孫國明

（如東縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇如東226400）

胃癌手術(shù)醫(yī)源性脾損傷預(yù)防及處理策略

孫國明

（如東縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇如東226400）

目的：探討胃癌手術(shù)中脾臟損傷的發(fā)生原因及防治策略。方法：回顧分析2012年1月～2015年6月胃癌手術(shù)中脾臟損傷的病例13例，分別采用電凝法、壓迫止血法、縫合修補(bǔ)法及脾切除等方法進(jìn)行處理。結(jié)果：除2例脾切除外，其余均保脾成功，無出血及感染并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。結(jié)論：醫(yī)源性脾損傷重點(diǎn)在于術(shù)中早期預(yù)防，對(duì)于術(shù)中醫(yī)源性脾損傷的處理，需根據(jù)脾損傷的程度及部位選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā?/p>

胃癌手術(shù)；醫(yī)源性脾損傷

醫(yī)源性脾臟損傷多發(fā)生在上腹部手術(shù)中，尤其在胃癌術(shù)中的發(fā)生率較高，如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血，行非計(jì)劃脾切除術(shù)，嚴(yán)重者甚至危及生命［1］?；仡櫡治鑫以浩胀ㄍ饪茖?shí)施的232例胃癌根治術(shù)，共發(fā)生醫(yī)源性脾損傷13例，損傷率5.6%，對(duì)其處理策略及預(yù)防分析如下。

1 資料

1.1 一般資料：本組13例胃癌手術(shù)中脾臟損傷患者，男8例，女5例；年齡27～82歲，平均（56.8±5.8）歲。其中胃底賁門部癌6例，胃竇癌4例，胃體部癌3例。本組13例全部采用氣管插管全身麻醉，均為開腹手術(shù)，選用上腹部正中切口，手術(shù)方式包括根治性全胃切除術(shù)7例，根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)4例，根治性近端胃切除術(shù)2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾下極臟面撕裂7例，脾上極臟面撕裂3例，脾門部撕裂1例，脾膈面裂傷2例，按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)脾臟外科學(xué)組“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)1例。

1.2 處理方法及結(jié)果：?jiǎn)为?dú)吸引器電凝法止血5例，單純壓迫止血法2例，吸引器電凝后結(jié)合紗布?jí)浩戎寡?例，脾修補(bǔ)術(shù)1例，脾切除術(shù)2例。所有病例未發(fā)生術(shù)后再出血，1例脾切除術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，引流充分無感染并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 胃癌術(shù)中醫(yī)源性脾損傷的原因：（1）牽拉或拉鉤導(dǎo)致的脾臟損傷。脾門到脾下極間脾包膜常附著的大網(wǎng)膜內(nèi)常有纖維束帶，牽拉此纖維束帶常常撕裂脾臟包膜而造成出血。另外如果切口顯露不充分，牽拉大網(wǎng)膜或拉鉤過度強(qiáng)力牽拉也可導(dǎo)致脾臟包膜撕裂傷，這往往易發(fā)生于肥胖的患者。（2）對(duì)脾臟的保護(hù)意識(shí)不夠。尤其在探查腹腔時(shí)，因脾臟可能與周圍組織粘連，可造成脾臟的撕裂。我們?cè)龅揭焕颊咂⑴K膈面廣泛粘連，在托起脾臟時(shí)，未顧及膈面的粘連而造成廣泛的撕裂，從而無法保脾而被迫切除脾臟。（3）臨近脾臟組織凝閉不全而導(dǎo)致出血，這主要與術(shù)者使用凝血設(shè)備不當(dāng)有關(guān)。（4）術(shù)中出血處理不當(dāng)而導(dǎo)致脾損傷。本組有2例患者，因超聲刀離斷脾胃韌帶胃短血管時(shí)出血，再試圖止血時(shí)又將脾包膜損傷，經(jīng)電凝及壓迫止血才保留脾臟。

2.2 胃癌術(shù)中醫(yī)源性脾損傷的處理：脾臟作為人體重要的免疫器官，對(duì)提高機(jī)體免疫力及預(yù)防感染方面起到重要作用。脾切除術(shù)后也有相關(guān)并發(fā)癥，如出血、胰瘺、膈下感染等。眾多文獻(xiàn)證實(shí)，胃癌手術(shù)中保留脾臟的患者術(shù)后生存率較脾切除術(shù)的患者高，這可能與脾臟的免疫功能有關(guān)。由于脾臟的特殊組織學(xué)特性，脾臟一旦損傷，常不易自行止血，需及時(shí)處理，胃癌術(shù)中脾損傷一般為脾包膜撕裂傷，最常見于脾下極，其次為脾上極，脾門處較少見，而且脾損傷一般比較輕微。

本組資料中，脾損傷位于脾上、下極10例，占76.9%；此外，13例脾損傷患者中，Ⅰ級(jí)損傷9例，占69.2%。對(duì)于術(shù)中脾損傷的處理，應(yīng)遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則，根據(jù)脾損傷的程度及部位選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ?］。對(duì)小而淺的I級(jí)損傷用干紗布?jí)浩戎寡?0min后再觀察是否出血，也可在創(chuàng)面覆蓋止血紗布，再以干紗布?jí)浩戎寡?，如不影響手術(shù)操作，可待完成手術(shù)后，再觀察3～5min，不出血者可不必再處理。對(duì)創(chuàng)面較大或較深的裂傷，都應(yīng)先處理脾損傷，國外有學(xué)者報(bào)道可采用射頻消融的方法進(jìn)行止血。我們以金屬吸引器配合電凝止血，將電刀電凝調(diào)至高檔，一般為60～80W，以吸引器接觸創(chuàng)面，電刀可接觸金屬吸引器任何部位，電凝工作時(shí)，既可將創(chuàng)面出血及時(shí)吸走，又可使創(chuàng)面電凝止血，因吸引器接觸創(chuàng)面面積較電刀大，從而提高了電凝效率，較單純運(yùn)用電刀止血效果好，有部分患者這樣操作后仍有出血，再以干紗布?jí)浩戎寡?，一般可明顯減少出血量，此時(shí)再電凝止血?jiǎng)t可取得滿意療效，經(jīng)過上述方法后還有少量滲血者可在創(chuàng)面覆蓋止血紗布并配合粘合膠使用。但如果脾裂傷較深，可以血管縫線縫合修補(bǔ)，本組中有1例患者脾下極較深裂傷患者縫合修補(bǔ)后不再出血，但縫合法對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高且有較高失敗率。對(duì)于創(chuàng)面較大且全身情況差，或者經(jīng)積極止血處理后，出血仍得不到有效控制，則應(yīng)果斷行脾切除術(shù)。

2.3 醫(yī)源性脾損傷的預(yù)防：處理醫(yī)源性脾損傷的重點(diǎn)在于預(yù)防，首先，對(duì)胃癌術(shù)中脾損傷可能性必須有防范意識(shí)，有時(shí)探查過程中就有脾損傷的可能，因此，手術(shù)開始，需要了解脾臟周圍情況，如脾臟膈面沒有粘連，可在脾膈面放置紗布?jí)|，抬高脾臟，可減少手術(shù)時(shí)脾胃韌帶的張力，盡早離斷脾周圍的粘連，對(duì)于膜性粘連，銳性分離即可，如粘連帶中含有血管，可以電刀或超聲刀凝閉。良好的麻醉有助于手術(shù)野充分顯露及操作，框架拉鉤牽拉切口可以獲得更充分的顯露，處理脾胃韌帶時(shí)需操作輕柔，深部打結(jié)時(shí)避免牽拉是防止脾損傷的有效措施，超聲刀的運(yùn)用可減少深部操作步驟，在處理胃短血管時(shí)，可分次凝閉，并與脾臟保持適當(dāng)距離，尤其當(dāng)脾胃韌帶較短時(shí)，處理時(shí)不要過于靠近脾臟，寧可損傷部分胃壁也要保證脾側(cè)胃短血管結(jié)扎或凝閉的可靠性，這些措施對(duì)有效減少醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生。

［1］袁笑，陳開偉，郭濤，等.胃癌根治術(shù)中醫(yī)源性脾臟損傷10例臨床分析［J］.肝膽外科雜志，2013，21（6）：442-443.

［2］喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級(jí)的意義［J］.腹部外科，2001，14（4）：197.

［3］王剛成，韓廣森，任瑩坤，等.集束式捆扎及縫合在胃癌術(shù)中脾臟損傷處理中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2012，27（5）：410-411.

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