DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．032

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006－7299(2015)05－0567－02

*　衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201202005);十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012BAI12B00)

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所　上海市兒童聽力障礙診治中心(上?！?00092)

3嬰幼兒聽力損失早期雙側(cè)干預(yù)模式

隨著人工聽覺技術(shù)的發(fā)展，已有越來越多雙側(cè)極重度聽力障礙患者獲得良好的干預(yù)效果，干預(yù)模式歷經(jīng)由早期一側(cè)配戴助聽器到雙側(cè)配戴助聽器，再由單側(cè)人工耳蝸植入到近年來的雙側(cè)人工耳蝸植入，以及助聽器和人工耳蝸同時(shí)使用的雙模干預(yù)模式，越來越體現(xiàn)出雙耳干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。目前雙耳聽力下降患者的雙耳干預(yù)模式已被廣泛認(rèn)同及采用，但選擇何種雙耳干預(yù)模式以獲得最佳康復(fù)效果是近年來普遍關(guān)注及爭(zhēng)論的問題。以下簡(jiǎn)述雙耳聆聽的機(jī)制、雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢(shì)。

3．1雙耳聆聽的機(jī)制　雙耳聆聽是正常聽覺系統(tǒng)的一個(gè)基本特性，大腦左右半球在處理聲音信息(尤其是語言)方面是有區(qū)別的，左半球偏重處理具體的、具有實(shí)質(zhì)性意義的聲音和語言，而右半球偏重于處理抽象的、富有想象和情感色彩的內(nèi)容，最后在聽覺皮層左右半球?qū)β曇艉驼Z言進(jìn)行有效整合，才產(chǎn)生對(duì)聲音和語言最完美的感受和理解。

正常聽覺系統(tǒng)主要通過以下三種機(jī)制來達(dá)到雙側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì):①雙耳整合效應(yīng);②頭影效應(yīng);③靜噪效應(yīng)。正常聽覺系統(tǒng)的聽覺中樞通過比較、處理及融合雙耳之間聲音的細(xì)微強(qiáng)度差(interaural level different，ILD)和時(shí)間差(interaural time different，ITD)來區(qū)別及定位聲源，通過雙耳整和效應(yīng)使雙耳在噪聲中有更好的辨別力，通過頭影效應(yīng)及靜噪效應(yīng)來改善安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的聽覺，最終實(shí)現(xiàn)雙耳聆聽。

3．2雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢(shì)　對(duì)雙側(cè)聽力下降的患者干預(yù)時(shí)一定要秉承雙側(cè)干預(yù)的原則，目前雙側(cè)干預(yù)的方式有:①雙側(cè)驗(yàn)配助聽器;②雙側(cè)人工耳蝸植入;③一側(cè)植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)驗(yàn)配助聽器的雙模刺激(bimodal stimulation)模式。

雙耳干預(yù)有以下優(yōu)勢(shì):①可避免遲發(fā)性聽覺剝奪;②發(fā)揮雙側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì)，雙耳干預(yù)時(shí)因?yàn)殡p側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì)的部分保留，使雙耳干預(yù)比單側(cè)干預(yù)(單側(cè)佩戴助聽器或者單側(cè)植入耳蝸)存在更多優(yōu)勢(shì);③更好的言語識(shí)別，尤其是噪聲中的言語識(shí)別能力;④更好的聲源定位能力;⑤更好的語氣識(shí)別及音樂感知;⑥更好的聽覺記憶。

4雙耳干預(yù)遇到的問題

4．1雙耳干預(yù)的時(shí)機(jī)　雙側(cè)聽力損失患者減少或喪失了聲音輸入，長(zhǎng)期聽覺剝奪較短期聽覺剝奪或者是語后聾造成的聽覺言語能力退化更加嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)已發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪的成人聽覺剝奪耳再干預(yù)后，其辨音能力也不一定可以恢復(fù)，由此可見雙側(cè)聽力損失患者，尤其是幼兒，雙側(cè)聽力干預(yù)一定要盡早，使其盡早建立雙耳聆聽模式，積累雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)。

4．2雙耳干預(yù)模式的選擇

4．2．1助聽器及人工耳蝸的局限性　助聽器是聲音放大裝置，其主要原理是根據(jù)患者的聽力曲線對(duì)不同頻率點(diǎn)進(jìn)行不同增益的補(bǔ)償，盡量使患者的聽覺動(dòng)態(tài)范圍增寬;助聽器的受話器功率和頻率響應(yīng)有限，對(duì)于極重度聾患者效果欠佳。人工耳蝸是通過電極直接刺激聽神經(jīng)，也會(huì)因?yàn)槠潆姌O長(zhǎng)度限制以及植入時(shí)電極抵達(dá)耳蝸頂端的困難性，使得低頻區(qū)的聲刺激存在不足。助聽器和人工耳蝸植入聯(lián)合使用的雙模刺激模式彌補(bǔ)了人工耳蝸的低頻不足和助聽器的高頻不足，因此，極重度聽力損失患者雙模干預(yù)模式下音調(diào)察覺及音樂感知能力明顯好于雙側(cè)人工耳蝸植入患者，其對(duì)言語聲高頻成份的理解也好于單純助聽器使用者。

4．2．2單側(cè)人工耳蝸植入患者對(duì)側(cè)耳的干預(yù)方式選擇　雖然大家普遍認(rèn)同患者若接受雙耳干預(yù)，其聽聲效果明顯好于單側(cè)人工耳蝸植入模式，但是雙側(cè)人工耳蝸植入與雙模刺激聽聲效果的優(yōu)劣，目前并沒有統(tǒng)一定論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)極重度聽力損失患者，首先是對(duì)聲音感受較差耳植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)耳驗(yàn)配助聽器，以形成雙模刺激;但如果非植入耳無殘余聽力，或者雙模刺激較單側(cè)植入無明顯優(yōu)勢(shì)時(shí)，可建議行雙側(cè)人工耳蝸植入。

4．2．3雙模刺激時(shí)助聽器的調(diào)試　臨床上發(fā)現(xiàn)部分人工耳蝸植入患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器后感覺聲音失真或者忽大忽小;或者患兒不接受(常抓)助聽器，或不愿佩戴人工耳蝸的情況，這種情況部分是與心理因素有關(guān)，但主要還是因?yàn)橹犉鳑]有調(diào)試好或者未精細(xì)調(diào)試造成的。常規(guī)接受雙模刺激的患者，雖然助聽器對(duì)人工耳蝸可起到輔助作用，但是患者能否接受和助聽器作用的大小取決于助聽器的調(diào)試。因此，臨床工作中要注重人工耳蝸的精細(xì)調(diào)節(jié)，同時(shí)也不應(yīng)忽略助聽器調(diào)節(jié)的重要性。

綜上所述，雙耳干預(yù)模式患者在噪聲中言語察覺、聲源定位及旋律、音調(diào)識(shí)別方面均明顯好于單耳干預(yù)模式，但是由于臨床認(rèn)識(shí)不足、使用不同干預(yù)模式的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一以及現(xiàn)有的裝置在技術(shù)上的欠缺，雙耳干預(yù)患者的雙耳聆聽優(yōu)勢(shì)與正常聽力者仍有一定的差距，希望能有更多研究來解決這些技術(shù)及臨床應(yīng)用方面的問題，使雙耳干預(yù)患者真正感受到雙耳聆聽的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的技術(shù)條件，結(jié)合作者在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，建議如下:

①聽覺干預(yù)一定要遵守雙耳干預(yù)原則，雙耳干預(yù)要盡早，尤其是嬰幼兒期(小于1周歲)，即使雙側(cè)ABR未引出反應(yīng)波形，在人工耳蝸植入前，首先應(yīng)選擇雙耳驗(yàn)配助聽器;②一側(cè)人工耳蝸植入，對(duì)側(cè)耳應(yīng)同時(shí)使用助聽器，不應(yīng)該有時(shí)間間隔;③雙側(cè)聽力損失，較差耳已達(dá)到極重度聽力損失，視情況考慮人工耳蝸植入，較好耳選配助聽器;④雙側(cè)聽力損失均達(dá)到極重度，助聽器效果有限的情況下，建議人工耳蝸植入，對(duì)側(cè)耳低頻聽力較好時(shí)選配助聽器;對(duì)側(cè)耳低頻聽力較差、助聽器效果甚微時(shí)，建議可雙側(cè)植入人工耳蝸。

作者編后語:《嬰幼兒聽力損失的早期診斷評(píng)估及干預(yù)》經(jīng)過不懈的努力歷時(shí)2年多終于連載完畢，其實(shí)，這2年多來，在《嬰幼兒聽力損失的早期診斷評(píng)估及干預(yù)》方面又有了新的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)同行也有了更多的新共識(shí)，但有時(shí)因雜志的檔期限制，成稿較為匆忙，因此，文中定有很多不妥和不足之處，望國(guó)內(nèi)同行海涵并不吝指出。

(全文完)

(2014－03－23收稿)

(本文編輯　周濤)