代 偉，馮 艷

（1內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 CT室，內(nèi)蒙古包頭014010；2包頭市包鋼第三職工醫(yī)院 放射科，內(nèi)蒙古包頭014010）

CT血管成像檢查中碘對(duì)比劑的合理使用

代 偉1，馮 艷2

（1內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 CT室，內(nèi)蒙古包頭014010；2包頭市包鋼第三職工醫(yī)院 放射科，內(nèi)蒙古包頭014010）

近年來(lái)，CT設(shè)備在技術(shù)上不斷實(shí)現(xiàn)跨越式的發(fā)展，從雙螺旋CT到多層CT和雙源CT等，掃描速度與完成一次設(shè)定范圍的掃描時(shí)間均大大縮短。CT血管造影（CTA）的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，逐漸成為臨床血管疾病的首選影像學(xué)檢查手段?；颊呓邮艿鈱?duì)比劑的注射也越來(lái)越廣泛，隨之而來(lái)對(duì)比劑造成的不良反應(yīng)和并發(fā)癥也逐步多見(jiàn)，如對(duì)比劑腎病、微循環(huán)障礙、過(guò)敏樣反應(yīng)等等。如何規(guī)范使用碘對(duì)比劑，提高碘對(duì)比劑的安全性和有效性，減輕患者的損傷是我們臨床影像學(xué)努力的方向和目標(biāo)。2013年，國(guó)內(nèi)影像界制定了對(duì)比劑的使用指南，來(lái)規(guī)范對(duì)比劑的應(yīng)用。

CT血管照影；典對(duì)比劑；合理使用

1 CTA檢查的概述

對(duì)比劑是以醫(yī)學(xué)成像為目的的引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織影像對(duì)比度的物質(zhì)［1］。CT的常規(guī)增強(qiáng)掃描和血管造影中均會(huì)用到碘對(duì)比劑，目的不同，選擇對(duì)比劑的注射方案和注射劑量也不相同。常規(guī)的增強(qiáng)掃描主要是指靜脈增強(qiáng)，目的是發(fā)現(xiàn)CT平掃未能發(fā)現(xiàn)的病變或更好的顯示病變的強(qiáng)化特征，以此來(lái)達(dá)到診斷的參考依據(jù)。CT血管造影（CTA）的目的是觀察靶血管。它理想的狀態(tài)是掃描野內(nèi)靶血管充分顯影而無(wú)周圍靜脈或軟組織的顯影和重疊，對(duì)于血管充盈和掃描時(shí)相準(zhǔn)確性的要求更高。在這里作者僅就CTA中碘對(duì)比劑的使用做以闡述。

CTA檢查中經(jīng)周圍靜脈高速注入碘對(duì)比劑，延遲一定時(shí)間，在靶血管對(duì)比劑充盈的高峰期，進(jìn)行快速容積數(shù)據(jù)掃描采集，再經(jīng)計(jì)算機(jī)各種后處理技術(shù)合成三維（3D）視覺(jué)影像，產(chǎn)生類似血管造影的圖像。

2 碘對(duì)比劑的應(yīng)用

目前，應(yīng)用于CTA的碘對(duì)比劑多為等滲非離子型有機(jī)碘制劑，90%經(jīng)腎臟排泄，10%經(jīng)其他途徑排泄。對(duì)比劑注射后的早期分布（首過(guò)效應(yīng)）和再循環(huán)決定著血管的強(qiáng)化程度。影響血管強(qiáng)化的時(shí)間和強(qiáng)化的強(qiáng)度的因素，包括患者因素、對(duì)比劑的因素、CT掃描的因素。工作中，應(yīng)根據(jù)不同患者不同對(duì)比劑合理應(yīng)用。

2.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證及使用方法：使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，按照藥品說(shuō)明書的使用方法規(guī)范使用碘對(duì)比劑。目前，用于CT的碘對(duì)比劑說(shuō)明書中均明確指出使用之前無(wú)需進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，碘對(duì)比劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)是過(guò)敏樣反應(yīng)，不同于過(guò)敏反應(yīng)。不過(guò)，在做檢查前，出于對(duì)患者知情權(quán)的告知，還是應(yīng)當(dāng)與患者或者其監(jiān)護(hù)人簽署患者知情同意書，同時(shí)證明使用碘對(duì)比劑醫(yī)療行為的正當(dāng)性和合法性［2］。使用碘對(duì)比劑時(shí)，對(duì)比劑注射前、后都應(yīng)對(duì)患者實(shí)行水化，既減少碘對(duì)比劑量又可降低碘對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。

2.2 溫度對(duì)碘對(duì)比劑的影響非離子型對(duì)比劑在溫度從20℃加熱至37℃時(shí)，其黏度幾乎下降50%。對(duì)比劑的滲透壓是不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因，對(duì)比劑的黏度在不良反應(yīng)的發(fā)生中具有不可忽視的作用。與低滲對(duì)比劑相比，等滲對(duì)比劑更容易導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的發(fā)生。等滲對(duì)比劑黏度高，注射對(duì)比劑后導(dǎo)致尿液黏度明顯增加，對(duì)比劑排泄時(shí)間延遲，增加了對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。同時(shí)對(duì)比劑高黏滯性導(dǎo)致血液黏滯性升高，使得腎小管液黏滯性升高、腎間質(zhì)壓力增加，血管灌注量減少，腎髓質(zhì)血流量降低，引起腎髓質(zhì)缺氧、腎功能受損。

使用碘對(duì)比劑前，除常規(guī)詢問(wèn)患者病史及過(guò)敏史外，還要將對(duì)比劑加熱到37℃，注射前和注射后都要用生理鹽水進(jìn)行水化。

3 碘對(duì)比劑的用量對(duì)CTA檢查的影響

CT圖像中組織結(jié)構(gòu)的CT值取決于X線光子的能量水平和組織密度。隨著管電壓的降低，X線光子的能量亦降低，當(dāng)光子能量水平接近含有高原子序數(shù)的組織或結(jié)構(gòu)（如骨、含碘的血管或組織）時(shí)，光電效應(yīng)明顯加大。當(dāng)采用的kV值正好使X線光子能量最接近碘或鈣質(zhì)，此時(shí)，光電效應(yīng)明顯加大，X線的衰減程度加大，CT值明顯升高。所以，在保證穿透能力的前提下，CT圖像的噪聲主要受管電壓的影響。使用低管電壓設(shè)置后，雖然輻射劑量明顯下降，但X線的穿透能力也必然下降，到達(dá)探測(cè)器的光子數(shù)量減少，不可避免的圖像噪聲會(huì)加大。所以既要降低輻射的劑量又要保證圖像噪聲在可接受不影響診斷的范圍內(nèi)，是對(duì)患者輻射劑量的一個(gè)最佳控制標(biāo)準(zhǔn)。

隨著CTA技術(shù)的不斷進(jìn)步，碘對(duì)比劑的使用方法也不斷調(diào)整，使用更低的管電壓成像可以達(dá)到同樣的圖像質(zhì)量，這就為降低患者接受碘的總負(fù)荷提供了可能。CTA檢查中，血管的CT值與對(duì)比劑濃度和注射流率等因素相關(guān)，注射對(duì)比劑不易宜采用固定的注射流率和總量。無(wú)論血管成像還是實(shí)質(zhì)增強(qiáng)掃描，都需要對(duì)比劑增強(qiáng)達(dá)到一定的高峰值及高峰平臺(tái)期，適當(dāng)?shù)牡饬髀始翱偟饬恐陵P(guān)重要，尤其是血管成像，必須保證掃描時(shí)相與對(duì)比劑的達(dá)峰時(shí)間一致。對(duì)于常規(guī)體質(zhì)量范圍內(nèi)的患者可按體質(zhì)量計(jì)算對(duì)比劑總碘量；對(duì)于體質(zhì)量大的患者，要采用去脂體質(zhì)量計(jì)算，否則會(huì)使得碘劑量過(guò)大?，F(xiàn)在臨床使用中多采用雙低劑量來(lái)檢查，即低輻射劑量和低對(duì)比劑量的CT成像。在降低輻射劑量的同時(shí)減少對(duì)比劑總碘量。這種方法在保證足夠碘流率的基礎(chǔ)上，既保證獲得理想圖像質(zhì)量又降低了對(duì)比劑并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的不適感，降低了患者接受的輻射劑量，是目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院影像科采用的技術(shù)。

總之，CT設(shè)備和碘對(duì)比劑是影像科醫(yī)師診斷疾病的有力武器，隨著CT設(shè)備的不斷更新，碘對(duì)比劑的使用也在不斷完善。影像學(xué)的發(fā)展需要廣大醫(yī)務(wù)人員樹立一切從患者利益出發(fā)的宗旨，科學(xué)、規(guī)范地開展影像檢查，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療的進(jìn)步。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑使用安全工作組.碘對(duì)比劑使用指南（第二版）［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（10）：869-872.

［2］于香.《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》對(duì)醫(yī)患關(guān)系的適用——以病人權(quán)利為中心的分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2007，15（4）：34-37.

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