李會(huì)峰

桓仁縣人民醫(yī)院,遼寧本溪 117000

69例糖尿病患者骨科手術(shù)臨床病例分析

李會(huì)峰

桓仁縣人民醫(yī)院,遼寧本溪 117000

目的 對(duì)糖尿病患者骨傷后進(jìn)行骨科手術(shù)治療時(shí)血糖的合理控制進(jìn)行分析。方法 從該院骨科病例資料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手術(shù)的糖尿病患者,對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血糖加以有效控制,并對(duì)其病情進(jìn)行分析。結(jié)果 69例患者中,68例傷口一期復(fù)合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術(shù)后內(nèi)固定發(fā)生松動(dòng),但并未出現(xiàn)感染。結(jié)論 糖尿病患者骨傷后進(jìn)行骨科手術(shù)治療時(shí),血糖的控制在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都有著至關(guān)重要的作用,通?；颊呤中g(shù)空腹血糖低于9.0mmol/L時(shí),是比較安全可行的。

骨科;糖尿病;手術(shù);患者;分析

目前,隨著人們生活水平的日漸提高,糖尿病的發(fā)病率也有所增長,與常人相比糖尿病患者的抵抗力較弱,尤其是抗感染能力,骨科手術(shù)患者常需要在體內(nèi)長時(shí)間的放置人工植入物,甚至這些人工植入物會(huì)終生置于患者體內(nèi),由于骨科的手術(shù)的創(chuàng)傷比較大,所以對(duì)于糖尿病患者行骨科手術(shù)而言,是極易引起感染的,一旦出現(xiàn)感染,如不能及時(shí)有效的給予處理措施,將會(huì)對(duì)患者及手術(shù)帶來極為不利的影響[1];而保守治療通常需要二次手術(shù),此時(shí)由于手術(shù)對(duì)象是糖尿病患者,此類患者的組織修復(fù)愈合能力極差,經(jīng)過二次手術(shù)往往會(huì)給患者造成不易愈合的竇道,給治療帶來較大困難,患者血糖的高低與術(shù)后傷口愈合及傷口感染有著緊密的聯(lián)系,因此,為更好的使患者傷口快速愈合并避免感染,患者骨折后在圍手術(shù)期以及骨折愈合期對(duì)患者的血糖合理的控制和及時(shí)的檢測是非常重要的,以下對(duì)該院2010年1月—2014年1月69例接受骨科手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行分析,具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院骨科病例資料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行分析,其中46例為男性患者,23例為女性患者,年齡最低的患者是45歲,年齡最大的患者為86歲,骨折類型分別為股骨粗隆間骨折27例,股骨干骨折22例,脛骨平臺(tái)骨折21例,髕骨骨折14例,鎖骨骨折11例,踝關(guān)節(jié)骨折10例,尺骨鷹嘴骨折9例,尺橈骨骨折9例,肱骨外科頸骨折8例,肱骨干骨折5例,腰椎骨折并截癱1例,手外傷掌骨骨折合并神經(jīng)血管肌腱損傷1例;68例患者均為閉合骨折,僅有1例為開放骨折;經(jīng)對(duì)患者病例資料進(jìn)行分析,入院前有糖尿病史且用藥治療的患者為66例,其余3例患者在入院前并未發(fā)現(xiàn)糖尿病情況,入院后經(jīng)檢測診斷為糖尿病患者;69例均為2型糖尿病,3例入院前無病史的患者入院后進(jìn)行血糖化驗(yàn),三次化驗(yàn)結(jié)果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,12例患者血糖控制不是很理想,血糖為10.2-13.6mmol/L,合并高血壓18例、冠心病15例,前列腺肥大8例,腎病7例,腦血管病6例。

1.2 方法

69例患者中,除1例急診手術(shù)后經(jīng)相應(yīng)的治療將患者的空腹血糖控制在6.8～7.9mmol/L,患者傷口正常愈合且未出現(xiàn)感染,其余患者在術(shù)前均給予相應(yīng)的飲食、用藥指導(dǎo)與綜合癥治療,術(shù)前三周要停止服用口服降糖藥,改為胰島素治療,術(shù)前檢測空腹血糖均為6.7-8.9mmol/L,術(shù)前五天靜脈滴注廣譜抗生素,肝功、血常規(guī)和體溫?zé)o異常,尿糖(+～++),尿酮體陰性,抗生素的應(yīng)用時(shí)間是術(shù)前半小時(shí)[2],術(shù)中全部患者均建立兩條靜脈通道,兩條通道分別供必要時(shí)胰島素的滴注和其他液體使用,術(shù)中主要使用晶體與液體溶液,一般情況不適用含糖溶液,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,對(duì)于患者的合并癥狀要給予合適的檢測措施,盡量將手術(shù)時(shí)間縮短,術(shù)后用碘伏原液沖洗術(shù)野,為傷口得到充分的引流,要置引流管,術(shù)后要繼續(xù)應(yīng)用胰島素對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制,次日檢測血糖數(shù)次,6.1-9.0mmol/L,術(shù)后14 d傷口一期愈合拆線,21 d由醫(yī)生調(diào)整并指導(dǎo)降糖藥物的用法,持續(xù)使用抗生素治療直至傷口完全康復(fù)為止,輸液時(shí)盡量不用含糖的液體。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天檢測空腹血糖數(shù)次,血糖在6.1-8.7mmol/L之間, 69例患者中,68例傷口一期復(fù)合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術(shù)后內(nèi)固定發(fā)生松動(dòng),但并未出現(xiàn)感染。隨訪一年,隨訪期間無傷口延期愈合與感染情況的出現(xiàn),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,對(duì)于有合并癥的患者,則繼續(xù)進(jìn)行治療合并癥。

3 討論

3.1 影響感染的因素

糖尿病控制不佳時(shí),極易出現(xiàn)血管病變,當(dāng)小動(dòng)脈受累時(shí)血液循環(huán)障礙,從而會(huì)比較容易造成感染,血管病變會(huì)造成血流量減少,阻礙白細(xì)胞的動(dòng)員,且抗體的分布會(huì)隨之減少,在循環(huán)障礙較為嚴(yán)重,且供氧差的組織,會(huì)生長厭氧菌,此時(shí)會(huì)導(dǎo)致組織壞死及壞疽;患者出現(xiàn)糖尿病時(shí),小動(dòng)脈的典型病變即內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹以及管壁極度狹窄,據(jù)有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)[3],70%糖尿病患者會(huì)在全身小血管與微血管產(chǎn)生病變,經(jīng)過仔細(xì)分析得知,常見病變?yōu)镻AS陽性物質(zhì)沉著在內(nèi)皮下,由此造成毛細(xì)血管基底膜變厚,這些變化通常會(huì)在皮膚肌肉的小動(dòng)脈和神經(jīng)及大血管的滋養(yǎng)血管顯現(xiàn)出來,這樣皮膚發(fā)生感染樣病變比較多見,手術(shù)后患者加重了此類病變,導(dǎo)致手術(shù)部位的血液循環(huán)異常,尤其為微循環(huán)異常,微循環(huán)異常和基底膜病變兩者相互影響,導(dǎo)致微血管病變的加深并迅速發(fā)展,因此,感染情況極易出現(xiàn),并且骨不愈合的可能性也隨之增加,在酮癥酸中毒時(shí),白細(xì)胞功能受損,吞噬能力顯著降低,粒細(xì)胞的動(dòng)員被抑制,血液乳酸的殺菌能力降低,抗體生成的能力降低,使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力顯著降低。

糖尿病患者進(jìn)行骨科手術(shù)治療后,由于其愈合率比常人差,因此,術(shù)后傷口不易愈合,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)深部感染,究其原因,是長期高血糖,糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等代謝障礙,細(xì)胞與體液免疫功能下降造成的,因而患者對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力、組織愈合與修復(fù)能力降低,抵抗病理性侵襲的能力也明顯減弱,因此出現(xiàn)嚴(yán)重感染等一系列的并發(fā)癥,與此同時(shí),麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷這些應(yīng)急事項(xiàng),均會(huì)導(dǎo)致甚至加重糖尿病情,造成酮癥酸中毒或者高滲性非酮癥昏迷,水、電解質(zhì)與酸堿失衡,組織和器官功能障礙,繼而出現(xiàn)器質(zhì)性病理的變化導(dǎo)致不易修復(fù),所以說,糖尿病患者的高血糖是手術(shù)易感染的主要因素,往往糖尿病患者在多次檢測血糖較高后,大部分都會(huì)被保守治療,但是隨著糖尿病患者的逐年增加,患者及其家屬的要求也各不相同,所以,糖尿病患者進(jìn)行必要的手術(shù)治療,是我們必須要面對(duì)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題,有關(guān)學(xué)者曾提出,高血糖會(huì)升高血漿的滲透壓,血糖高于14.0mmol/L時(shí),白細(xì)胞的吞噬功能降低,因而機(jī)體的抗感染能力也隨之下降,此時(shí),高濃度葡萄糖組織中較易生長并繁殖細(xì)菌,其次,人體內(nèi)巨噬細(xì)胞對(duì)成纖維細(xì)胞的成熟與膠原合成的推動(dòng)作用,也會(huì)在高血糖時(shí)受到抑制,這時(shí)胰島素會(huì)使此作用得到有效的逆轉(zhuǎn),在此基礎(chǔ)上,血糖的高低暫未進(jìn)一步驗(yàn)證,但是,本組的69例患者手術(shù)空腹血糖低于9.0mmol/L時(shí),是比較安全可行的,全部患者,在術(shù)前經(jīng)多次檢測空腹血糖,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,以此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù),術(shù)后是不易出現(xiàn)感染的因此,術(shù)前與術(shù)中的血糖控制,與感染性并發(fā)癥的出現(xiàn)密切相關(guān),血糖的有效控制,在術(shù)后感染并發(fā)癥防治方面也有著關(guān)鍵的意義。

3.2 血糖的合理控制

糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài),其糖、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等代謝障礙,細(xì)胞和體液的免疫功能會(huì)有所下降,進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)患者對(duì)手術(shù)以及術(shù)前麻醉的耐受能力不佳,組織愈合以及修復(fù)低于常人,抵抗病理性侵襲的能力也有所降低,因此在出現(xiàn)骨折情況,往往通過手術(shù)進(jìn)行治療后,其傷口是很難愈合的,情況嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)深部感染以及并發(fā)癥,麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)急狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致糖尿病情的加重,患者會(huì)出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷和酮癥酸中毒,水、電解質(zhì)以及酸堿失衡,組織與器官功能障礙[4],且會(huì)逐步出現(xiàn)器質(zhì)性病理改變,修復(fù)困難,所以血糖的控制在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都有著至關(guān)重要的作用,本組69例手術(shù)的患者均為2型糖尿病,3例入院前無病史的患者入院后進(jìn)行血糖化驗(yàn),三次化驗(yàn)結(jié)果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,有12例患者血糖控制不是很理想,血糖為10.2-13.6mmol/L,經(jīng)過相應(yīng)的藥物治療,術(shù)前全部患者的空腹血糖均為6.7-8.9mmol/L,此血糖值能很好的保證患者圍期手術(shù)的感染率,術(shù)后,69例患者中,68例傷口一期復(fù)合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術(shù)后內(nèi)固定發(fā)生松動(dòng),但并未出現(xiàn)感染,全部患者均達(dá)到了臨床治療目的,這一理想數(shù)據(jù)與術(shù)前糖尿病患者的合理控制是密不可分的。

3.3 麻醉方法的正確選擇

糖尿病患者在進(jìn)行手術(shù)以及麻醉時(shí),都有可能導(dǎo)致腎上腺素與去甲腎上腺素分泌增加,腎上腺素與去甲腎上腺素兩者均是兒茶酚胺,其是一種含有兒茶酚及胺基的神經(jīng)類物質(zhì),不僅可以加強(qiáng)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取,而且可以加快脂肪的分解,腎上腺素的增多會(huì)造成胰高血糖素分泌增加,并且胰高血糖素會(huì)促進(jìn)生成酮體,體內(nèi)兒茶酚胺和胰高血糖素與類固醇激素等分泌增多,血漿胰島素不足[5],此時(shí),肯定會(huì)導(dǎo)致糖尿病情的加重,而麻醉會(huì)對(duì)血糖的變化有一定的影響,而麻醉方法的不同,對(duì)血糖變化大小也不同,局麻幾乎沒有影響,硬膜外麻醉的影響相對(duì)較小,全身麻醉的影響最大,由此看來,必須選用對(duì)糖代謝影響較小的硬膜外麻醉,或者是幾乎無影響的局麻,本組69例接受手術(shù)的糖尿病患者均采用比較安全的局麻進(jìn)行麻醉,這樣可以使咀糖控制在一個(gè)較穩(wěn)定的水平,因而確保了圍手術(shù)期的安全性。

4 結(jié)語

臨床上,糖尿病頻頻出現(xiàn),糖尿病患者由于其病理的特殊性,所以,其抗感染能力與組織修復(fù)愈合能力較弱,加上骨科手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多,往往需要在人體內(nèi)長期甚至終生放置人工植入物,因此,一定要避免出現(xiàn)感染情況,否則將導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至?xí)C(jī)患者生命等嚴(yán)重后果,通常保守治療效果不理想時(shí),往往會(huì)進(jìn)行再次手術(shù)取出人工植入,容易出現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道,從而給治療帶來極大的難題,經(jīng)本組患者研究得知,術(shù)后傷口的順利愈合和感染的概率及血糖的高低密不可分,因此,糖尿病患者骨折后,圍手術(shù)期和骨折愈合期的血糖的控制與監(jiān)測是臨床工作中非常值得重視的,其對(duì)促進(jìn)術(shù)后傷口與骨愈合有著較大的作用,血糖的合理控制能夠有效提高手術(shù)成功率。

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R68

A

1672-4062(2015)06(a)-0148-02

2015-02-17)

李會(huì)峰(1981-),男,滿族,遼寧桓仁人,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,研究方向：骨科。