魏昊，蘭曉莉，廖姍珊，賈清，吳志堅，張永學

結直腸癌（colorectal carcinoma，CRC）已經在全世界范圍成為一種致死和致殘率最高的腫瘤之一，在美國已經成為第四位腫瘤致死的因素之一，我國CRC發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前在中國已經成為第五位致死的因素，且發(fā)病年齡亦有年輕化的趨勢，其最主要的死因為腫瘤復發(fā)，有報道稱確診后5年局部復發(fā)或遠處轉移率達5%～50%，患者5年生存率僅43%～63%[1]。肺為CRC患者第二常見的轉移部位，文獻報道有10%～20%的患者會發(fā)生肺轉移[2-3]。對單發(fā)肺轉移病灶進行手術切除，可以提高患者的5年生存率，有報道稱可以達到63%[4]。因此，如果能早期發(fā)現轉移灶，就能盡早進行手術或放療，提高患者的5年生存率、改善預后。本文主要是探討18F-FDG PET／CT顯像在結直腸癌患者孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）診斷與鑒別診斷中的臨床價值。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2011年6月-2014年9月經手術切除或腸鏡活檢病理證實為結直腸癌（colorectal carcinoma，CRC）并在本中心進行18F-FDG PET／CT顯像的706例患者的病例資料，選取59例PET／CT顯像發(fā)現SPN的患者，其中男36例，女23例，年齡33～91歲，中位年齡（58.4±13.3）歲；原發(fā)灶位于結腸43例，直腸16例；腺癌55例，其中管狀腺癌34例、黏液腺癌8例、乳頭狀腺癌5例、絨毛狀腺癌4例、印戒細胞癌3例、未分化癌1例，腺鱗癌4例。所有患者在檢查后隨訪6～36個月，隨訪檢查包括穿刺或手術活檢、監(jiān)測血漿CEA水平及影像學檢查。

2.顯像方法

使用GE Minitrace小型醫(yī)用回旋加速器、Tracelab Mx FDG全自動合成系統，并配套使用德國ABX公司提供的專用試劑套盒，FDG放化純大于95%?；颊咦⑸?8F-FDG前禁食8h以上，可以飲用純凈水，監(jiān)測空腹血糖水平，如血糖過高則應用胰島素將血糖水平控制在10mmol／L以下，掃描前排空膀胱并飲水200～500mL，平靜狀態(tài)下按照3.7～5.5MBq／kg的劑量注射18F-FDG，患者靜臥休息50～60min后行PET／CT掃描（GE Discovery VCT機）。先行CT掃描：120kV，80mA，層厚3.75mm，層間距3.27mm；隨后行PET掃描，掃描范圍為顱頂至大腿上段（共6～7個床位，每個床位3min），采用3D模式進行掃描，根據CT數據進行衰減校正，并使用有序法子 集 期 望 值 最 大 化 法（ordered subsets expectation maximization，OSEM）進行重建。掃描完成后采用1.25mm層厚行薄層CT重建。融合圖像通過GE AWS工作站軟件進行后處理獲得。

4.影像診斷

由三位經驗豐富的核醫(yī)學科和放射科醫(yī)師在熟悉患者相關病史和影像學資料的情況下先獨立閱片，依據病灶的SUV值及CT形態(tài)等綜合判斷，最后經集體討論來判定病灶的性質。

CT診斷SPN的標準：主要根據病灶的形態(tài)學特點作為診斷指標，惡性SPN的診斷依據為直徑大于1.5cm、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管束征、空泡征及空氣支氣管征；良性SPN的診斷依據為形狀不規(guī)則、周圍有粗長條索、以寬基底與胸膜相貼、邊緣模糊不清。

PET診斷惡性SPN的標準：選取SPN最大直徑所在層面，在病灶及縱隔心血管池內勾畫ROI，測量最大標準化攝取值（SUVmax），以病灶的SUVmax大于縱隔心血管池作為診斷惡性病變的重要參考指標。

PET／CT診斷惡性SPN（陽性）的標準：①如果PET顯像陰性而CT有明顯陽性征象則結果判讀為陽性；②如FDG提示SPN有局灶性高攝取而其CT影像特征表現不明顯，結果判讀為陽性；③如PET和CT均無明顯陽性影像學表現，則根據臨床資料進行綜合判斷。最終確診標準為組織病理學診斷或長期臨床隨訪結果。

5.統計學處理

使用SPSS 17.0統計軟件包。良性與惡性肺結節(jié)間各指標的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.PET／CT的診斷結果

59例結直腸癌發(fā)現有SPN的患者中，通過病理活檢或臨床／影像學隨訪證實32例為惡性，其中27例PET／CT顯示為陽性，5例為假陰性；良性SPN 27例，其中24例PET／CT診斷為陰性，3例為假陽性。PET／CT對于結直腸癌患者SPN的診斷敏感度、特異度、符合率、陽性及陰性預測值分別為84.38%、88.89%、86.44%、90.00%和82.76%。在3例假陽性患者中，2例經纖維支氣管鏡檢查診斷為結核感染，1例手術切除后證實為炎性肉芽腫；5例假陰性患者中，4例病灶的直徑為3～7mm，1例病灶直徑達12mm但在PET／CT檢查前4天接受過化療。

2.SPN直徑和良惡性之間的關系

本組中SPN直徑3～30mm，惡性SPN的平均直徑為（13.00±6.46）mm，而良性SPN為（5.48±6.48）mm，兩組間差異有統計學意義（t＝-4.448，P＜0.001）。將病灶直徑和良惡性之間的關系進行ROC曲線分析（圖1），曲線下面積為0.885，約登指數為0.758，以病灶直徑5.5mm作為閾值，對良惡性SPN的鑒別具有最大的診斷效能。

3.SPN的SUVmax值和良惡性之間的關系

圖1 基于病灶直徑的ROC曲線。

圖2 基于病灶SUVmax值的ROC曲線。

良惡性SPN的SUVmax分別為1.19±1.30和3.30±2.17，差異有統計學意義（t＝-4.609，P＜0.001）；ROC曲線分析結果見圖2，曲線下面積為0.902，約登指數為0.733，以SUVmax值1.15作為診斷良惡性SPN的閾值時具有最大的診斷效能。

4.SPN的部位與良惡性之間的關系

59例SPN的分布見表1。Fisher精確概率法分析結果顯示，良惡性SPN間病灶的分布差異無統計學意義（P＝0.184）。

表1 SPN的部位（例）

5.患者年齡和SPN良惡性之間的關系

良性和惡性SPN患者的平均年齡分別為（58.89±14.32）和（57.97±12.143）歲，兩者間差異無統計學意義（t＝0.267，P＝0.79）。

討 論

目前對于SPN的判斷還主要依靠CT圖像上病灶的形態(tài)學改變，Gould等[4]推薦對形態(tài)明顯增大或有惡性高危因素的患者行PET／CT掃描，這些危險因素包括結節(jié)直徑大于8mm、有職業(yè)接觸史、有惡性腫瘤病史、有惡性腫瘤家族史或肺癌病史，而中等危險因素包括年齡大于50歲或大于20年的吸煙史。

在本組病例中，惡性SPN平均直徑為（13.00±6.46）mm，明顯大于良性SPN[（5.48±6.483）mm]，差異有統計學意義。說明病灶直徑對SPN的良惡性判斷具有很高的參考價值，結節(jié)直徑越大、惡性可能性就越高，這和Gould等[4]的結論一致。但是，根據本組數據進行ROC曲線分析后，發(fā)現良惡性病變的診斷閾值為5.5mm時具有最大的診斷效能，小于Gould等[4]的研究結果（8mm）。筆者認為，這一差異可能是2個研究中與選取的研究對象存在差異所致，本研究中選取的是有結直腸癌原發(fā)腫瘤病史的患者，而Gould等[4]的研究中選取的為一般人群?；诖?，筆者認為對于CRC患者，分析其SPN的直徑時，需采用更小的閾值作為良惡性病變的鑒別標準。Gould等[4]還將年齡列為中等危險因素，而本研究中良性和惡性SPN患者的平均年齡為（58.89±14.32）和（57.97±12.14）歲，二組間差異無統計學意義（t＝0.267，P＝0.79）。這可能與選取的樣本人群不同有關。因此，在臨床上即使是較年輕的CRC患者發(fā)現SPN，也不能排除惡性腫瘤轉移的可能性，因為年齡并沒有很高的參考價值。

18F-FDG PET／CT代謝顯像是一種對SPN良惡性鑒別非常準確且非侵入性的診斷方法，Kim等[5]研究認為其敏感度和特異度可達96%及85%，他們根據結節(jié)的放射性攝取程度分為5級（0～4分）：0分，無放射性攝?。?分，低于縱隔；2分，等于縱隔；3分，高于縱隔低于肝臟；4分，高于肝臟。病灶得分為0和1分者判為良性結節(jié)；得分為2～4分者判為惡性。SUVmax值也是反映病灶細胞代謝水平的一種很重要的半定量指標，一般認為當該值高于2.5時對惡性病變 具 有 診 斷 價 值[6-9]。而Nguyen等[10]認 為 以SUVmax值大于3.6作為閾值時診斷效能更高。本研究中對病灶SUVmax值與良惡性的關系進行ROC曲線分析，曲線下面積為0.902，計算出其約登指數（Youden＇s index）為0.733，良惡性病變間SUVmax值的差異有統計學意義，以SUVmax值＝1.15作為閾值時診斷效能最大。結果提示對于發(fā)現SPN的結直腸癌患者，要采用比健康人群更低的SUVmax值作為鑒別良惡性SPN的閾值，同時也說明CRC肺部轉移灶可能比一般的肺癌結節(jié)的代謝活性要低。SUVmax值＝1.15相當于縱隔心血池的放射性攝取程度，這和Kim等[5]的研究結果一致，我們在臨床診斷中也是將結直腸癌患者SPN的放射性攝取程度大于縱隔作為惡性病變的評判標準。

在絕大多數的研究中，18F-FDG PET／CT代謝顯像對SPN的診斷敏感度和特異度可達到80%以上，本研究結果也基本一致（敏感度為84.38%，特異度為88.89%），但由于FDG反映的是細胞的葡萄糖代謝水平，它并不是一種腫瘤特異性的顯像劑，很多機體的炎癥過程如炎性肉芽腫，活動性結核，真菌感染等都會造成FDG的局灶性濃聚，產生假陽性結果。在本研究中就有2例結核、1例炎性肉芽腫被誤判為惡性病變（假陽性），故在一些結核高發(fā)地區(qū)尤其要警惕假陽性的可能[11]。對于結核的診斷，臨床資料有很高的參考價值，患者的結核病史或是否有結核接觸史以及患者低熱、盜汗等臨床癥狀等都對診斷有幫助，肺結核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉的背段，其它部位比較少見；當結節(jié)或腫塊缺乏典型良性或惡性形態(tài)學改變，結核菌素試驗（PPD）對于鑒別診斷可以起到一定的作用，尤其是結核菌素試驗陰性者，基本上可以排除活動性肺結核，而陳舊性肺結核FDG攝取不高，這些都可以作為對SPN的診斷依據。

在本研究中，我們比較了SPN發(fā)生的部位和SPN良惡性之間的關系，結果表明SPN的良惡性與腫瘤的部位間無明顯相關性，提示結直腸癌患者的肺轉移灶可以發(fā)生于雙肺的任何肺葉，沒有明顯的傾向性，部位并不能作為診斷結直腸癌患者肺轉移的診斷依據。

18F-FDG PET／CT代謝顯像也會產生假陰性結果，主要有以下原因：①結節(jié)直徑過小，小的結節(jié)受PET探測的靈敏度空間分辨率局限性和／或部分容積效應導致轉移灶增高的FDG代謝活性并不能被探測到，有研究認為小于1cm、尤其是小于7mm的SPN即使FDG PET／CT顯像為陰性也不能排除惡性可能[12]，在本研究中有4例診斷結果為假陰性，其SPN直徑均小于7mm；②某些低代謝活性的惡性腫瘤，很多高分化的惡性腫瘤具有相對較低的代謝活性及較慢的生長速度，會產生假陰性的結果，本研究中5例假陰性結果中有3例為管狀腺癌、1例為乳頭狀腺癌，均為高分化腺癌，另外1例印戒細胞癌患者在PET／CT檢查前4天接受了化療，藥物對腫瘤細胞進行了殺滅造成轉移灶代謝減低而導致假陰性結果；③患者血糖水平高，高的血糖水平會競爭性抑制惡性腫瘤細胞對FDG的攝取，所以注射顯像劑前控制血糖水平十分重要。我們一般要求患者注射顯像劑前血糖水平調整至10mmol／L以下。

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