孟金梅

汕頭大學法學院，汕頭，515063

毒品問題是全球面臨的嚴重問題。毒品不僅對吸毒人員身體造成嚴重傷害，而且還對社會造成危害，引發(fā)違法犯罪。美沙酮替代療法是一種阿片類藥物替代療法，是國際社會公認的、能有效降低毒品危害的一種干預措施。我國自2004年開展美沙酮維持治療以來，經(jīng)治療實踐表明，此療法有利于吸毒人員擺脫毒癮，能有效降低吸毒人員犯罪［1－2］。但是，我國美沙酮門診目前存在一些比較嚴重的法律問題，很大程度上限制了美沙酮維持治療的效果。

1 美沙酮替代療法概況

國家禁毒委員會發(fā)布的《2014年中國禁毒報告》表明，截至2013年底，全國累計登記吸毒人員247.58萬名(實際吸毒人數(shù)肯定高于此數(shù)字)，其中濫用阿片類毒品人員135.8萬名、濫用合成毒品人員135.9萬名，分別占總吸毒人數(shù)的54.9%和43.8%;2013年全國新發(fā)現(xiàn)登記吸毒人員36.5萬名，依法查獲有吸毒行為人員68.2萬人次［3］。國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的《我國艾滋病防控工作背景》報告顯示，截至2013年9月底，全國共報告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人約43.4萬例，估計艾滋病感染總?cè)藬?shù)是70多萬人;2013年1－9月新發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者約7.0萬例，其中89.9%為性傳播，靜脈注射吸毒傳播占7.6%［4］。

國務(wù)院頒布的《艾滋病防治條例》規(guī)定:對吸毒人員在社區(qū)應(yīng)采取藥物維持治療的方式，即社會上普遍稱之為美沙酮維持治療［5］。2008年6月1日，全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的《中華人民共和國禁毒法》正式實施。目前，我國的戒毒模式主要有4種:自愿戒毒、社區(qū)戒毒、強制隔離戒毒和社區(qū)康復。美沙酮維持治療作為戒毒的一種有效方式，近10年來在全國得以有效推廣。據(jù)《2014年中國禁毒報告表明》，截至到2013年底，我國建立了763個美沙酮門診(包括29輛流動服務(wù)車)，累計參加治療的吸毒人員412686名，在治201730名。

我國政府對于美沙酮維持治療提供經(jīng)費支持，吸毒者只需要支付少量費用就可接受此項治療。原衛(wèi)生部、公安部、國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的《濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物治療工作方案》中明確提出，希望接受美沙酮維持治療的人員必須同時具備以下5個條件:①多次戒毒仍未脫癮的海洛因成癮者;②強制戒毒2次或勞教戒毒1次以上者;③年齡在20周歲以上;④當?shù)鼐用袂矣泄潭ㄗ∷?⑤具有完全民事行為能力。已感染艾滋病病毒的海洛因成癮者，則只要具備第4項、第5項規(guī)定，即可接受治療［6］。也就是說，只要具備條件的申請者備齊相關(guān)材料，可自主或經(jīng)當?shù)毓矙C關(guān)禁毒部門介紹，向美沙酮門診提出申請即可接受治療。

2 美沙酮門診所面臨的法律問題

美沙酮門診存在的法律問題，筆者曾于2013年上半年在云南玉溪的4個美沙酮門診開展題為《艾滋病、吸毒和中國法律:對打擊吸毒行為和靜脈吸毒人群艾滋病風險關(guān)系的研究》的博士后課題調(diào)研。本文結(jié)合調(diào)研資料及2013年1月－2014年9月發(fā)表的以美沙酮為題名的、有代表性的期刊文章，就美沙酮門診的四類主要法律問題進行分析。

2.1 美沙酮門診執(zhí)業(yè)準入不規(guī)范涉及的法律問題

《濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物維持治療工作方案》規(guī)定，申請開展維持治療工作的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)機構(gòu)的規(guī)模和實際需要配備衛(wèi)生技術(shù)人員和其他工作人員必須達到幾方面的要求。①確定專門的負責人，負責人及主要衛(wèi)生技術(shù)人員必須是本單位在職人員，并報省級衛(wèi)生行政部門備案。②專門負責人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱，從事精神衛(wèi)生專業(yè)工作或有戒毒治療工作經(jīng)驗，并具有一定的管理經(jīng)驗和能力。③至少有2名具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱，并接受過精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢培訓，具備麻醉藥品處方權(quán)的人員從事維持治療工作。④至少有2名具有護士以上技術(shù)職稱，并接受過精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢培訓的人員，從事維持治療工作。⑤至少有1名具有藥劑師以上技術(shù)職稱的人員，負責維持治療藥物的管理工作。⑥至少配備1名保安人員。⑦每個維持治療機構(gòu)必須保證有8名以上維持治療專職工作人員;且在工作時間內(nèi)，必須保證至少有4名工作人員同時在崗。

在研究表明，一些美沙酮門診存在執(zhí)業(yè)準入不規(guī)范的問題。如廣西64家美沙酮門診共有在崗人員502名，其中59.8%為正式職工，31.2%的人員不具有執(zhí)業(yè)資格，大部分人員沒有毒麻藥品處方權(quán)和接受過國家級培訓，只有半數(shù)人員接受過省級培訓［7］。又如貴州省現(xiàn)有60個美沙酮門診(含2個流動點)，只有33個門診按照國家工作方案要求配備了8名及以上工作人員，有將近一半的門診沒有達到工作方案對美沙酮門診工作人員數(shù)量的要求［8］。

國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(24條);醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作(28條);使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令其限期改正，并可以處以5000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(48條)。美沙酮門診雖然還沒有因執(zhí)業(yè)準入不規(guī)范，被衛(wèi)生行政部門處以罰款的相關(guān)報道，但不容否認，門診工作人員數(shù)量不符合規(guī)定及雇用無執(zhí)業(yè)資格的人員從事美沙酮維持治療，違反了相關(guān)規(guī)定。

2.2 勞動法律問題

根據(jù)筆者的觀察以及相關(guān)研究，我國美沙酮門診普遍存在比較嚴重的違反勞動法律的問題，集中體現(xiàn)在門診工作人員工作負荷大，但工資收入低、職業(yè)暴露、人身安全得不到保障、職稱晉升難等問題。由于編制和經(jīng)費緊張，不少美沙酮門診沒有充足的正式在編醫(yī)務(wù)人員，所以只能招聘合同工補充人力資源。如福建省現(xiàn)有的18個美沙酮門診中，12個門診處于虧損狀態(tài)，6個門診收支平衡;將近一半(42.5%)的工作人員已經(jīng)離職，醫(yī)務(wù)人員隊伍不穩(wěn)定，流動性很大［9］。再如，貴州省現(xiàn)有33個美沙酮門診擁用工作人員337名，155名(46%)屬于非正式的聘用人員，聘用人員的月工資最高3000元，最低900元，平均月工資1500元［8］。筆者在云南的調(diào)研表明，美沙酮門診工作人員工資較低，經(jīng)常加班，節(jié)假日加班不計算雙倍工資;一些合同制醫(yī)務(wù)人員月工資在1000元以下，美沙酮門診并沒有按照國家規(guī)定為他們?nèi)胬U納“五險一金”。

由于美沙酮門診有些患者有艾滋病、丙肝、肺結(jié)核，甚至其他傳染病，門診工作人員面臨職業(yè)暴露風險。同時，門診工作人員經(jīng)常受到病人的辱罵、威脅，甚至人身攻擊，人身安全存在隱患［9］。筆者調(diào)研期間了解到云南省曾經(jīng)發(fā)生患者手持刀具追趕美沙酮門診工作人員的情況;還曾親眼所見在一些美沙酮門診，工作室和服藥室之間用金屬防護網(wǎng)隔離，以保護工作人員的人身安全。然而，這些工作壓力和風險在工作人員的收入上沒有得到體現(xiàn)，其職稱晉升存在難度，因此醫(yī)務(wù)人員普遍出現(xiàn)了職業(yè)倦怠，沒有成就感。研究表明，在云南省371名美沙酮門診工作人員中，有72.3%的人存在職業(yè)倦怠，職業(yè)倦怠對美沙酮門診工作造成了負面影響［10］。

全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的《中華人民共和國勞動法》規(guī)定，用人單位必須建立、健全勞動安全衛(wèi)生制度，嚴格執(zhí)行國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標準，對勞動者進行勞動安全衛(wèi)生教育，防止勞動過程中的事故，減少職業(yè)危害(52條);用人單位必須為勞動者提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動防護用品，對從事有職業(yè)危害作業(yè)的勞動者應(yīng)當定期進行健康檢查(54條);從事特種作業(yè)的勞動者必須經(jīng)過專門培訓并取得特種作業(yè)資格(55條)。美沙酮門診存在違反勞動法的情況，門診工作人員面臨勞動安全危險和職業(yè)暴露危險，一些工作人員并不具備執(zhí)業(yè)資格，沒有毒麻藥品處方權(quán)，明顯不符合法律規(guī)定。

全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的《中華人民共和國勞動合同法》規(guī)定，用人單位安排加班的，應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定向勞動者支付加班費。全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的《中華人民共和國社會保險法》還規(guī)定，用人單位和職工應(yīng)當參加基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險。國務(wù)院制定的《住房公積金管理條例》規(guī)定，用人單位應(yīng)當給勞動者繳納住房公積金。目前，我國不少美沙酮門診并沒有嚴格按照勞動法給予工作人員支付加班費，也沒有為聘用的合同制醫(yī)務(wù)人員全部繳納‘五險一金’?？梢哉f，美沙酮門診工作人員的勞動權(quán)利保護不容樂觀。

2.3 公安禁毒與美沙酮維持治療工作的關(guān)系

戒毒無疑是一項社會綜合工程，需要衛(wèi)生、公安、司法行政機關(guān)等多部門合作?！吨腥A人民共和國戒毒法》第二條規(guī)定，縣級以上人民政府應(yīng)當建立政府統(tǒng)一領(lǐng)導，禁毒委員會組織、協(xié)調(diào)、指導，有關(guān)部門各負其責，社會力量廣泛參與的戒毒工作體制。該法第四條規(guī)定，縣級以上地方人民政府公安機關(guān)負責對涉嫌吸毒人員進行檢測，對吸毒人員進行登記并依法實行動態(tài)管控，依法責令共在社區(qū)戒毒、決定強制隔離戒毒、責令社區(qū)康復，公安機關(guān)應(yīng)對強制隔離戒毒場所、戒毒康復場所進行管理，對社區(qū)戒毒、社區(qū)康復工作提供指導和支持;市級以上地方人民政府司法行政部門負責管理司法行政部門的強制隔離戒毒場所、戒毒康復場所，對社區(qū)戒毒、社區(qū)康復工作提供指導和支持;縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責戒毒醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，會同公安機關(guān)、司法行政等部門制定戒毒醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對戒毒醫(yī)療服務(wù)提供指導和支持。

入組美沙酮治療的一個條件是在患者治療期間不能使用任何毒品。《中華人民共和國禁毒法》第三十七條以及國務(wù)院通過的《戒毒條例》第十二條的規(guī)定，美沙酮門診有義務(wù)定期向公安部門匯報患者服藥以及相關(guān)信息、有義務(wù)定期對患者實行尿檢，并將尿檢陽性結(jié)果通知公安機關(guān)?！稙E用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)藥物治療工作方案》規(guī)定:公安機關(guān)負責審核曾經(jīng)接受過強制戒毒或勞教戒毒的濫用阿片類物質(zhì)成癮者參加維持治療的條件;受治者在維持治療期間不得繼續(xù)吸食或注射阿片類物質(zhì)或其他毒品，并隨時接受維持治療機構(gòu)的尿檢;公安部門對治療期間仍濫用阿片類或其他毒品的人員，依法予以處理。

尿檢陽性，說明被檢測人還在使用毒品。在此情況下，公安機關(guān)有權(quán)對其實施強制隔離戒毒。依照《中華人民共和國禁毒法》三十八條的規(guī)定，如果吸毒成癮人員在社區(qū)戒毒期間吸食或注射毒品;嚴重違反社區(qū)戒毒協(xié)議;經(jīng)社區(qū)戒毒、強制隔離戒毒后再次吸食、注射毒品的;或者吸毒成癮嚴重，通過社區(qū)戒毒難以戒除毒癮，由縣級以上公安機關(guān)直接做出兩年的強制隔離戒毒的決定。強制隔離戒毒所由公安部門或者司法行政機關(guān)管理。

強制隔離戒毒與美沙酮維持治療都是合法的戒毒措施，強制隔離戒毒直接通過剝奪人身自由強迫吸毒者在一定時期內(nèi)不吸毒，美沙酮維持治療則通過美沙酮代替阿片類及其他毒品的方式，盡量降低毒癮并逐步恢復吸毒人員正常的生理、心理和社會功能。但是，兩者存在沖突。本文第一部分已介紹了申請美沙酮維持治療的條件，對照強制隔離戒毒適用的情況可知，符合申請美沙酮維持治療的人已經(jīng)屬于公安部門登記監(jiān)控的吸毒人員并正在或曾經(jīng)歷3年的社區(qū)戒毒，他們申請美沙酮治療，說明他們未擺脫毒癮，仍在吸毒，因此美沙酮門診治療患者符合強制隔離戒毒標準。由于長期吸食毒品，在治人員對毒品具有較強依賴性，事實上在治期間偷吸毒品是普遍現(xiàn)象。如在北京市一家美沙酮門診治療的169名患者中，有133例(78.7%)每月一次尿檢中連續(xù)3個月的尿檢結(jié)果呈陽性［11］。說明這些患者有偷吸毒品的情況，而偷吸被抓的結(jié)果就是強制隔離戒毒。對于此類患者公安部門完全不需要和醫(yī)療衛(wèi)生部門協(xié)商，就可以直接憑尿檢陽性結(jié)果將美沙酮患者送往強制隔離戒毒所。

兩種制度的不協(xié)調(diào)，導致公安部門的收戒行動嚴重干擾了美沙酮維持治療和門診管理工作［8］。大量的資料表明，美沙酮門診患者的高脫失率嚴重影響了治療質(zhì)量，而被收戒是造成患者脫失的一個主要原因。在四川省綿陽市，患者脫失率為46.98%［12］，在福建省的18個美沙酮門診中，有15個門診(83.3%)反映強制隔離戒毒致使患者脫失。在全國范圍內(nèi)，公安部門為完成收戒任務(wù)而在美沙酮門診內(nèi)及附近抓捕患者的情況普遍存在，給美沙酮治療工作造成了很大負面影響。只要公安部門決定加強收戒吸毒人員，美沙酮門診就會成為公安人員方便、快捷、高效抓獲吸毒人員的最佳場所。筆者在調(diào)研期間觀察到若干公安協(xié)管員在一所美沙酮門診門外蹲守并直接扭送患者到當?shù)嘏沙鏊瞿驒z。公安和衛(wèi)生部門如何加強溝通、減少工作摩擦和矛盾、做好部門工作協(xié)調(diào)是美沙酮門診亟待解決的問題。

2.4 患者管理與醫(yī)療服務(wù)方面的法律問題

因為長期依賴毒品，美沙酮患者一般存在嚴重的心理問題，具有反社會的人格障礙特征。他們的抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)等因子得分均顯著高于中國常模［13］。在武漢市3所美沙酮門診的603名患者中，有222名(36.8%)患者有終身反社會人格特征［14］。在云南省的研究表明，有20%的美沙酮患者有反社會人格障礙、18%有邊緣性人格障礙、17%有強迫性人格障礙［15］。具有反社會特征的人對社會穩(wěn)定構(gòu)成較大威脅，具有高度攻擊性、無羞愧感、行為無計劃性以及對社會適應(yīng)不良等特征。例如，有些患者用茶水代替尿液進行檢測或拒絕參加尿檢;一些患者狡辯質(zhì)疑陽性尿檢結(jié)果;有些自行要求減少或者增加美沙酮劑量，甚至有個別患者通過口含方式將美沙酮帶出門診轉(zhuǎn)賣給其他吸毒人員。

對患者進行有效的心理疏導十分重要。開展社會心理干預的美沙酮維持治療比單純給藥而不提供其他服務(wù)的治療更加有效。近年來，個別美沙酮門診，如上海市楊浦區(qū)美沙酮門診已開始對患者進行心理干預，矯正其病態(tài)心理，有一定效果［16］。但不容樂觀的是，我國缺少培養(yǎng)社會心理干預的專門人才的機制， 使美沙酮維持治療門診工作人員的社會心理干預技能普遍缺乏［17］。

根據(jù)《戒毒條例》第十一條的規(guī)定，美沙酮門診有義務(wù)采取脫毒治療、心理康復、行為矯治等多種治療措施，為患者提供治療服務(wù)。從戒毒的科學性角度而言，這條規(guī)定本身是正確的，但實際情況是我國的美沙酮門診僅僅只是患者服用美沙酮的場所，根本沒有能力為患者提供心理康復及行為矯治服務(wù)。因此，法律在這個方面的規(guī)定過于超前不切合實際。

3 對策建議

3.1 加強美沙酮門診人力資源建設(shè)，有效提高人員配置率和業(yè)務(wù)技能

主管部門應(yīng)當重視美沙酮維持治療工作，在人力、物力、財力方面給予支持，增加工作人員數(shù)量，在工作經(jīng)費、待遇、培訓學習等方面予以適當傾斜，以增強門診工作人員隊伍的穩(wěn)定性［17］。同時，相關(guān)部門還應(yīng)加大培訓力度，建立崗前培訓及定期學習制度，以提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能。此外，還應(yīng)該加強美沙酮門診管理，解決門診管理存在的問題［8］。

3.2 加強資金支持和勞動保障，保護門診工作人員的權(quán)益

首先要提高門診工作人員的工資水平，減少工作人員的流動性，提高其工作積極性［8］。其次，要嚴格按照勞動法規(guī)定保護工作人員的勞動權(quán)益，為其繳納“五險一金”，發(fā)放合理的加班補助并尊重其休息的權(quán)利［10］。再次，可考慮為門診工作人員購買商業(yè)性醫(yī)療保險和人身保險，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的職業(yè)暴露和人身安全問題。最后，美沙酮門診應(yīng)采取多種干預措施，提高工作人員的心理健康水平，以減輕其職業(yè)倦怠心理，例如通過認知的改變、認知壓力管理、社交訓練、壓力管理等方式，增強員工對工作場所的應(yīng)對能力，確保員工在工作中有一個健康的心態(tài)［10］。

3.3 改革強制隔離戒毒制度，做好衛(wèi)生行政、公安與司法行政部門協(xié)調(diào)工作

從科學戒毒的角度而言，美沙酮維持治療的效果好于強制隔離戒毒。美沙酮患者有人身自由還可履行家庭和社會責任;強制戒毒人員在兩年的強戒期間不僅脫離家庭和社會、無人身自由，而且還需要完成較重的勞動任務(wù)，因而對強戒制度存在逆反心理，甚至仇恨心理，此負面心理不利于他們從生理和心理上戒毒［2］。

本研究提議改革強制隔離戒毒制度，建議將強制隔離戒毒期限由兩年降為一年以縮短吸毒者與家庭和社會的隔離期，減輕其負面心理。強制隔離戒毒適用于暴力型或有嚴重違法行為的吸毒成癮人員，但對有正當職業(yè)、非暴力、輕微違法行為的吸毒人員不適用于強制隔離戒毒方式。建議設(shè)立強制隔離戒毒前置征詢制度，即公安部門對包括美沙酮患者在內(nèi)的吸毒人員決定實施強制隔離戒毒前，應(yīng)針對個案征求美沙酮門診或醫(yī)療衛(wèi)生部門專家的意見，而不是由公安部門單方?jīng)Q定。

針對公安部門在美沙酮門診附近或門診場所抓捕美沙酮患者強迫尿檢的問題，建議公安、司法行政與衛(wèi)生行政部門要做好協(xié)調(diào)工作。三部門可聯(lián)合發(fā)文明確將美沙酮門診患者納入當?shù)毓膊块T收戒吸毒人員中進行管理;公安人員不得在美沙酮門診及附近蹲守抓捕患者，對于違反規(guī)定者予以行政處罰;公安部門將美沙酮服藥人數(shù)維持率作為基層派出所和禁毒部門的考核指標［7］。

3.4 加強全國美沙酮維持治療門診的社會心理干預技能培訓

應(yīng)大力加強美沙酮門診的社會心理干預技能培訓，鼓勵各省市充分利用骨干師資技術(shù)力量對本省市的美沙酮維持治療門診人員進行省級社會心理干預技能培訓，由國家培訓中心對省市級培訓提供技術(shù)支持;國家級美沙酮維持治療培訓中心可將社會心理干預技能，國家重大專項強化干預的內(nèi)容與美沙酮維持治療門診的日常工作相結(jié)合，以提高美沙酮門診工作人員工作水平［17］。

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