吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

2型糖尿病腎功能損傷的無蛋白尿途徑

吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

Pleiotropic Effects of Type 2 Diabetes Management Strategies on Renal Risk Factors

Porrini E, Ruggenenti P, Mogensen CE,et al. Non-proteinuric pathways in loss of renal function in patients with type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol,2015,3(5):382-391.

Lancet Diabetes Endocrinol雜志的個人觀點(diǎn)欄目近期發(fā)表了一篇文章，提出2型糖尿病腎功能損傷的“無蛋白尿途徑”。

長期以來，大多數(shù)基于1型糖尿病的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎病的自然病程分為三個階段：正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期。腎小球高濾過是早期腎病的標(biāo)志，腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降被認(rèn)為是起始于大量蛋白尿期（顯性腎?。?。然而，近十多年來的研究也發(fā)現(xiàn)，在蛋白尿陰性的2型糖尿病患者中，已經(jīng)出現(xiàn)GFR和腎功能加速下降，即GFR的下降可以在顯性腎病之前出現(xiàn)。這提示，2型糖尿病腎病存在不同的類型。除了伴蛋白尿的糖尿病腎病外，作者提出了支持無蛋白尿的糖尿病腎病類型的臨床研究證據(jù)，并討論了導(dǎo)致這一類型腎病GFR下降的可能的危險(xiǎn)因素和作用機(jī)制。

研究表明，蛋白尿陰性的糖尿病腎病主要見于2型糖尿病。在2型糖尿病腎病中，大約50%患者存在不伴蛋白尿的腎功能不全。GFR下降的原因除了蛋白尿，還可能與其他危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括女性、肥胖、血脂異常（部分是高甘油三酯血癥）、高血壓和腎小球高濾過。

作者認(rèn)為，這種無蛋白尿的糖尿病腎病類型可以解釋為什么2型糖尿病可以在顯性腎病開始之前出現(xiàn)腎功能不全，也可以提示為什么2型糖尿病腎病不同于1型糖尿病腎病，更具有異質(zhì)性，其臨床表現(xiàn)與典型的組織學(xué)損傷不一定相關(guān)。

作者提出，盡管多數(shù)研究顯示ACEI或ARB可以使糖尿病腎病獲益，如減少蛋白尿，但對2型糖尿病蛋白尿陰性或微量蛋白尿的患者，幾乎沒有證據(jù)提示ACEI或ARB可以減慢GFR的下降。ACEI和ARB的治療對無蛋白尿的糖尿病腎病的獲益并不確定。

以往的針對顯性腎病的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)通常排除了腎功能不全但無白蛋白尿的病人，因此目前還不明確針對這類蛋白尿陰性的病人的最佳治療方法。

對于2型糖尿病，尤其是女性患者，即使白蛋白尿陰性也可以發(fā)展為慢性腎病，這種現(xiàn)象的原因還不清楚，需要進(jìn)一步研究確定除了白蛋白尿之外新的腎病標(biāo)志物，并探討可能的治療策略。

專家點(diǎn)評

孫亞東教授：長期以來，蛋白尿一直是評價(jià)糖尿病腎病的主要指標(biāo)，并對糖尿病腎病治療方案的選擇產(chǎn)生了重大影響。本文的發(fā)現(xiàn)及作者的觀點(diǎn)有助于我們重新思考現(xiàn)有對糖尿病腎病發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，尤其是提醒我們對無蛋白尿的糖尿病患者腎功能的評價(jià)要慎重，同時(shí)還應(yīng)評估對這類糖尿病腎病患者現(xiàn)有的干預(yù)方法是否亦能獲益。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.003