莫永珍

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院

如何開展圍手術(shù)期糖尿病患者的健康教育

莫永珍

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院

研究顯示，約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過1次外科手術(shù)，這意味著需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者越來越多。手術(shù)應(yīng)激會使生長激素、糖皮質(zhì)激素等升糖激素分泌增加，進(jìn)而使血糖升高。有研究表明，圍手術(shù)期血糖控制狀況與術(shù)后死亡率、感染率、住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)等密切相關(guān)。因此圍手術(shù)期，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理越來越受到重視。

針對糖尿病患者在圍手術(shù)期的健康指導(dǎo)可以包括以下幾方面內(nèi)容：

圍手術(shù)期糖尿病飲食管理

營養(yǎng)狀況與手術(shù)是否能順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)的情況關(guān)系密切。如患者營養(yǎng)狀況較差，在手術(shù)中容易發(fā)生休克等危險(xiǎn)；術(shù)后易引起感染、創(chuàng)傷愈合延遲等問題。所以手術(shù)前后的營養(yǎng)應(yīng)引起足夠的重視。

術(shù)前準(zhǔn)備和管理

（1）總體原則：糖尿病患者需調(diào)整飲食，待血糖穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。

（2）營養(yǎng)師會診：給患者進(jìn)行術(shù)前的營養(yǎng)狀況及知識評估，提前制定術(shù)前及術(shù)后的飲食計(jì)劃。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前 12小時(shí)禁食，4小時(shí)前禁水，胃腸手術(shù)前3天開始改為半流質(zhì)飲食。

術(shù)后管理

（1）小手術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食，若無傷口感染可維持術(shù)前治療方案。

（2）術(shù)后需禁食者，成人每日供給葡萄糖150～250g，糖與胰島素比例為3～5g：1U。葡萄糖溶液必須以恒定的速度滴入，并定時(shí)監(jiān)測血糖。必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸等。維持水、電解質(zhì)平衡。

（3）當(dāng)患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加10%～15%，以促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。

（4）管理目標(biāo)：術(shù)后空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，任意時(shí)間血糖控制在10mmol/L以下，不發(fā)生低血糖。

圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測和管理

糖尿病大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而且手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加；另外，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。因此，圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測和管理顯得尤為重要。

術(shù)前準(zhǔn)備及評估

（1）擇期手術(shù)：患者術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。口服降糖藥后血糖控制不佳的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。口服降糖藥治療的患者在接受小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療。

（2）急診手術(shù)：主要評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂。如果存在，應(yīng)及時(shí)糾正。

術(shù)中處理

（1）對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。

（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.0～11.0mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖溶液100～125ml/h，以防止低血糖。

術(shù)后處理

（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。

（2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8～10.0mmol/L比較安全。

（3）中、小手術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。

高危狀態(tài)的識別及處理

需要加強(qiáng)對患者的自我管理教育，以期最大程度減少圍手術(shù)期高血糖及低血糖事件的發(fā)生。

圍手術(shù)期的高血糖管理

圍手術(shù)期是一種應(yīng)激狀態(tài)，可增加胰島素抵抗并且可能使糖尿病患者的血糖水平升高。期間飲食和運(yùn)動(dòng)規(guī)律的打亂，也會使血糖發(fā)生很大的波動(dòng)，極易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。

患者在此期間更需要加強(qiáng)對血糖和尿酮體的監(jiān)測。當(dāng)血糖＞13.9mmol/L或出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時(shí)，應(yīng)監(jiān)測尿酮體，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)酮癥。

糖尿病患者在患病期間還應(yīng)注意水平衡，成年人每天排尿應(yīng)在2次以上。如果成年人一天之中排尿不到2次或者嬰兒所用的尿布只有正常時(shí)的一半，說明身體脫水了，需要引起高度注意，應(yīng)立即補(bǔ)充水分。

若患者服用的是二甲雙胍類藥物，又出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉、呼吸困難等情況或病情很嚴(yán)重，就需要立即報(bào)告醫(yī)生。因?yàn)樵谶@種情況下，二甲雙胍有可能會導(dǎo)致乳酸酸中毒的出現(xiàn)而使病情進(jìn)一步加重。

有效的疼痛控制：因疼痛會導(dǎo)致拮抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛。

空氣流通、限制探視，避免交叉感染；鼓勵(lì)自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿；床單清潔，定時(shí)翻身；呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會增加，傷口感染不易愈合，及時(shí)給予足量有效的抗生素。

低血糖的識別與處理

糖尿病患者在治療過程中可能發(fā)生血糖過低現(xiàn)象，低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)。血糖濃度≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)，在圍手術(shù)期管理中應(yīng)引起特別注意。

（1）識別低血糖癥狀：低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（心慌、出汗、饑餓感、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白等）和中樞神經(jīng)癥狀（頭痛、頭暈、神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀；夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理；有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

（2）低血糖的救治：患者懷疑低血糖時(shí)，立即測定血糖水平，以明確診斷，無法測定血糖時(shí)暫時(shí)按低血糖處理。意識清醒的患者一旦確認(rèn)低血糖發(fā)生，應(yīng)立即采用15-15原則處理，即給予15g的碳水化合物，過15分鐘后再次檢測，如果血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，則給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物，如2塊餅干、一小碗米飯或面；

（3）低血糖的預(yù)防：發(fā)生低血糖的患者，特別是反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)及時(shí)分析各種引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防低血糖的發(fā)生。注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，加強(qiáng)血糖監(jiān)測。

針對圍手術(shù)期的患者來說，還應(yīng)該指導(dǎo)其正確掌握所使用藥物的用法。例如口服藥的使用注意事項(xiàng)、胰島素注射技術(shù)以及血糖檢測技術(shù)等。

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