楊勇 唐冬梅 徐桂萍

腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床［1～3］。但是CO2氣腹對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境等系統(tǒng)帶來的不良影響需要關(guān)注。本研究旨在探討腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中氣腹后調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，采用低潮氣量、高頻率、低呼氣末正壓通氣的方式能否對(duì)改善CO2氣腹患者呼吸動(dòng)力學(xué)方面有臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

選擇新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2013 年8月至2015 年5 月在全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者40 例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡25 ～60 歲;(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)在18 ～25 kg/m2之間(3)ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí);(4)由患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有胸、腹部大手術(shù)史;(2)有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病史，如心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等;(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如腦梗死、腦出血等;(4)麻醉誘導(dǎo)后及麻醉維持過程中需要使用血管活性藥物者;(5)Ⅳ型食管裂孔疝，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或中轉(zhuǎn)開腹者。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)分組:40 例擇期行全麻腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各20 例，A 組:設(shè)置麻醉機(jī)呼吸參數(shù)始終不變:潮氣量8 ml/kg，通 氣 頻 率12 次/min，PEEP 0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸比1∶2，吸入氧濃度:100%，氧流量:2 L/min;B 組:于氣腹10 min 后僅調(diào)整潮氣量為6 ml/kg，通氣頻率15 次/min，PEEP 5 mmHg，其余呼吸參數(shù)不變。

2.麻醉方法:患者均于術(shù)前禁食禁飲8 h，未使用術(shù)前用藥，手術(shù)室溫度維持在22 ℃～24 ℃，相對(duì)濕度50% ～60%，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、SPO2，術(shù)中輸入常溫液體，注意患者保溫。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，異丙酚1 mg/kg，順式阿曲庫胺0.2 ～0.3 mg/kg，手控通氣2 min 去氮給氧后行氣管插管術(shù)，接Aisys 型麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda 公司，美國(guó))行機(jī)械通氣。麻醉維持:異丙酚4 ～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)、順式阿曲庫胺0.15 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)泵入，術(shù)中維持尿量＞1 ml/(kg·h)。

3.監(jiān)測(cè)指標(biāo):手術(shù)開始用定壓氣腹機(jī)以15 L/min的速度制造CO2氣腹，壓力設(shè)定為12 mmHg;分別于氣管插管后5 min(T0)、氣腹后10 min(T1)、氣腹后30 min(T2)及放氣后10 min(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)采橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定PaCO2、PaO2，并記錄各時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓、PetCO2、及Plat、Peak。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)均數(shù)的比較采用單因素方差分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的一般情況包括性別、年齡、BMI 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者不同時(shí)刻心率、血壓、Plat、Peak、PaO2、PaCO2、PetCO2 的比較(±s，n=20)

表2 兩組患者不同時(shí)刻心率、血壓、Plat、Peak、PaO2、PaCO2、PetCO2 的比較(±s，n=20)

注:與T0 比較:Pa ＜0.01，Pb ＜0.05;與T1 比較:Pc ＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

指標(biāo)T0 A 組 B組T1 A 組 B組T2 A 組 B組T3 A 組 B組心率(次/min) 65.42±9.25 66.42±10.06 69.01±10.14 69.36±10. 32 70.02±9.86 70.23±9.86 69.02±9.85 68.27±10.98血壓(mmHg) 86.45±10.07 87.59±9. 88 89.67±10.74 91.56±9. 76 90.28±7. 26 89.22±9. 41 87.15±10.03 86.43±8.36 Plat(cmH2O) 12.1±1.5 11.8±1.3 17.1±1.4a 16.7±1.1a 16.1±1.4a 12.8±1.3 13.0±1.6 11.6±1.2 Peak(mmHg) 13.6±1.7 13.8±1.7 18.7±1.3a 18.5±1.8a 17.8±1.0a 14.6±1.6 14.0±1.9 13.9±1.1 PaO2(mmHg) 364.72±55.51 376.31±53.12 332.82±48.21 348.93±50.27 341.84±48.29 342.66±51.30 359.16±52.34 362.28±53.25 PaCO2(mmHg) 35.2±1.8 33.2±1.9 38.7±1.7a 35.5±2.0a 38.5±2.5a 32.9±2.4b 34.8±1.4 31.3±2.6 PetCO2(mmHg) 27.8±1.6c 26.3±1.3c 31.4±1.6a 29.7±1.2a 32.9±2.0a 26.0±1.9c 27.5±1.5c 25.9±1.3 c

術(shù)中氣腹開始后兩組患者心率、血壓均呈先升高后降低趨勢(shì)，以T1 時(shí)升高最明顯，但與氣腹前基線值(T0)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，T3時(shí)恢復(fù)至T0 水平，兩組患者對(duì)應(yīng)時(shí)段值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表2。

A 組Plat、Peak 及PetCO2均于氣腹后T1、T2 時(shí)較T0 明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，T3 時(shí)降至接近T0 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);B 組Plat 和Peak 均于氣腹后T1 時(shí)較T0 明顯升高，改變呼吸參數(shù)后，于T2 時(shí)較T1 開始下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，T3 時(shí)降至接近T0水平，T2、T3 較T0 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果顯示:兩組患者氣腹前后PaO2均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05，見表2);A 組、B 組患者PaCO2均于T1、T2 時(shí)較T0 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01 或P ＜0.05)，T3 時(shí)恢復(fù)至T0 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

討 論

人工氣腹使腹腔容積增加，引起腹內(nèi)壓上升、隔肌上抬，導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限、肺容量減少、氣道阻力明顯增加、肺順應(yīng)性明顯下降30% ～50%［4～5］。本研究中A 組患者的Plat、Peak 及PetCO2從氣腹后10 min(T1)至氣腹后30 min(T2)均較氣腹前壓力明顯升高，T2 與T1 壓力水平相當(dāng)，并于放氣后10 min(T0)下降至接近氣腹前水平;而B 組患者的Plat、Peak 及PetCO2均于調(diào)整呼吸參數(shù)后開始降低，T2 較T1 壓力下降明顯，相當(dāng)于T0 水平。該結(jié)果提示:氣腹后適度降低潮氣量、增加呼吸頻率及給予5 cm H2O 的1 cmH2O =0.098 kPa PEEP 可以迅速降低患者Plat、Peak 及PetCO2。

術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)通常會(huì)采用與PaCO2相關(guān)性較好的PetCO2來間接反應(yīng)患者體內(nèi)酸堿平衡情況，但本研究結(jié)果中A 組患者隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，PetCO2和PaCO2均明顯升高，而B 組患者氣腹后可以明顯降低PetCO2，但對(duì)PaCO2的影響卻不明顯。這可能是因?yàn)楸狙芯繗飧箷r(shí)間短，降低潮氣量、增加呼吸頻率及較低PEEP 僅短時(shí)間內(nèi)通過增加肺通氣容積、減少死腔量、減少微小肺不張，改善通氣/血流迅速降低PetCO2，但隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，CO2不斷吸收入血，而短時(shí)間內(nèi)又不足以及時(shí)排除體內(nèi)過多的CO2氣體，因而氣腹10 min 和氣腹30 min 血液中CO2的變化不明顯。該結(jié)果提示:腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中，PetCO2并不能完全實(shí)時(shí)地反應(yīng)PaCO2。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn):兩組患者氣腹前后PaO2、心率、血壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示適度降低潮氣量、增加呼吸頻率并給予5 cm H2O 的PEEP 的機(jī)械通氣方式還不能明顯改善患者氧合及血流動(dòng)力學(xué)情況。這與Kim 等［6］的臨床研究中采用壓力控制通氣同時(shí)增加5 cm H2O 的PEEP 可以明顯改善ASAⅠ～Ⅱ級(jí)腹腔鏡氣腹患者的氧合狀態(tài)，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)并沒有明顯影響的結(jié)果略有差異，這可能與實(shí)驗(yàn)方法的具體差異及氣腹時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

綜上所述，本研究方法為安全和有效的腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)麻醉提供了研究數(shù)據(jù)。

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