唐興東

白城市洮北區(qū)東興齒科診所，吉林白城 137000

牙列缺損得不到及時有效的治療，有可能出現(xiàn)各項并發(fā)癥和后遺癥，影響患者正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。人工種植牙是一種新的口腔修復(fù)方法，由于其結(jié)構(gòu)類似正常牙、不損傷其他牙齒，咀嚼功能良好，舒適、美觀，在牙缺損修復(fù)中使用機(jī)會逐漸增多，已被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，為不同年齡、不同性別、不同部位的各類患者提供了一種科學(xué)、方便、有效地修復(fù)方法。通過牙種植，能夠較好地恢復(fù)牙列完整，提高咀嚼效果，減少患者痛苦，明顯改善患者生存質(zhì)量[1]。用于治療糖尿病牙列缺損患者，應(yīng)注意是否出現(xiàn)圍術(shù)期感染。該研究者自2013年6月以來將骨內(nèi)牙種植體用于40例糖尿病患者牙列缺損修復(fù)，在控制血糖在正常范圍和良好手術(shù)和隨訪條件下，獲得較為滿意的效果。現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以采用骨內(nèi)牙種植體修復(fù)40例糖尿病牙列缺損患者為研究對象，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

該組研究對象均在門診接受治療，其中男性24例，女性16例；年齡范圍在25~76歲之間，平均年齡為44.5歲；病程為范圍在16 d~3個月之間，平均病程為（1.64±0.21）個月；圍術(shù)期應(yīng)用降糖藥物或胰島素后控制血糖在正常范圍后，方可手術(shù)；從種植體數(shù)量看，共植入種植體55枚，其中單牙缺失種植25枚，2個以上缺失種植30枚；從種植體部位和數(shù)量看，上頜18枚（其中上頜后牙區(qū)10枚，雙尖牙區(qū)8枚），下頜37枚（其中下頜后牙區(qū)26枚，雙尖牙區(qū)11枚）；術(shù)前均到二級醫(yī)院做相關(guān)輔助檢查，攝咬合牙，頜骨曲面斷層片，排除各種精神性疾病和心理障礙者、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者和其他種植禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

采用該診所所用種植機(jī)和減速手機(jī)，選用兩段式柱狀或根形螺紋種植體和相應(yīng)種植系統(tǒng)，修復(fù)采用粘結(jié)固位和螺絲固位兩種方式來完成。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前在二級醫(yī)院行血常規(guī)、凝血、血壓、血糖、感染四項檢查，拍攝全景X線牙片、取研究模型評估頜骨骨質(zhì)、骨量，要求骨質(zhì)達(dá)到相應(yīng)條件[3]，嚴(yán)格按照種植適應(yīng)證和禁忌證選擇病例[4]。術(shù)前查看受植區(qū)牙槽骨高度、鄰牙牙周情況，測量并計算出缺牙區(qū)的骨高度。確定種植體的數(shù)目和部位，必要時制作手術(shù)導(dǎo)板。該組均為種植體單純支持方式。

1.2.2 手術(shù)及修復(fù)方法 對按照種植外科手術(shù)要求口周皮膚及口腔進(jìn)行消毒，鋪無菌手術(shù)巾，麻醉使用2%利多卡因。采用手術(shù)引導(dǎo)板，在確定的植入點環(huán)形刀垂直切開粘骨膜至骨面，并剝離成一粘骨膜孔洞，測量其厚度。將牙槽骨暴露，依據(jù)手術(shù)導(dǎo)板在確定的植入點球鉆定位后用先鋒鉆導(dǎo)向，擴(kuò)孔鉆逐級擴(kuò)張深度、直徑至合適的種植窩形成，鉆孔過程中應(yīng)嚴(yán)格控制先鋒鉆的深度與方向，盡量使窩洞與天然牙保持一致，并用冷凍無菌生理鹽水冷卻，在無產(chǎn)熱狀態(tài)下完成；選擇與窩洞型號相同的試植體，吻合后骨孔用生理鹽水反復(fù)沖洗，再在骨孔內(nèi)緩慢植入種植體后旋入封閉螺絲或愈合帽，無張力狀態(tài)下嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后常規(guī)口服3 d抗菌藥物，每日行含漱液漱口，保持口腔清潔，10d后檢查并拆除縫線。手術(shù)2~6個月后進(jìn)行結(jié)構(gòu)修復(fù)，根據(jù)種植體型號選擇匹配的基臺，試戴后完成種植修復(fù)[5]。

1.3 復(fù)查及其觀察項目

定期復(fù)診，分別為修復(fù)完成后半年和1年各復(fù)查1次，以后1年檢查1次。檢查種植體是否松動、叩痛，角度、長度是否適合、局部牙齦有無異常，X片示種植體周有無透射區(qū)，病人有無不適癥狀等。

同時檢查口腔衛(wèi)生、咀嚼情況，舒適、美觀情況、種植體骨結(jié)合情況，X片檢查種植體周骨吸收情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)復(fù)查結(jié)果，判定口腔種植是否成功，其判定標(biāo)準(zhǔn)[6]為：①種植體穩(wěn)定；②種植體周圍無X線透視區(qū)；③術(shù)后1年內(nèi)骨吸收在2 mm以下；④無神經(jīng)損傷、感染、疼痛和感覺異常，無神經(jīng)管損傷，修復(fù)體美觀。

2 結(jié)果

該組40例患者圍術(shù)期應(yīng)用降糖藥物或胰島素后，均控制血糖在正常范圍。55枚人工種植牙臨床術(shù)后進(jìn)行為期6個月~2年的隨訪，平均1.5年。至末次隨訪時，患者無不適感，咀嚼良好，無牙齦出血，有1枚種植體脫落，成功種植54枚，成功率為98.18%。其余種植體均無松動，X線牙片結(jié)果骨吸收均在0.5 mm以下，種植體周圍無透視區(qū)，與骨結(jié)合均較好。

3 討論

種植牙現(xiàn)已發(fā)展成一項成熟、可靠、成功率高的新型的牙修復(fù)方法，優(yōu)勢在于舒適、與正常牙結(jié)構(gòu)相似、不易脫落、咀嚼功能好等，被廣泛廣大醫(yī)生和患者接受，開始被廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[7]?？谇环N植牙是科學(xué)的修復(fù)方法，由于其根據(jù)患牙的不同結(jié)構(gòu)、位置提供匹配的牙齒，所有修復(fù)率較高。糖尿病并不是手術(shù)的禁忌癥，只要圍術(shù)期控制血糖在正常范圍，就可進(jìn)行手術(shù)。

在該組40例糖尿病患者中，植入55枚種植體并行義齒修復(fù)，術(shù)后經(jīng)過平均1.5年的隨訪觀察，患者咀嚼良好，無牙齦出血，不適感，外表美觀。

該組糖尿病患者中有1枚種植體失敗，分析其原因為骨質(zhì)疏松，術(shù)前X線由于拍攝條件等原因未能進(jìn)行正確的判斷，因此該例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)種植、反復(fù)脫落的并發(fā)癥。對于此類患者，種植前應(yīng)了解其病史，了解是否服用糖皮質(zhì)激素、甲狀旁腺激素等導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物；如已種植則術(shù)后給予雙磷酸鹽類、中醫(yī)中藥等抗骨質(zhì)疏松藥物輔助治療[8]。

手術(shù)成功后，合理的修復(fù)體冠邊緣設(shè)計應(yīng)避免產(chǎn)生咬合不協(xié)調(diào)、咬合早接觸、局部承受過大的牙合力以及對牙合過銳的牙尖[9]；手術(shù)后定期檢查也是保障患者能長期使用種植義齒的關(guān)鍵，在定期復(fù)查過程中及時及早發(fā)現(xiàn)不良狀態(tài)，及時處理，定期清潔預(yù)防牙齦炎等并發(fā)癥，保障患者正確長期使用種植義齒。

并非所有牙列缺損患者都適于牙種植術(shù)。由于種植義齒價格昂貴，如果病例選擇不當(dāng)引起義齒失敗，不但會給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能引起不必要的糾紛。因此，從口腔修復(fù)角度考慮其必要性和合理性應(yīng)被置于首要位置。對于骨質(zhì)過于疏松、骨量過少影響種植體初期穩(wěn)定者；口腔衛(wèi)生差，牙周病未治愈者；年齡低于18歲者；有嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病、出血傾向者應(yīng)避免應(yīng)用本術(shù)。同時應(yīng)根據(jù)患者不同的要求、經(jīng)濟(jì)狀況及美學(xué)要求，選擇使用不同的種植體。

在實施種植手術(shù)前，應(yīng)制定周密的治療計劃。應(yīng)對牙列缺損患者余牙作全面檢查和處理，做詳盡的權(quán)衡選擇。在種植體植入前應(yīng)制定較為詳細(xì)的治療計劃，制作或修復(fù)過渡義齒，制作種植模板備用。通過模板上的模擬種植，可觀察修復(fù)后種植牙的美學(xué)效果及咬合情況。只有準(zhǔn)備工作充分，才能保證手術(shù)的成功，使其在植牙后形成穩(wěn)定的真牙列。

規(guī)范細(xì)致的手術(shù)過程是牙種植成敗的關(guān)鍵因素。在手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格按種植外科的原則進(jìn)行。特別應(yīng)注意輕柔操作，逐級擴(kuò)孔，嚴(yán)格控制深度及轉(zhuǎn)速；鉆孔過程中應(yīng)注意控制先鋒鉆方向與深度，并注意噴水冷卻。頸部成型后，選擇與種植體型號相同的試植體植入骨孔，檢查骨孔與種植體形態(tài)是否吻合，用慶大霉素-生理鹽水反復(fù)沖洗骨孔，將確定的種植體緩慢植入骨孔，安放愈合基臺或封閉螺絲，至此，種植體植入方告完成。

種植的目的在于修復(fù)。因此，要重視修復(fù)體的設(shè)計制作。目前種植體上部冠橋的修復(fù)通常采用粘固劑固定與螺絲固定兩種形式，無論采取哪種固定形式，首先修復(fù)體冠邊緣設(shè)計制作要合理，以利于種植基臺清潔，且能保護(hù)齦上皮袖口，同時還應(yīng)使修復(fù)體與對頜牙咬合面能夠均勻接觸。若人工牙尖過陡，恢復(fù)功能過大，均有可能使修復(fù)后種植體承受的力量過大而導(dǎo)致失敗[10]。采用螺絲固定者應(yīng)注意形成被動就位，做到在不加任何外力時，修復(fù)體能均勻吻合于種植體的基臺上，從其任何一端加力均不致使其翹動。此外，修復(fù)后的定期隨訪，追蹤，告知患者正確的義齒使用方法，對保證種植牙的近期及遠(yuǎn)期效果均具有重要意義。

從該組的觀察結(jié)果來看，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥是保證種植成功的前提條件。而沒有良好的手術(shù)條件勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，將給患者帶來生理痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。精細(xì)的手術(shù)操作、微創(chuàng)是種植體獲得初期穩(wěn)定性和骨性結(jié)合的必須條件，而沒有良好手術(shù)設(shè)計方案、規(guī)范的操作，則不易獲得種植體的初期穩(wěn)定性。術(shù)前重視對患者進(jìn)行相關(guān)知識宣教，客觀評價種植牙，保證術(shù)后合理使用和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，也是種植牙成功的關(guān)鍵因素[11]。

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