張 妞 徐菊華 張 濤

南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)，南通，226001

醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步離不開臨床研究，臨床研究在當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)時(shí)代已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)科學(xué)從基礎(chǔ)走向臨床的必由之路［1］。隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，臨床醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的開展越來越多。為了體現(xiàn)對(duì)人、對(duì)生命的尊重，保障受試者的權(quán)益，同時(shí)也保證臨床醫(yī)學(xué)科研所產(chǎn)生的成果得到國際社會(huì)認(rèn)可，我國逐步與國際接軌，對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查。

2007年衛(wèi)生部頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，對(duì)涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查做出明確的規(guī)定:涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目在研究開始之前，需獲得倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn);項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后，在實(shí)施過程中進(jìn)行修改的，應(yīng)當(dāng)報(bào)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);在實(shí)施過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或者不良事件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向倫理委員會(huì)報(bào)告［2］。《辦法》雖然對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的審查作了相應(yīng)的規(guī)定，但較為宏觀，缺乏具體的操作規(guī)范和切實(shí)可行的監(jiān)督機(jī)制。因此，對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查工作還存在很多問題。

1 涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查存在的問題

1.1 初始倫理審查的時(shí)機(jī)問題

目前對(duì)于涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查時(shí)機(jī)存在以下3種情況。①未進(jìn)行倫理審查就開展項(xiàng)目。一般在研究結(jié)束后，當(dāng)論文發(fā)表或者申報(bào)科研成果獎(jiǎng)項(xiàng)需要時(shí)，研究者才知道涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的開展還需要通過倫理審查。②在科研項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)進(jìn)行倫理審查。目前，只有國家自然基金項(xiàng)目有這項(xiàng)要求。國家自然科學(xué)基金委員會(huì)在項(xiàng)目指南中明確要求，對(duì)于涉及倫理學(xué)的研究項(xiàng)目，申請(qǐng)者要在申請(qǐng)書中提供倫理委員會(huì)的證明。③在科研項(xiàng)目獲批之后、臨床研究開始之前進(jìn)行倫理審查。上述3種倫理審查的時(shí)間都存在一定的問題。不審查就直接開展項(xiàng)目，顯然是不符合倫理原則的。但是，由于部分研究者缺乏倫理審查的概念和意識(shí)，這種情況在臨床研究中時(shí)有發(fā)生。立項(xiàng)前審查往往存在于國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目倫理審查時(shí)，而往往這些項(xiàng)目在遞交倫理審查時(shí)已經(jīng)距最終的基金申報(bào)時(shí)間很近了，這也就造成了一些單位搞形式、走過場，突擊審查基金項(xiàng)目，不能充分討論，影響倫理審查的質(zhì)量，損害倫理委員會(huì)的權(quán)威性和公信力［3］。在科研項(xiàng)目獲批之后、臨床研究開始之前進(jìn)行倫理審查，這種情況往往使科研項(xiàng)目立項(xiàng)前審查存在巨大的法律和倫理真空。

1.2 跟蹤審查不到位

目前，科研項(xiàng)目倫理審查大多沒有持續(xù)跟蹤、項(xiàng)目進(jìn)展和總結(jié)報(bào)告制度，特別是沒有對(duì)倫理學(xué)內(nèi)容的跟蹤檢查制度［4］。在初始倫理審查過程中，科研項(xiàng)目研究方案的科學(xué)性、合理性、可行性及知情同意書是否符合倫理要求往往是倫理審查中關(guān)注比較多的，但是，項(xiàng)目是否立項(xiàng)、立項(xiàng)后的執(zhí)行情況如何、研究方案有無修改、知情同意書執(zhí)行情況如何、研究過程中有無不良事件以及項(xiàng)目完成后的結(jié)果如何等情況，大部分倫理委員會(huì)都未進(jìn)行及時(shí)跟蹤審查。跟蹤審查不到位，倫理審查也就失去了它本身的道德本意，使得以保護(hù)受試者為核心的倫理審查形同虛設(shè)。

1.3 研究者臨床研究資質(zhì)不足

《赫爾辛基宣言》規(guī)定，涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究必須由受過適當(dāng)倫理和科學(xué)培訓(xùn)，且具備資質(zhì)的人員來開展［5］。《辦法》也規(guī)定，倫理審查過程中，應(yīng)關(guān)注研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)是否符合試驗(yàn)要求［2］。雖然相關(guān)法規(guī)對(duì)研究者的資質(zhì)都進(jìn)行了規(guī)定，但并不像藥物臨床試驗(yàn)中要求研究者必須接受GCP培訓(xùn)后才具有研究資質(zhì)這么具體和明確，并且絕大多數(shù)醫(yī)生在走上工作崗位之后接受醫(yī)學(xué)倫理的繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)不多。一項(xiàng)調(diào)查顯示，65.95%的醫(yī)務(wù)人員是在院校學(xué)習(xí)期間學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，有部分醫(yī)務(wù)人員沒有參加過任何醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的培訓(xùn)［5］。而醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目中，特別是一些省部級(jí)以下的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，往往由一些年輕的研究者承擔(dān)。倫理審查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些研究方案的設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性、可行性;研究目的和方法不夠明確;有的機(jī)械套用模板，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

1.4 研究者倫理知識(shí)缺乏

研究者缺乏倫理審查的概念和意識(shí)，特別是主動(dòng)申請(qǐng)倫理審查的意識(shí)不強(qiáng)。很多研究者在發(fā)表論文或者申報(bào)獎(jiǎng)項(xiàng)的時(shí)候，才知道需要倫理審查。倫理審查缺失或不足成為某些高水平雜志婉拒或質(zhì)疑國內(nèi)一些重要研究成果的首要因素［6］。有的研究者認(rèn)為醫(yī)學(xué)科研的目的是為了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者的利益，利用臨床常規(guī)檢查、治療后剩余的血樣、病理標(biāo)本或者患者的資料做研究，不會(huì)對(duì)患者造成傷害，不需要倫理審查，也不需要告知患者。有的研究者對(duì)臨床治療和臨床研究的概念混淆不清，常常將臨床常規(guī)治療與臨床研究的知情同意書等同起來。還有的研究者更關(guān)注研究的創(chuàng)新性，在研究方案知情同意書設(shè)計(jì)中缺乏倫理考量，如風(fēng)險(xiǎn)的告知、受試者的隱私保護(hù)等問題。

1.5 倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的倫理審查能力欠缺

最初成立倫理委員會(huì)是開展藥物臨床試驗(yàn)的需要，從20世紀(jì)90年代開始，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的要求成立了倫理委員會(huì)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)從最初的藥物、醫(yī)療器械的倫理審查到涉及人的醫(yī)療新技術(shù)和醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的倫理審查，其職能也在不斷延伸。國家食品藥品監(jiān)督管理總局、各省藥監(jiān)局和藥學(xué)會(huì)都會(huì)定期舉辦倫理審查培訓(xùn)班，主要是針對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查，涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查的培訓(xùn)較少。倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查能力還需要進(jìn)一步提升。

2 完善醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善操作規(guī)程

國外的倫理審查委員會(huì)建立比較早，建立了比較完善的規(guī)范體系，并且十分重視頂層設(shè)計(jì)。《辦法》僅僅就倫理委員會(huì)的設(shè)立、審查程序監(jiān)管等做了較為宏觀的規(guī)定，對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等內(nèi)容未進(jìn)行規(guī)定。在實(shí)踐中缺乏具體的程序指引，在對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查時(shí)，各倫理委員會(huì)往往是參照藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查操作規(guī)程進(jìn)行，沒有制定適合其自身特點(diǎn)的操作規(guī)程。倫理委員會(huì)在倫理審查實(shí)踐操作中缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，各倫理委員會(huì)的審查決策難免帶有主觀性，因此制定涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程具有重要的實(shí)踐意義。

2.2 加強(qiáng)部門協(xié)作，重視倫理審查的全程性

從政府層面上來說，各部門要互相協(xié)調(diào)，涉及人的醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的倫理審查的關(guān)口要前移至立項(xiàng)階段，倫理審查在科學(xué)研究立項(xiàng)階段缺如的普遍存在與項(xiàng)目管理的規(guī)定直接相關(guān)［7］。目前，除國家自然科學(xué)基金對(duì)涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目在申報(bào)之前需要獲得倫理委員會(huì)的證明外，其他各級(jí)科研項(xiàng)目批準(zhǔn)部門在項(xiàng)目申報(bào)之前都未對(duì)倫理審查作出明確的要求。國家各級(jí)科技部門需要盡快建立相應(yīng)法規(guī)，在對(duì)涉及人的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)要把倫理審查作為必要的程序，只有符合倫理原則的研究才能得到立項(xiàng)和資助。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面上，加強(qiáng)科研管理部門和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)之間的溝通、交流。在科研項(xiàng)目申報(bào)之前，科研管理部門的學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)科研項(xiàng)目從科學(xué)價(jià)值、創(chuàng)新性、社會(huì)影響和研究方案的可行性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)研究項(xiàng)目的倫理合理性進(jìn)行預(yù)審查，立項(xiàng)之后再提交正式的倫理審查。項(xiàng)目批準(zhǔn)之后倫理委員會(huì)和科研管理部門合作，對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)行持續(xù)的跟蹤審查，保障倫理審查的全程性。

2.3 加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的監(jiān)管

倫理委員會(huì)的良性發(fā)展既需要自身審查能力的不斷提高，同時(shí)也需要外部健全的監(jiān)管體系，自身審查能力的提高和健全的監(jiān)管體系相輔相成。在倫理審查制度相對(duì)完備的西方國家均設(shè)有專門的機(jī)構(gòu)來監(jiān)管倫理委員會(huì)的運(yùn)行。我國的IBM目前除了國家食品藥品監(jiān)督管理局會(huì)對(duì)藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行檢查、監(jiān)察外，對(duì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目倫理審查的監(jiān)管基本處于“真空”地帶?！掇k法》規(guī)定，衛(wèi)生部設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門設(shè)立本行政區(qū)域的倫理審查指導(dǎo)咨詢組織［2］。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)切實(shí)承擔(dān)起自己的職責(zé)，形成一套自上而下的監(jiān)管體系，對(duì)本行政區(qū)域的倫理審查進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)和監(jiān)管，對(duì)于需要整改的，提出整改意見，問題嚴(yán)重的，取消倫理委員會(huì)的資格。

2.4 建立多層次的倫理培訓(xùn)體系，提升倫理審查質(zhì)量

建立多層次的倫理培訓(xùn)體系是提升倫理審查質(zhì)量的重要手段。①加強(qiáng)對(duì)倫理委員會(huì)委員的培訓(xùn)是提升倫理審查質(zhì)量的關(guān)鍵。通過培訓(xùn)，使委員掌握最新的倫理審查法規(guī)和規(guī)范。②加強(qiáng)對(duì)科研部門管理人員的倫理培訓(xùn)，使管理人員對(duì)申請(qǐng)課題中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題起到“把關(guān)”的作用。③加強(qiáng)對(duì)研究者培訓(xùn)?？蒲泄芾聿块T和倫理委員會(huì)應(yīng)定期為研究者舉辦醫(yī)學(xué)倫理講座，使研究者樹立正確的科研倫理價(jià)值觀，在科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)和實(shí)施中自覺遵守倫理原則，保護(hù)受試者的健康和權(quán)益。④加強(qiáng)對(duì)受試者的醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的宣傳，普及醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，提高受試者對(duì)醫(yī)學(xué)研究的參與意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。

［1］樊建軍，楊勵(lì).北京大學(xué)臨床研究現(xiàn)狀分析及其對(duì)策建議［J］.中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2010，23(6):365－366.

［2］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》的通知［EB/OL］.(2007－03－26).［2015 － 03 － 02］.http://www.hhfpc.gov.cn/gjjys/s3581/2008/69f1bfee4ab344ec892e680972296e2a8.shtml.

［3］黃瑾，劉厚佳，蒲江，等.臨床醫(yī)學(xué)科研倫理審查面臨的問題與對(duì)策［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(6):45 －46.

［4］單志桂，愈婧，韓中華，等.科研項(xiàng)目倫理審查對(duì)醫(yī)院科研管理工作的促進(jìn)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(34):8320－8321.

［5］奚益群，樊民勝，唐燕，等.從醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的了解看醫(yī)學(xué)倫理教育［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(1):49－52.

［6］于河，劉建平.國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)概述［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2007，5(3):234 －242.

［7］張金鐘.生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機(jī)制建設(shè)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(5):17 －21.