李明全，婁曉宇，苗寶娟

副腫瘤性邊緣葉腦炎（paraneoplastic limbic encephalitis，PLE）是指由中樞神經(jīng)系統(tǒng)外惡性腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)損害，出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀為特征的副腫瘤綜合征，主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、進(jìn)行性記憶缺失、智能減退和精神行為異常等[1]，缺乏一定特異性，如果對此病認(rèn)識不足，很容易誤診。本文回顧性分析本院收治的8例PLE患者的臨床及MRI資料，總結(jié)其MRI特征，旨在提高診斷準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床早期正確治療。

材料與方法

1.一般材料

搜集2008年9月-2015年1月在我院經(jīng)臨床治療證實(shí)的8例PLE患者的MRI資料?；颊呔谐Ｒ?guī)MRI平掃及DWI檢查，6例行增強(qiáng)掃描。男6例，女2例；發(fā)病年齡34～79歲，中位年齡54.5歲；病程1個月-4.5年。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)作性精神異常、意識模糊4例，癲癇發(fā)作3例，智能減退、進(jìn)行性記憶缺失1例。原發(fā)腫瘤為小細(xì)胞肺癌4例，胸腺瘤1例，乳腺癌1例，睪丸生殖細(xì)胞瘤1例，卵巢未成熟畸胎瘤1例。Gultekin等[2]2000年提出了PLE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有記憶減退、癲癇發(fā)作或精神異常等邊緣系統(tǒng)受累的臨床癥狀；②出現(xiàn)上述癥狀與確診腫瘤的時間間隔小于4年；③排除與腫瘤相關(guān)的可引起邊緣系統(tǒng)損害癥狀的其它并發(fā)癥；④以下異常中至少有1項(xiàng)：腦脊液檢查呈炎性改變（細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增高或出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶），T2WI或FLAIR像上單側(cè)或雙側(cè)顳葉可見高信號改變，腦電圖顳葉可見慢波或快波。本組8例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.檢查方法

使用GE Signa 3.0THDX磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈。MRI掃描序列及參數(shù)：橫軸面SE T1WI（TE 1 6ms，TR 9 5ms）和T2WI（TE 4 6 0ms，TR 1800ms），層厚5.0mm，層距2.5mm；橫軸面及冠狀面T2-FLAIR序列，TI 2200ms；DWI序列，b＝0、1000s／mm2）。增強(qiáng)掃描對比劑使用Gd-DTPA，劑量0.1mmol／kg，注射流率1mL／s；采用脂肪抑制序列SE T1WI，常規(guī)行橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描。

3.圖像分析

由2位副高以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片，觀察病灶的部位、形態(tài)、信號特征及病灶強(qiáng)化特點(diǎn)、伴隨征象等。

結(jié) 果

1.病灶位置、形態(tài)

8例病變均主要分布于海馬及海馬旁回，同時累及雙側(cè)杏仁核3例，累及雙側(cè)顳葉、扣帶回和直回2例，累及島葉1例，累及橋腦1例。7例病變呈雙側(cè)對稱或近似對稱分布，1例為單側(cè)發(fā)病。病變呈不規(guī)則片狀或結(jié)節(jié)樣，邊界清晰，無出血或囊變，周圍無水腫及占位效應(yīng)。

2.信號特點(diǎn)

6例病變于T1WI上呈較均勻稍低信號，T2WI上呈高信號，F(xiàn)LAIR像上呈高信號，其中4例于DWI上呈稍高信號、2例呈等信號，4例行MR增強(qiáng)掃描，顯示病變均無明顯強(qiáng)化（圖1）；2例病變于T1WI呈等信號（圖2a），T2WI呈稍高信號（圖2b），F(xiàn)LAIR像上呈高信號（圖2c），DWI上呈等信號（圖2d），2例行增強(qiáng)掃描，1例于海馬頭可見小片狀輕度強(qiáng)化（圖2e），1例無明顯強(qiáng)化。所有患者腦內(nèi)均未見轉(zhuǎn)移灶。3例有輕度腦萎縮。

3.腦脊液、血清檢查及臨床治療

8例均行腰椎穿刺術(shù)，其中腦脊液白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞輕度升高3例，IgG輕度升高2例，腦脊液無明顯異常改變3例。血清抗體免疫檢測：抗HU抗體陽性5例，陰性3例。3例患者行原發(fā)腫瘤切除術(shù)，5例采用腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白治療，治療后患者癥狀均有緩解，其中6例行頭部MRI復(fù)查，顯示病變范圍明顯減小。

討 論

1.PLE的臨床特征與發(fā)病機(jī)制

PLE是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，呈急性或亞急性起病，病程常為數(shù)日至數(shù)月，男性多于女性，發(fā)病年齡為26～80歲，多見于小細(xì)胞肺癌，少數(shù)由乳腺、卵巢、子宮、腎臟和睪丸等惡性腫瘤引起[3]，本組病例與文獻(xiàn)報道基本一致。病變主要累及顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬、海馬旁回、杏仁體和扣帶回等邊緣系統(tǒng)，故其臨床首發(fā)癥狀以神經(jīng)精神癥狀為主，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、進(jìn)行性記憶障礙、智能減退、精神行為異常等。

圖1 PLE患者，男，4 6歲，診斷為小細(xì)胞肺癌3個月。a）T1WI示雙側(cè)海馬、海馬旁回、直回和顳葉可見對稱性低信號灶；b）T2WI示病灶呈高信號，雙側(cè)對稱分布；c）冠狀面FLAIR像示病變呈高信號，邊界清晰；d）DWI示病變呈稍高信號；e）增強(qiáng)掃描示病灶無明顯強(qiáng)化。

圖2 PLE患者，女，5 4歲，診斷為乳腺癌1個月。a）T1WI示左側(cè)海馬頭可見等信號灶（箭）；b）T2WI示左側(cè)海馬頭病灶呈小片狀稍高信號（箭）；c）冠狀面FLAIR像，病灶呈稍高信號，邊界清晰；d）DWI示病變呈等信號；e）增強(qiáng)掃描示病灶呈小片狀輕度強(qiáng)化（箭）。

PLE的神經(jīng)精神癥狀可在癌腫發(fā)現(xiàn)之前、同時或之后發(fā)生，其中60%神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，并且其病程及嚴(yán)重程度與腫瘤大小及生長速度無關(guān)，因此給PLE的診斷造成一定困難，容易被誤診[4-5]。本組5例PLE神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，其中前2例由于缺少經(jīng)驗(yàn)而誤診，后3例在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，高度懷疑此病，積極建議臨床進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)檢查，達(dá)到早期正確診斷并及時治療。此特點(diǎn)也高度提醒臨床醫(yī)生對邊緣系統(tǒng)影像檢查異?；颊撸荒茌p易排除PLE的可能，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查并早期篩查有無原發(fā)腫瘤。

PLE發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能是多種因素綜合作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的抗原有相似性，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)可能是攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原交叉免疫反應(yīng)的結(jié)果，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與致病過程[6-7]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，PLE患者血清中可檢測到高滴度抗Hu（ANNA1）、抗Ta（Ma2）等副腫瘤自身抗體[8]，本組中有6例患者發(fā)現(xiàn)有抗Hu或抗Ta抗體陽性。此類抗體為PLE的早期診斷提供了新的重要檢測方法，發(fā)現(xiàn)抗Hu抗體陽性時應(yīng)積極進(jìn)行腫瘤排查。

2.MRI影像特征

隨著高場強(qiáng)MRI在臨床的普及應(yīng)用，其可以多序列、多體位成像，清晰顯示邊緣系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病變，因此MR檢查技術(shù)被認(rèn)為是PLE的最佳診斷工具，對診斷PLE具有十分重要的價值。當(dāng)患者具有PLE的典型MRI特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)臨床上往往可做出正確診斷而不必行腦組織活檢[9-10]。

首先，PLE典型的發(fā)病部位具有很強(qiáng)的提示意義。本組8例病變分布均以海馬及海馬旁回為主，3例累及杏仁核，2例累及扣帶回、直回，1例累及島葉，1例累及橋腦。文獻(xiàn)報道，PLE以邊緣葉受累最常見，包括顳葉內(nèi)側(cè)的海馬結(jié)構(gòu)、海馬旁回合扣帶回等，大多數(shù)為雙側(cè)對稱性受累，少數(shù)為單側(cè)分布[11-12]。本組病例的表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道一致。其次，PLE具有典型的MRI信號特征。PLE呈急性或亞急性發(fā)病，由于病程不同，病變在T1WI上可呈稍低或等信號、以低信號為主，T2WI上基本呈稍高或高信號，DWI上可呈稍高或等信號；但所有病灶在FLAIR圖像上均呈高信號，這是由于FLAIR序列抑制了游離水的高信號，病灶部分的高信號不受抑制從而得以凸顯，故FLAIR序列對PLE的顯示具有很高的敏感性及精確性，對于發(fā)現(xiàn)病變以及判斷病變范圍具有重要價值。本組所有病例的PLE病變區(qū)域無出血、囊變、鈣化及占位效應(yīng)等，這些特點(diǎn)對PLE的鑒別診斷具有重要意義。本組6例行MR增強(qiáng)檢查，大部分病灶無強(qiáng)化，僅1例于海馬區(qū)可見小片狀輕度強(qiáng)化，可能與本病系腫瘤遠(yuǎn)隔效應(yīng)所致，并無血腦屏障的破壞。上述表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道一致[13-14]。筆者認(rèn)為病變區(qū)無強(qiáng)化或僅見小片狀輕度強(qiáng)化可作為PLE的又一個重要特征，以區(qū)別于腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤或炎性肉芽腫性病變。

3.鑒別診斷

本病主要應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別。①腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)腫瘤多已明確，腦內(nèi)病變多表現(xiàn)為多灶性或結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，一般水腫及占位效應(yīng)明顯；而PLE多無強(qiáng)化，無明顯占位效應(yīng)。②皰疹性腦炎：一般為急性起病，有發(fā)熱病史，病變占位效應(yīng)明顯，DWI上信號較高，常雙側(cè)分布但不對稱，亞急性期可伴出血呈"開花征"，增強(qiáng)掃描早期病灶呈輕度斑片狀強(qiáng)化，一周后則多呈腦回樣強(qiáng)化；PLE常亞急性起病，于DWI上呈稍高信號，無出血，無或輕度強(qiáng)化。③低級別彌漫型星形細(xì)胞瘤：主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)的非強(qiáng)化腫塊，局灶或彌漫生長，可擴(kuò)展到鄰近皮層，一般單側(cè)發(fā)病，常見于額顳葉、腦干、可累及顳葉內(nèi)側(cè)，主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作；PLE以顳葉內(nèi)側(cè)分布為主，臨床表現(xiàn)以精神神經(jīng)異常為主，可伴發(fā)癲癇。

綜上所述，PLE雖然發(fā)生率低，但具有較典型的臨床及MRI特征，臨床常亞急性發(fā)病，表現(xiàn)為記憶減退、精神行為異常、癲癇發(fā)作等；典型MRI表現(xiàn)為以雙側(cè)海馬、海馬旁回、杏仁體等邊緣系統(tǒng)受累為主，病灶多為稍長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR像上呈高信號，無明顯強(qiáng)化，無出血、囊變、水腫及占位效應(yīng)等。若出現(xiàn)上述臨床及MRI表現(xiàn)，要高度懷疑本病，提示臨床積極結(jié)合抗體檢測技術(shù)及其它全身檢查，尋找原發(fā)腫瘤進(jìn)行綜合治療。

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