李福龍

黑龍江省慶安縣人民醫(yī)院,黑龍江慶安 152400

腹部外科糖尿病患者的危險因素及圍手術(shù)期處理

李福龍

黑龍江省慶安縣人民醫(yī)院,黑龍江慶安 152400

目的 針對腹部外科糖尿病患者的危險因素及圍手術(shù)期的處理方法進行較深入地探討。方法 收集2010年1月—2012年1月期間的70例腹部外科糖尿病患者的手術(shù)資料,分析研究其危險因素及圍手術(shù)期處理方法。結(jié)果 分析總結(jié)了患者手術(shù)、麻醉、感染、創(chuàng)傷等方面的危險因素,并探討了對患者圍手術(shù)期的處理方法。經(jīng)臨床治療后,有5例患者死亡,死亡率為7%。結(jié)論 分析腹部外科糖尿病患者的危險因素,對于提高對患者圍術(shù)期的處理具有重要作用,可對患者術(shù)后并發(fā)癥進行有效控制,從而不斷提高臨床療效。

腹部外科；糖尿病患者；危險因素

隨著我國逐漸進入老齡化社會,不斷變化的生活方式及不斷提高的生活水平,糖尿病患病率呈快速升高的趨勢,腹部外科患者并發(fā)糖尿病也逐漸增多。此疾病患者在圍手術(shù)期不能正常進食,手術(shù)、麻醉、感染、創(chuàng)傷等因素都不斷增加了手術(shù)的危險性,控制患者血糖具有較大的難度,容易產(chǎn)生昏迷和酮癥酸中毒等癥狀,引發(fā)比較嚴重的心血管并發(fā)癥,術(shù)中患者易產(chǎn)生低血壓和休克,術(shù)后易發(fā)生各種感染并發(fā)癥,若在圍手術(shù)期不能采取妥善方法處理,將使患者死亡率提高2倍以上,因此控制血糖在某一范圍內(nèi)是進行圍手術(shù)期處理關(guān)鍵內(nèi)容[1]。

糖尿病主要是以血糖持續(xù)較高特點為代表的一種代謝異常綜合癥,而高血糖是因分泌胰島素不足或產(chǎn)生功能障礙,以及二者共同引發(fā)的。糖尿病對身體各器官危害較大,可造成各種器官組織,尤其是眼睛、心血管、神經(jīng)及腦血管損傷甚至衰竭。幼兒群體發(fā)病患者主要是缺乏胰島素,多飲、多食、多尿、消瘦的三多一少癥狀十分明顯。大部分成年發(fā)病患者不具有典型癥狀,只在每年體檢時才會發(fā)現(xiàn)血糖指標較高收集2010年1月—2012年1月期間的71例腹部外科糖尿病患者有關(guān)資料,分析研究患者的危險因素及圍手術(shù)期處理方法,先兼顧體情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

收集2010年1月—2012年1月期間的71例腹部外科糖尿病患者中,有28例女患者,43例男患者,患者年齡在22～81歲之間,平均年齡為53.8歲。71例患者都是腹部外科疾病,術(shù)前測定有15例患者血糖＞16.6 m m ol/L或尿糖三個加號以上(占21.1%),25例患者血糖在12.6～16.6 m m ol/L或尿糖二個加號 (占35.2%),31例患者血糖在6.6～13.6 m m ol/L或尿糖一個加號(占43.7%)。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床治療后,該研究中的71例患者,共有5例患者死亡,1例患者多器官衰竭,3例患者產(chǎn)生感染性休克,1例患者發(fā)生糖尿病性昏迷,死亡率為7%。13例患者發(fā)生術(shù)后切口感染,1例患者發(fā)生腹腔感染,2例患者發(fā)生切口裂開,1例患者發(fā)生多發(fā)性癤腫。

3 討論

3.1 糖尿病腹部外科患者的危險因素

3.1.1 沒有詳細了解患者病史 據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,在外科臨床手術(shù)時,約有20%～30%的患者首次發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病,因而發(fā)生漏治。此類患者在全麻及較大手術(shù)過程中,比較容易遇到較大的危險,手術(shù)應(yīng)激情況下將產(chǎn)生比較嚴重的并發(fā)癥,對患者術(shù)后恢復產(chǎn)生重要麻煩[2]。

3.1.2 沒有充分估計患者病情 手術(shù)和麻醉通常會引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),升高患者血糖指標,一些時候輕型或隱匿型糖尿病患者在患有腹外疾病,需進行麻醉及手術(shù)的條件下,可引起血糖突然迅速升高,甚至產(chǎn)生酮癥酸中毒及糖尿病性高滲昏迷等臨床癥狀[3]。所以,因此可詳細了解患者并發(fā)糖尿病類型,并對患者病情及預(yù)后進行充分估計。

3.1.3 糖尿病患者術(shù)后合并感染情況 因糖尿病患者引發(fā)的小血管病變,明顯減少了外周血供,降低了患者全身抵抗力,細菌在患者傷口內(nèi)容易繁殖進而導致發(fā)生不同類型的感染。若患者產(chǎn)生感染,因其弱化的白細胞游動功能及吞噬能力,增加了組織滲透壓,則控制感染的難度較大[4]。糖尿病患者與感染具有相互影響作用,有關(guān)研究結(jié)果顯示,糖尿病患者自身防御功能發(fā)生缺陷,抑制對入侵微生物的不良反應(yīng),感染將使糖尿病患者病情加重,容易產(chǎn)生感染而增大控制難度,嚴重患者將引發(fā)酮酸癥中毒。所以在手術(shù)前后應(yīng)采用具有廣譜效果的抗生素對可能發(fā)生的感染進行必要的控制。若已發(fā)生感染,在術(shù)中將病灶清除干凈,關(guān)鍵在于引流充分,與有關(guān)實驗結(jié)果相結(jié)合以選擇效果良好的抗生素類藥物。

3.2 腹部外科糖尿病患者的圍手術(shù)期處理

3.2.1 手術(shù)臨床處理方法 對需要選擇時間進行手術(shù)的糖尿病患者,將血糖在3 d內(nèi)降到8 mmol/L左右,對急診手術(shù)糖尿病患者,血糖＞16.6 mmol/L,尿糖兩個加號以上的患者采用12～20 U胰島素進行靜脈滴注。對于術(shù)前患者血糖＞30 mmol/L,并呈陽性的尿酮體,在1 h內(nèi)將30～50 U胰島素靜滴完成,再按照4～8 U/h速度進行胰島素維持,并對酸中毒進行糾正,再補充液體電解質(zhì)。對于血糖12.6～16.6 mmol/L,尿糖一個加號的患者,可將8～12 U胰島素采用皮下注射方式,血糖在6.6～12.6 mmol/L,尿糖一個加號的患者必須采用6～8 U胰島素進行靜點。

對于需及時手術(shù)的患者,也要對患者抽血及留尿檢查有關(guān)指標。選擇手術(shù)方式與麻醉方法都將影響糖尿病患者,尤其是全麻方式,采用乙醚氟烷類藥物能升高患者血糖,因此要盡量避免使用該類藥物麻醉。

3.2.2 術(shù)中臨床處理方法 手術(shù)方式不僅能妥善處理很多問題,還可避免術(shù)中產(chǎn)生十分不利的后果。對血糖＞16.6 mmol/L或尿糖兩個加號的大中手術(shù)患者,術(shù)中可采用胰島素按照每小時4～8 U的速度進行維持,并要監(jiān)測患者血糖、尿糖及腎功等指標,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時制定比較妥善的處理方法。

3.2.3 術(shù)后臨床處理方法 腹部手術(shù)后大部分患者都需要禁食,因此每天可對患者輸入150～250 g糖類,胰島素按照每4 g糖1 U胰島素的用量進行補充。若患者血糖＞16.6 mmol/L、尿糖兩個加號,就要采用皮下注射方式將8～12 U胰島素補充至患者體內(nèi),是患者血糖保持在6.6～12.6 mmol/L。尿糖一個加號的患者對其流食進行改進后,科技和患者血糖及尿糖檢測結(jié)果,對平時糖尿病的控制治療予以恢復,才能降低因禁食較長時間而產(chǎn)生饑餓性酮癥酸中毒的可能性。此外,由于糖尿病患者術(shù)后比較容易并發(fā)各類感染,患者還要采用廣譜抗生素以防感染[5]。

3.3 加強控制血糖

控制血糖應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)及糖尿病具體情況進行確定,對選擇時間進行手術(shù)的糖尿病患者,術(shù)前應(yīng)確定糖尿病類型及臨床診治效果,是否存在感染等并發(fā)癥,采取適宜的藥物進行降糖,是患者血糖低于10 mmol/L。手術(shù)時間較短的一些小手術(shù),無需在手術(shù)過程中對糖尿病治療方案進行調(diào)整。而手術(shù)時間大于2 h比較復雜的手術(shù),應(yīng)將患者的口服降糖藥物暫時停用,而采用胰島素。急診手術(shù)患者,應(yīng)對其糖尿病并發(fā)癥情況進行分析,提前做好充分準備工作,結(jié)合患者血糖指標采用靜脈滴注胰島素。控制患者血糖小于13.8 mmol/L,并對手術(shù)方式進行簡化,不可將手術(shù)范圍擴大及手術(shù)時間延長。

靜脈用藥是臨床術(shù)后采用胰島素的最安全方式,一般使用500 mL5%濃度葡萄糖與胰島素進行靜脈滴注,禁食過程中,每日成人不能超過150 g糖分輸入,還應(yīng)進行補鉀,通常每天采用氯化鉀3～5 g左右。葡萄糖與胰島素按照3～4 g：1U的比例,確有需要時可按照2～3 g：1U的比例?？刂蒲潜３衷?～10 mmol/L之間,尿糖不超過1個加號,進餐后3次/d采用皮下注射胰島素,對血糖尿糖的餐前指標進行監(jiān)測。

3.4 感染控制

糖尿病患者血糖指標較高,影響細胞的部分免疫功能,因此更容易產(chǎn)生感染。在臨床中,主要可采取以下措施,一是對患者血糖進行監(jiān)控,結(jié)合患者病因等具體情況應(yīng)用抗生素,感染的控制關(guān)鍵在于對患者血糖指標的有效控制,使其保持＜10 m m ol/L,并科學使用抗生素?？刂聘腥竞?血糖＜10 m m ol/L就可以實施手術(shù)。術(shù)中可監(jiān)護患者心電,嚴重患者還應(yīng)對其血糖監(jiān)測,同時靜脈滴注抗生素,體溫保持正常3 d后可停止使用,通常使用一周左右,術(shù)前存在感染患者應(yīng)延長一定的使用時間。

老年糖尿病患者一般都伴隨升高的腎糖閾,患者若肝腎功能不全,將降低胰島素功能,使血糖更容易發(fā)生一定程度的波動,所以監(jiān)測患者血糖指標是關(guān)鍵,通常每天監(jiān)測一次即可,知道患者飲食恢復正常。

4 結(jié)語

綜上所述,隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐年升高,并逐漸呈現(xiàn)出低齡化發(fā)展趨勢,而各種并發(fā)癥也具有較高的發(fā)病率。對于腹部外科糖尿病患者的臨床診治,在圍手術(shù)期應(yīng)對血糖進行嚴格控制,對腸道做好充分,合理應(yīng)用抗生素類藥物,選擇適宜的麻醉方式與手術(shù)時間,并采取有效方法為患者提供必要的營養(yǎng)支持,才能使手術(shù)獲得較滿意的效果。

該研究提出的圍術(shù)期處理方法對于糖尿病腹部外科手術(shù)患者傷口愈合及住院時間的有效縮短,使患者在術(shù)中及術(shù)后血糖達到理想范圍,并降低患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率,在臨床中獲得良好的療效,因此可在臨床中廣泛應(yīng)用。

[1] 伍衛(wèi)民,王德臣.慢性潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)糖尿病的圍手術(shù)期治療[J].廣西醫(yī)科大學學報,2000(2):341.

[2] 馬備戰(zhàn).老年膽石病并發(fā)糖尿病的圍手術(shù)期處理[J],河南職工醫(yī)學院學報,2002(4):23.

[3] 林廣儒,田自新,張鵬云.糖尿病合并原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥的圍手術(shù)期處理[J],中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012(15):15.

[4] 戴為信.內(nèi)分泌疾病并發(fā)糖尿病的圍手術(shù)期處理[J],臨床藥物治療雜志,2011(17):23

[5] 楊利,陳宗寧.老年糖尿病患者急性膽道感染圍手術(shù)期的觀察與護理[J],中國實用醫(yī)藥,2012(17):25.

R587·1

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1672-4062(2015)06(a)-0142-02

2015-03-10)

李福龍(1974-),男,黑龍江慶安縣人,本科,主治醫(yī)師,研究方向：普通外科。