吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

2型糖尿病腎功能損傷的無蛋白尿途徑

吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

Pleiotropic Effects of Type 2 Diabetes Management Strategies on Renal Risk Factors

Porrini E, Ruggenenti P, Mogensen CE,et al. Non-proteinuric pathways in loss of renal function in patients with type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol,2015,3(5):382-391.

Lancet Diabetes Endocrinol雜志的個人觀點欄目近期發(fā)表了一篇文章，提出2型糖尿病腎功能損傷的“無蛋白尿途徑”。

長期以來，大多數(shù)基于1型糖尿病的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎病的自然病程分為三個階段：正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期。腎小球高濾過是早期腎病的標志，腎小球濾過率（GFR）進行性下降被認為是起始于大量蛋白尿期（顯性腎?。?。然而，近十多年來的研究也發(fā)現(xiàn)，在蛋白尿陰性的2型糖尿病患者中，已經(jīng)出現(xiàn)GFR和腎功能加速下降，即GFR的下降可以在顯性腎病之前出現(xiàn)。這提示，2型糖尿病腎病存在不同的類型。除了伴蛋白尿的糖尿病腎病外，作者提出了支持無蛋白尿的糖尿病腎病類型的臨床研究證據(jù)，并討論了導致這一類型腎病GFR下降的可能的危險因素和作用機制。

研究表明，蛋白尿陰性的糖尿病腎病主要見于2型糖尿病。在2型糖尿病腎病中，大約50%患者存在不伴蛋白尿的腎功能不全。GFR下降的原因除了蛋白尿，還可能與其他危險因素有關(guān)，包括女性、肥胖、血脂異常（部分是高甘油三酯血癥）、高血壓和腎小球高濾過。

作者認為，這種無蛋白尿的糖尿病腎病類型可以解釋為什么2型糖尿病可以在顯性腎病開始之前出現(xiàn)腎功能不全，也可以提示為什么2型糖尿病腎病不同于1型糖尿病腎病，更具有異質(zhì)性，其臨床表現(xiàn)與典型的組織學損傷不一定相關(guān)。

作者提出，盡管多數(shù)研究顯示ACEI或ARB可以使糖尿病腎病獲益，如減少蛋白尿，但對2型糖尿病蛋白尿陰性或微量蛋白尿的患者，幾乎沒有證據(jù)提示ACEI或ARB可以減慢GFR的下降。ACEI和ARB的治療對無蛋白尿的糖尿病腎病的獲益并不確定。

以往的針對顯性腎病的隨機對照臨床試驗通常排除了腎功能不全但無白蛋白尿的病人，因此目前還不明確針對這類蛋白尿陰性的病人的最佳治療方法。

對于2型糖尿病，尤其是女性患者，即使白蛋白尿陰性也可以發(fā)展為慢性腎病，這種現(xiàn)象的原因還不清楚，需要進一步研究確定除了白蛋白尿之外新的腎病標志物，并探討可能的治療策略。

專家點評

孫亞東教授：長期以來，蛋白尿一直是評價糖尿病腎病的主要指標，并對糖尿病腎病治療方案的選擇產(chǎn)生了重大影響。本文的發(fā)現(xiàn)及作者的觀點有助于我們重新思考現(xiàn)有對糖尿病腎病發(fā)生機制的認識，尤其是提醒我們對無蛋白尿的糖尿病患者腎功能的評價要慎重，同時還應評估對這類糖尿病腎病患者現(xiàn)有的干預方法是否亦能獲益。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.003