荊文華綜述，陳學(xué)順審校

0 引 言

近年來，如何培養(yǎng)與評(píng)價(jià)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床能力已成為護(hù)理教育關(guān)注的熱點(diǎn)。所謂臨床能力，是指在醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)的能力，是臨床知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)、思維、職業(yè)態(tài)度等的綜合體現(xiàn)。臨床能力的評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)學(xué)生臨床綜合能力和教育質(zhì)量最直接、客觀、有效的手段［1-3］。

傳統(tǒng)臨床能力評(píng)價(jià)大多采用理論、護(hù)理操作技能、床邊考試等形式。醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)理論認(rèn)為，理論考試難以評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生運(yùn)用知識(shí)護(hù)理患者的能力;技能考試考核內(nèi)容形式單一、覆蓋面窄;床邊考試側(cè)重于評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)際臨床護(hù)理能力，但病例選擇隨意性大、難易程度不易控制，并且隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，患者拒絕護(hù)理學(xué)生操作等原因?qū)е麓策吙荚嚥灰讓?shí)施。與傳統(tǒng)考試相比，客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structured clinical examination，OSCE)是一種“模塊化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化”的臨床考試框架，考試更加全面、客觀。它是指受試者在臨床模擬情境下，對(duì)各考站內(nèi)的模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行臨床操作，并獲得測(cè)試成績(jī)，是兼顧知識(shí)、技能和態(tài)度的綜合臨床能力評(píng)估方法［4］。

自1975 年Harden 率先提出客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，并于1984 年首次應(yīng)用于北美護(hù)理領(lǐng)域后，OSCE已成為一種新型的、最有效的臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法［5］。然而其在我國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域尚處于起步階段，標(biāo)準(zhǔn)化病例數(shù)量不充足、考站和考試內(nèi)容設(shè)置尚欠科學(xué)合理、標(biāo)準(zhǔn)化患者演繹不夠逼真、考核評(píng)價(jià)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等都是OSCE 實(shí)施過程中需要護(hù)理教育研究者亟待解決的問題。本文就護(hù)理臨床能力的內(nèi)涵、護(hù)理客觀化結(jié)構(gòu)考試設(shè)計(jì)及其在護(hù)理臨床能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)中的實(shí)施應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理臨床能力的內(nèi)涵

我國(guó)高等護(hù)理教育的目標(biāo)是培養(yǎng)實(shí)用性的高級(jí)護(hù)理人才，臨床能力是護(hù)理本科生必須具備的職業(yè)核心能力。它是系統(tǒng)、全面培養(yǎng)與評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生臨床能力的依據(jù)和根本，然而護(hù)理臨床能力的定義及其構(gòu)成目前尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。學(xué)者普遍認(rèn)為護(hù)理臨床能力是護(hù)理學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)、技能和態(tài)度在特定的臨床活動(dòng)或情境中進(jìn)行類化遷移與整合所形成的能完成一定護(hù)理任務(wù)的能力［6］。

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院參照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)臨床能力的界定，結(jié)合護(hù)理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，應(yīng)用德爾菲法對(duì)護(hù)理本科生的臨床能力構(gòu)成亦進(jìn)行了界定，包括基本能力、實(shí)踐能力、拓展能力3 個(gè)層次以及護(hù)理評(píng)估能力、健康教育能力、分析決策能力、技術(shù)操作能力、臨床教學(xué)能力、臨床管理能力、臨床科研能力、溝通交流能力、自主學(xué)習(xí)能力和合作能力等［7］。

2 OSCE 在護(hù)理臨床能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)中的實(shí)施應(yīng)用

OSCE 是一項(xiàng)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估系統(tǒng)，包括考站設(shè)置、病例設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)、考試實(shí)施、制定考核標(biāo)準(zhǔn)等。

2.1 護(hù)理OSCE 設(shè)計(jì)

2.1.1 考站設(shè)置 實(shí)際上，OSCE 不是一種具體的考核方法，它只提供一種客觀有序、有組織的考核框架，學(xué)校、醫(yī)院等可根據(jù)考核要求和目標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的考站，充實(shí)考核內(nèi)容及考核方法?？颊镜臄?shù)量和不同站點(diǎn)間的任務(wù)可直接影響OSCE 的可靠性和有效性，數(shù)量過少，所得的考試結(jié)果就不能達(dá)到有效評(píng)價(jià)的目的，但是如果考站數(shù)量過多，考試時(shí)間過長(zhǎng)，易導(dǎo)致其可操作性差。

研究表明，考站數(shù)量一般以8 ～16 個(gè)為宜，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院通過對(duì)護(hù)理臨床能力的界定，結(jié)合其考試大綱設(shè)置了13 個(gè)考站，包括護(hù)理操作技能、護(hù)理程序應(yīng)用、小組綜合能力、職業(yè)態(tài)度與評(píng)判性思維等［7-8］。

2.1.2 設(shè)計(jì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)病例，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例(nursing standardized cases，NSC)是指根據(jù)臨床實(shí)際情境，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化設(shè)計(jì)的臨床真實(shí)案例，其考核內(nèi)容涵蓋所有臨床護(hù)理問題，用于綜合評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生專業(yè)知識(shí)的臨床應(yīng)用能力［7］。其設(shè)計(jì)原則主要是選擇臨床常見病例，模擬臨床實(shí)際情境，從而真實(shí)、全面考察學(xué)生分析問題、解決問題等能力。

研究者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)是OSCE 最重要的組成部分，標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確、逼真模擬臨床患者真實(shí)情況是保證OSCE 有效性的關(guān)鍵，可以使OSCE 考核更加客觀、全面［9］。由于標(biāo)準(zhǔn)化患者招募困難且需經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，一些醫(yī)學(xué)院校開始培訓(xùn)教師或?qū)W生作為簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化患者(simple simulation patient，SSP)，并將其引入OSCE，以此來提高培訓(xùn)效果和縮短培訓(xùn)周期，提高學(xué)生臨床評(píng)估、護(hù)患溝通能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

姜敏等［8］依據(jù)《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》，結(jié)合護(hù)理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)及教學(xué)大綱相關(guān)要求，采用臨床實(shí)際情境設(shè)計(jì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例，并且由標(biāo)準(zhǔn)化患者根據(jù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例資料演繹不同“患者”，引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用能力。

2.2 護(hù)理OSCE 實(shí)施

2.2.1 OSCE 應(yīng)用于護(hù)理臨床能力培養(yǎng) OSCE 模式是改革護(hù)理教學(xué)和考核的新思路，應(yīng)該做到“教、考、用”一體化，突出護(hù)理臨床能力的培養(yǎng)。Markey 和Browne［10］與Bosse［11］研究發(fā)現(xiàn)OSCE 除了作為教學(xué)效果的評(píng)價(jià)手段外，還可用于教學(xué)和評(píng)估，提升課堂和臨床教師對(duì)教學(xué)的關(guān)注度，對(duì)教學(xué)起導(dǎo)向作用。

第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院在專業(yè)課程教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)中引入基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的OSCE，使其具有兼顧教學(xué)和評(píng)價(jià)雙重功能［8］。一方面在專業(yè)課程教學(xué)中，借助標(biāo)準(zhǔn)化患者、臨床模擬情境進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、臨床技能教學(xué)，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì);另一方面，在臨床實(shí)習(xí)過程中，各科室根據(jù)本科室專病特點(diǎn)設(shè)置OSCE，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，通過角色扮演和真實(shí)臨床應(yīng)激事件的模擬提高學(xué)生的應(yīng)變能力，并且使學(xué)生更好地體驗(yàn)移情，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)情感。教師亦可將學(xué)生的薄弱之處、易出現(xiàn)的問題反饋于臨床教學(xué)過程，從而激發(fā)教、學(xué)雙方面的內(nèi)在動(dòng)力，促進(jìn)教師研究和改進(jìn)教學(xué)策略，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

2.2.2 OSCE 應(yīng)用于評(píng)價(jià)護(hù)理臨床能力 OSCE 的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”，通過標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬臨床情境不僅是受試者臨床能力的客觀評(píng)價(jià)方法，也是知識(shí)、技能與態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法［12］?！稅鄱”ば浴泛汀度蜥t(yī)學(xué)教育最低基本要求》就明確推薦采用OSCE 評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力［13］。

經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，國(guó)內(nèi)護(hù)理教育者認(rèn)為OSCE具有諸多傳統(tǒng)考試無法比擬的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)考試多采用理論、操作考試、床邊考核等形式，難以全面、客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力，如職業(yè)態(tài)度、臨床思維能力等。相比之下，OSCE 考核模式是全面、多元化的，考官根據(jù)考生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者的評(píng)估、診斷、計(jì)劃和采取的護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)——考核學(xué)生的評(píng)估、實(shí)際操作能力;考生考試過程中，考官可以根據(jù)考生與標(biāo)準(zhǔn)化患者的溝通交流進(jìn)行評(píng)價(jià)——考核學(xué)生的人際溝通能力、職業(yè)態(tài)度;標(biāo)準(zhǔn)化患者可按照病例要求模擬臨床突發(fā)情況，考官根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)及處理方法進(jìn)行評(píng)價(jià)——考核學(xué)生的應(yīng)變能力、分析問題、解決問題及評(píng)判性思維能力。為了拓寬OSCE 的應(yīng)用領(lǐng)域，研究者逐步將OSCE 應(yīng)用于護(hù)理本科畢業(yè)生、實(shí)習(xí)護(hù)士、新上崗或低年資護(hù)士的臨床能力評(píng)價(jià)［14-17］。

2.3 護(hù)理OSCE 效果評(píng)價(jià) OSCE 能否準(zhǔn)確、客觀應(yīng)用于護(hù)理臨床能力培養(yǎng)和評(píng)價(jià)，其信度和效度是最有效的指標(biāo)［18-19］。信度即可靠性，是指通過同一考試重復(fù)測(cè)量同一受試者所得結(jié)果的一致性程度。效度即有效性，是指考試對(duì)其目標(biāo)評(píng)價(jià)特性能否準(zhǔn)確測(cè)量的程度，反映考試內(nèi)容與教學(xué)大綱、考試大綱的吻合程度，包括內(nèi)容和結(jié)構(gòu)有效性，內(nèi)容有效性的確定主要依靠專家判斷及足夠的站點(diǎn)支持，結(jié)構(gòu)有效性則表示綜合成績(jī)能廣泛反映受試者的能力，隨著受試者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累、考試成績(jī)的提升而得以支持。王海平等［20］對(duì)OSCE 的信度進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外OSCE 的信度為0.7，將其用于臨床能力評(píng)估考試具有較好的可信度。

3 總 結(jié)

綜上所述，OSCE 逐漸被護(hù)理教育界視為有效促進(jìn)教學(xué)和臨床能力的評(píng)價(jià)工具。護(hù)理教育者研究OSCE 不僅是要建立一個(gè)客觀評(píng)價(jià)護(hù)理臨床能力的考核體系，更為重要的是探索培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理臨床能力的有效途徑。借助OSCE 法評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力以檢驗(yàn)教學(xué)效果，并及時(shí)把考試中發(fā)現(xiàn)的問題反饋于教學(xué)中，形成“教學(xué)-評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)教學(xué)-再評(píng)價(jià)-再反饋”的循環(huán)過程。這種以O(shè)SCE 思想精髓為指導(dǎo)的教學(xué)、考核一體化模式將是護(hù)理教育者今后研究的主要方向。然而，我國(guó)將OSCE 應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)與考核尚處于探索階段，因此如何把握OSCE 的精髓，合理設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病例、設(shè)置考站的數(shù)量和內(nèi)容、制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)仍需要護(hù)理教育者進(jìn)一步探究。

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