時商討達成一致診斷意見。

5.統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析，BV、TTP和PEI值以±s表示，多形性腺瘤和腺淋巴瘤間各參數(shù)值的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05認為兩者間具有統(tǒng)計學差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，通過ROC曲線明確TTP、BV和PEI在疾病診斷中的敏感性及特異性。

結(jié) 果

1.臨床、病理組織學表現(xiàn)

19例腮腺腫瘤經(jīng)手術(shù)病理最終確診為腺淋巴瘤12例（約占52.6%），多形性腺瘤6例（約占31.6%），腮腺癌1例。12例腺淋巴瘤中單側(cè)發(fā)病8例，其中4例為多發(fā)病灶，另外4例呈雙側(cè)發(fā)病；6例腮腺多形性腺瘤均為單發(fā)病灶。2例腺淋巴瘤中1例由于吞咽運動控制不理想導致圖像運動偽影明顯，另1例因假牙導致明顯金屬偽影，最后納入研究對象共16例，包括10例腺淋巴瘤，6例多形性腺瘤。

鏡下腺淋巴瘤主要含有雙層嗜酸性細胞上皮和豐富的淋巴樣間質(zhì)，腫瘤膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)有豐富的大小血管分布（圖1）。多形性腺瘤主要由腺上皮細胞和肌上皮細胞組成，瘤組織內(nèi)粘液樣和軟骨樣組織間質(zhì)豐富，血管結(jié)構(gòu)較稀少（圖2）。

2.MSCT灌注特征

根據(jù)肉眼觀察TDC大體形態(tài)，可分為三種類型：①“快進快退”型；②“緩慢上升”型；③“快進緩降”型。9例腺淋巴瘤（9／10）的TDC呈“快進快退”型（圖3），1例（1／10）呈“快進緩降”型；而6例多形性腺瘤（6／6）均呈“緩慢上升”型（圖4），兩種腫瘤的TDC未見重疊現(xiàn)象。

腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的TTP、BV和PEI值見表1。腺淋巴瘤除TTP值低于多形性腺瘤外，BV和PEI值均高于多形性腺瘤（P均＜0.01）。

3.ROC曲線

圖1 鏡下病理示腺淋巴瘤由嗜酸性細胞上皮和豐富的淋巴樣間質(zhì)組成，可見腺管樣結(jié)構(gòu)及較豐富擴張的毛細血管（HE，×200，箭）。

圖2 鏡下病理示多形性腺瘤組織內(nèi)粘液樣和軟骨樣組織間質(zhì)豐富，血管結(jié)構(gòu)罕見（HE，×200）。

表1 腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的BV、PEI和TTP值

以手術(shù)病理結(jié)果作為“金標準”，評價腮腺腺淋巴瘤和多形性腺瘤各CT灌注參數(shù)診斷的敏感性及特異性。兩者間的PEI、BV、TTP的假設檢驗差異均有統(tǒng)計學意義，但實際差異有統(tǒng)計學意義的只有BV和PEI（95%CI不包括0.5），兩者曲線下面積分別為0.93和0.97，當BV為27.9mL／100g，診斷敏感度為68.8%，特異度為100%；而當PEI為50.4HU，診斷敏感度為81.3%，特異度為100%（圖5）。

討 論

灌注掃描是一種新型的功能性CT檢查技術(shù)，其實質(zhì)是研究病變組織內(nèi)的血流灌注特點。MSCT灌注掃描是在注入對比劑后對選定層面行動態(tài)掃描，因所測得的密度是注入對比劑后增加的CT值，因此能反映對比劑在組織中的濃度變化特征，故該技術(shù)能直接、真實可靠地反映組織血流灌注的情況[12]。近年來，CT灌注技術(shù)已逐漸應用于頭頸部腫瘤的診斷，國內(nèi)外研究已經(jīng)證明該技術(shù)的應用不僅有助于腫瘤良惡性的鑒別，而且對良性腫瘤之間的鑒別亦具有重要價值[13-14]。本組19例進行CT灌注掃描的患者中僅1例因吞咽運動導致圖像質(zhì)量欠佳而剔除外，18例均成功完成CT灌注掃描，成功率達94.7%，可見灌注掃描應用于腮腺是可行的。以往文獻也認為吞咽運動是影響頭頸部灌注成像的重要因素。另外，本研究中有1例患者因假牙所致金屬偽影導致灌注成像參數(shù)分析失敗，這提示腮腺灌注掃描必須考慮假牙帶來的影響。

圖3 女，6 7歲，左側(cè)腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無痛性、緩慢性生長腫塊1年余。手術(shù)病理證實為左側(cè)腮腺腺淋巴瘤。a）橫軸面C T增強動脈期示左側(cè)腮腺淺葉單發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清，呈明顯較均勻強化（箭）；b）P E I圖示腫瘤強化程度明顯高于周圍組織，呈紅色及黃色（箭）；c）T T P圖示腫瘤增強達峰時間較短，呈綠色（箭）；d）B V圖示腫瘤組織血容量豐富，呈紅色和深黃色（箭）；e）T D C示綠色為腫瘤灌注曲線，呈“快進快退”表現(xiàn)。

圖4 男，35歲，右側(cè)腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無痛性、緩慢性生長腫塊約半年。手術(shù)病理證實為右側(cè)腮腺多形性腺瘤。a）CT增強動脈期示右側(cè)腮腺淺葉單發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清，呈輕度強化（箭）；b）PEI圖示腫瘤強化程度明顯高于周圍組織，呈紅色及黃色（箭）；c）TTP圖示腫瘤增強達峰時間較長，呈紅色（箭）；d）BV圖示腫瘤組織血容量豐富，呈紅色和深黃色（箭）；e）TDC示綠色為腫瘤灌注曲線，呈“緩慢上升型”表現(xiàn)。

圖5 腺淋巴瘤和多形性腺瘤的CT灌注參數(shù)敏感性及特異性ROC曲線。BV和PEI的實際差異有統(tǒng)計學意義，曲線下面積分別為0.93和0.97。

目前，雙期及多期CT增強掃描是腮腺腫瘤診斷及鑒別診斷的主要方法。相對于多期CT增強掃描，CT灌注成像能短時間內(nèi)完成掃描，其獲取的TDC能同時反映多期組織強化程度的變化趨勢。研究證實TDC及灌注參數(shù)BV、TTP和PEI能客觀地評價組織微循環(huán)和腫瘤血管生成情況，反映病灶組織病理學特征；BV，PEI能有效評價腫瘤微血管密度（MVD）計數(shù)、腫瘤新生血管情況[13-14]。任何腫瘤的存活、生長及轉(zhuǎn)移都依賴于新生血管的生成，不同腫瘤及同一腫瘤的不同生物學行為，其灌注表現(xiàn)也有差異。Dong[15]和Bisdas等[16]研究發(fā)現(xiàn)TDC對腮腺腫瘤診斷極具價值。本研究把腮腺腫瘤TDC分為“快進快退”型、“緩慢上升”型和“快進緩降”型。9例腺淋巴瘤（9／10）的TDC表現(xiàn)為“快進快退”型，6例多形性腺瘤的TDC均呈“緩慢上升”型。本研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤和腺淋巴瘤的TDC特征與以往報道具有高度一致性。與雙期增強掃描特征比較，筆者認為“快進快退”型相當于雙期增強中早期明顯強化，晚期迅速消退特征，而“緩慢上升”型相當于雙期增強延遲強化特征。雖然TDC和雙期增強的特征具有相似性，但是采用灌注技術(shù)，患者等待與接受檢查時間較短，易于配合，能大大提高檢查成功率并保證圖像質(zhì)量；另外，專用的自動化后處理軟件、多參數(shù)成像分析確保了結(jié)果的客觀性和可靠性。

既往對腮腺腫瘤的灌注研究中，BV、PEI和TTP往往用于腮腺腫瘤的鑒別診斷，并且很多研究[10，14-16]主要集中于腮腺良、惡性腫瘤間的鑒別診斷，極少利用灌注參數(shù)差異對良性腫瘤不同組織學類型進行鑒別；然而，腮腺不同類型的良性腫瘤在臨床上也存在治療方案的較大差異，因此術(shù)前良性腫瘤間的鑒別也十分重要。本研究成功利用BV，PEI和TTP對腮腺發(fā)病率最高的腺淋巴瘤和多形性腺瘤進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)前者的BV、PEI值明顯高于后者，而TTP低于后者，兩者間上述參數(shù)值均具有統(tǒng)計學的差異。筆者認為高BV、PEI值，低TTP值強烈提示腺淋巴瘤的診斷。本研究結(jié)果與以往報道一致[10，16]，而腫瘤BV值與Dong等[15]報道的數(shù)值有較大的差異，分析比較后筆者發(fā)現(xiàn)，兩者采用的灌注后處理軟件、測定ROI方法和對比劑的應用均有差別。同時，筆者發(fā)現(xiàn)本研究所得BV、PEI和TTP值與另一研究[17]所得結(jié)果十分相近，兩者均采用了同樣的處理軟件和掃描技術(shù)。因此筆者推斷不同的灌注后處理軟件、掃描技術(shù)、對比劑濃度和ROI測定方法是導致差異性的主要因素，必須在CT灌注成像中加以考慮和分析。

本研究ROC曲線顯示BV和PEI在腺淋巴瘤和多形性腺瘤的診斷中具有較好的診斷效能。當BV閾值設為27.9mL／100g時，診斷敏感度為68.8%，特異度為100%；當PEI閾值設為50.4HU時，診斷敏感度為81.3%，特異度為100%。同時，本研究發(fā)現(xiàn)PEI有更高的診斷效能，這需要以后更多研究支撐。TTP雖然在兩種腫瘤中具有統(tǒng)計學差異，但ROC曲線發(fā)現(xiàn)TTP在兩者間不存在實際性的差異（曲線下面積小于0.5），這與程琦等[17]的研究結(jié)果一致?？赡苡捎赥TP是反映血流動力學的指標，主要受心血管狀況的影響，故不適合作為研究組織灌注特征的指標。

TDC和灌注參數(shù)能反映腫瘤組織的血流情況，與病理表現(xiàn)有高度相關(guān)性。血管通透性、血管內(nèi)外間隙是解釋組織灌注特征的主要因素。既往研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤缺乏血管組織，而腺淋巴瘤有豐富的血管網(wǎng)，本研究的組織病理結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了該特征。因此，腺淋巴瘤具有較高BV和PEI值。另外，本研究的組織病理檢查可見腺淋巴瘤主要由嗜酸性細胞上皮和豐富的淋巴樣組織構(gòu)成，較致密的細胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)導致對比劑無法大量、長時間滯留，因此能解釋腺淋巴瘤的TDC呈“快進快退”型表現(xiàn)。而多形性腺瘤由于具有豐富粘液及軟骨樣組織而表現(xiàn)為血管外間隙較大，致對比劑長時間滯留，而表現(xiàn)出漸進性強化和“緩慢上升”型的TDC特征。

CT灌注成像能獲取TDC和各種灌注參數(shù)產(chǎn)生快速、準確的診斷信息，但是其輻射量較高仍是不可忽視的問題。目前迅速發(fā)展的各種低劑量掃描技術(shù)及軟件已經(jīng)呈現(xiàn)出巨大的發(fā)展前景[18]。本研究病例數(shù)較少，腺淋巴瘤和多形性腺瘤的TDC特征和BV、TTP和PEI值的定量比較仍有待以后更大病例的研究佐證。但總體來看，本研究在一定程度上證實CT灌注成像在腮腺腫瘤診斷和鑒別診斷中的可行性。

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