郭 靖

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 放射科，天津301700）

·綜述·

股骨頭缺血性壞死的核磁共振及CT診斷價(jià)值探討

郭 靖

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 放射科，天津301700）

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是骨科常見的一種致殘性疾病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。早期診斷及治療對其預(yù)后非常重要。而MRI及CT在其輔助診斷及治療方案制定中起到了顯著的作用。本文重點(diǎn)闡述MRI在ANFH早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值及進(jìn)展，并與CT檢查手段進(jìn)行比較。

股骨頭缺血性壞死；核磁共振；CT

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是骨科常見的一種疾病，又稱為骨軟骨炎或無菌性壞死，是多種原因引起的股骨頭缺血并最終致股骨頭關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)功能喪失［1］。早期診斷發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性改變，并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)治療至關(guān)重要。臨床前期無癥狀和體征，晚期可出現(xiàn)關(guān)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形。個(gè)別病例伴有明顯肌萎縮。

2012年9月中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組及中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組推出了《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識》，其中建議對股骨頭壞死采用國際骨循環(huán)學(xué)會（association research circulation osseous，ARCO）的分期方法進(jìn)行評價(jià)：

0期：各種檢查均正?；螂y以確診。

Ⅰ期：X線平片表現(xiàn)正常，MRI和（或）核素骨掃描異常。病變的部位可分為內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)。

Ⅱ期：X線平片上股骨頭密度不均，出現(xiàn)低密度骨質(zhì)疏松、吸收區(qū)和高密度硬化性改變。但股骨頭仍呈球形，無塌陷，髖關(guān)節(jié)間隙和髖臼無異常。

Ⅲ期：X線平片上出現(xiàn)新月征（為關(guān)節(jié)軟骨下骨折所致，關(guān)節(jié)面下低密度骨折線分隔出骨碎片，形成此征象），病變進(jìn)一步發(fā)展將出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的變平乃至塌陷；在病變的這一階段髖關(guān)節(jié)間隙無狹窄，髖臼尚未受累。

Ⅳ期：X線平片顯示股骨頭關(guān)節(jié)面變平、塌陷，關(guān)節(jié)間隙開始變窄；病變進(jìn)一步發(fā)展累及髖臼，出現(xiàn)硬化、囊變及邊緣骨贅等骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。最終，病變將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重的退行性變乃至完全毀損。

股骨頭壞死是臨床常見的骨關(guān)節(jié)病變，病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。雖然病因和機(jī)制不同，但最終導(dǎo)致骨組織缺血而壞死，且兩者組織學(xué)和病理改變相似，病理過程分為4期［2］，Ⅰ期：骨髓成分壞死；Ⅱ期：壞死組織分解，梗死區(qū)周圍出現(xiàn)反應(yīng)性出血，壞死與存活骨交界處產(chǎn)生炎性反應(yīng)，局部骨質(zhì)吸收；Ⅲ期為修復(fù)期，壞死區(qū)有大量的新生血管和增生的結(jié)締組織、纖維組織，大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除；Ⅳ期：股骨頭塌陷并退行性骨關(guān)節(jié)炎。

ANFH的早期（Ⅰ～Ⅱ期）即股骨頭塌陷之前是治療的關(guān)鍵時(shí)期［3］，而病變早期癥狀和體征不明顯，無特異性，診斷依靠影像學(xué)檢查，普通X線檢查敏感，CT能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)內(nèi)早期礦物質(zhì)的變化，顯示骨小梁發(fā)生細(xì)小的斷裂，關(guān)節(jié)面輕微的塌陷亦提示病變進(jìn)入晚期，但對早期骨髓細(xì)胞的壞死不如MRI敏感，MRI可清楚反映ANFH早期骨髓成分的水腫、壞死及炎性反應(yīng)、壞死后修復(fù)等不同的病理過程、病變的范圍等，故MRI為早期ANFH的首選檢查方法。MRI檢查對早期（0～Ⅱ期）ANFH有較高的敏感性和特異性，可以及時(shí)顯示股骨頭缺血的部位、范圍及大小，現(xiàn)已成為ANFH的最重要的影像診斷方法。MRI是最敏感的影像學(xué)診斷方法，通常X線平片上出現(xiàn)明確征象，多提示病變已經(jīng)了中晚期，CT對于病變早期診斷的作用有限。與X線及CT相比，MRI對皮質(zhì)骨及微小鈣化灶的顯像存在局限性［4］。

ANFH的CT表現(xiàn)與X線平片相仿，且CT也不能顯示國際骨循環(huán)學(xué)會（ARCO）0、Ⅰ期的病變，但它可顯示“星芒征”變形或消失，對關(guān)節(jié)面下骨小梁骨折、股骨頭塌陷的顯示優(yōu)于平片，對病變范圍的評估也有優(yōu)勢［5］，并可以清楚地顯示軟骨下骨板斷裂、壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。Ⅰ期X線及CT表現(xiàn)正常，MRI可發(fā)現(xiàn)骨髓成分的壞死及其周圍的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為股骨頭前上部“線樣征”，T1WI呈低信號，STIR序列或SE T2WI脂肪抑制呈條帶狀高信號，為特征性表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液征象，是由于血管阻塞和水腫造成，也是早期ANFH產(chǎn)生疼痛的根本原因［6］。Ⅱ期CT表現(xiàn)為股骨頭持重部分的骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏、增粗，星芒狀結(jié)構(gòu)扭曲變形、消失，小斑片狀硬化及星芒狀骨小梁呈大網(wǎng)眼狀改變，MRI表現(xiàn)為“線樣征”、股骨頭內(nèi)斑片狀骨髓水腫表現(xiàn)，MRI顯示病灶范圍較CT清楚；病變Ⅲ～Ⅳ期，股骨頭有不同程度變扁、變形，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)斷裂、塌陷，股骨頭內(nèi)骨質(zhì)碎裂、囊變，髖關(guān)節(jié)面增生硬化，骨壞死不可逆，臨床療效差。此外，關(guān)節(jié)囊積液為股骨頭壞死的伴隨征象，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙囊內(nèi)液體聚積，與股骨頭壞死程度呈正比［7］。

股骨頭壞死的鑒別診斷：

（1）髖臼發(fā)育不良并繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。是在髖臼發(fā)育不良的基礎(chǔ)上，伴隨年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨逐步退化而出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)。繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭退變同時(shí)，髖臼關(guān)節(jié)面硬化，后期關(guān)節(jié)面下囊腫形成，髖臼邊緣骨刺形成。早期髖關(guān)節(jié)間隙變窄。股骨頭缺血壞死，早期髖關(guān)節(jié)間隙無改變，或者增寬，晚期出現(xiàn)繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎退變，關(guān)節(jié)間隙變窄［8］。

（2）髖關(guān)節(jié)結(jié)核與早期ANFH。退行性關(guān)節(jié)病與晚期ANFH。均需結(jié)合病史及典型的其他影像學(xué)檢查及表現(xiàn)予以鑒別。MRI可以較完整地反映髖臼形態(tài)的病理學(xué)變化，包括骨及軟骨結(jié)構(gòu)［10］。雖然關(guān)節(jié)造影術(shù)可以直接顯示髖臼軟骨的覆蓋［11］，但相比之下MRI具有無創(chuàng)性及更強(qiáng)的三維立體感，可清楚顯示骨性及軟骨性髖臼的發(fā)育情況、髖臼形態(tài)學(xué)病理改變、髖臼對股骨頭的多方向覆蓋情況等［12］。MRI是無損檢查，能真實(shí)準(zhǔn)確反映髖關(guān)節(jié)三維解剖結(jié)構(gòu)，且較簡便易行，已經(jīng)成為臨床常用的檢查手段，并且在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診治中發(fā)揮著越來越重要的作用［9］。

總之，MRI在發(fā)現(xiàn)ANFH的早期病變以及確定壞死的部位及程度等方面明顯優(yōu)于普通X線、CT及核素掃描?，F(xiàn)在更先進(jìn)的彌散MRI能更清晰地顯示ANFH，所以說MRI在ANFH的早期診斷及治療、預(yù)后的隨訪上均有非常廣泛的應(yīng)用前景。在臨床工作中，除了仔細(xì)詢問病史和體檢外，對高度可疑的病例，盡可能選擇診斷陽性率較高的影像學(xué)檢查MRI，避免延誤病情。

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