郭志紅

上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 201612

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）較常見(jiàn)的一種微血管并發(fā)癥，是DM致殘甚至致死的重要原因之一。隨著現(xiàn)代生活方式的不斷改變及環(huán)境等因素的綜合影響，DM的發(fā)病率和患病人數(shù)都在逐年增加。通過(guò)對(duì)我國(guó)住院病人的回顧分析表明，2型糖尿病并發(fā)腎病的發(fā)病率已高達(dá)34.7%[1],而在西方國(guó)家，DN已占終末期腎病患者的80%[2]。一般認(rèn)為，早期DN具有一定程度的可逆性，所以對(duì)于DN，早期診斷非常重要，以下就早期糖尿病腎病診斷中一些診斷指標(biāo)和方法綜述如下。

1 白蛋白尿的檢測(cè)

DN早期病變以腎小球損傷為主，該檢測(cè)可反映腎小球損傷情況。正常人尿白蛋白極微,為1.5～2 μg/min或≤30 mg/24 h,用磺柳酸等常規(guī)測(cè)定為陰性；若常規(guī)尿檢蛋白陽(yáng)性時(shí),尿白蛋白定量已高達(dá)200 μg/min或>300 mg/24 h。目前公認(rèn)尿白蛋白20 μg/min或≥200 mg/24 h即定為微量白蛋白尿,DN的診斷即可成立,應(yīng)采取積極治療措施。李玉華等[3]對(duì)146例2型糖尿病患者的尿微量白蛋白檢測(cè)結(jié)果顯示，總陽(yáng)性率為45.2%，其中24例(16.4%)患者的尿微量白蛋白排出量>300 mg/24 h，已發(fā)展為臨床腎病。糖尿病患者一旦腎臟出現(xiàn)不可逆性病理改變，目前治療手段很難逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為終末期腎衰。微量白蛋白尿在腎組織學(xué)和結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出，故常用于DN的早期診斷。需要注意的是，尿白蛋白排泄率有25%~40%的變異性,所以要求6個(gè)月內(nèi)連續(xù)檢測(cè)3次，另外，由于1 d內(nèi)白蛋白的排泄并不是持續(xù)和均勻的,所以最好留取24 h尿樣,間隔一段時(shí)間后進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。

2 β2-微球蛋白（β2-M）的檢測(cè)

β2-微球蛋白(β2-M)是紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞合成的小分子蛋白，游離存在于細(xì)胞外液，極易從腎小球?yàn)V過(guò)。β2-M在體內(nèi)比較恒定，并且只通過(guò)腎臟排泄，因此β2-M可以作為腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo),而且比尿素氮 (BUN)、肌酐(Cr)更敏感[4]。 當(dāng)腎小管功能受損時(shí),β2-M在尿中的濃度升高明顯。因此，尿β2-M可作為腎小管受損的靈敏指標(biāo)。血清中β2-M增高，提示腎小球?yàn)V過(guò)率下降，與Cr和BUN相比，β2-M較少受飲食、運(yùn)動(dòng)等因素影響，且在腎損傷早期即有變化，是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的敏感指標(biāo)。所以檢測(cè)β2-M有助于早期發(fā)現(xiàn)DN。

3 α1-微球蛋白（α1-M）的檢測(cè)

α1-M是分子量為26000-33000的小分子蛋白，但較β2-M略大，較易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，但大部分被近曲小管重吸收和降解。正常情況下尿中α1-M含量極少，但在DN早期，當(dāng)腎近曲小管受損害時(shí)，含量則明顯增加，故可作為腎近曲小管受損的敏感指標(biāo)[5]。李怡等[6]報(bào)道，臨床DN組的血尿α1-M顯著高于早期DN組和無(wú)DN組，表明尿α1-M可較早反映近端腎小管損傷。

4 尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢測(cè)

NAG是一種存在于細(xì)胞溶媒體內(nèi)的酸性水解酶，相對(duì)分子量為130000-140000。在近曲小管上皮細(xì)胞中NAG含量較高，且只有近曲小管受損時(shí)其含量才顯著增加，是腎小管損傷的敏感指標(biāo)。王曉東等[7]報(bào)道，DN早期尿NAG增加，且NAG/Gr比值升高較尿蛋白排泄量變化更優(yōu)，表明尿NAG可作為早期DN診斷指標(biāo)。

5 尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）的檢測(cè)

TRF屬于β-糖蛋白，與白蛋白的分子量接近，約為77000，也帶負(fù)電荷，等電點(diǎn)更偏中性。在DN早期，腎小球?yàn)V過(guò)膜中帶負(fù)電荷的硫酸肝素減少，導(dǎo)致電荷屏障受阻，而裂孔尚未變化，故此時(shí)白蛋白不易濾出，但TRF因其等電點(diǎn)較高，更易從腎小球?yàn)V過(guò)，因此能較尿白蛋白更早反映電荷屏障受損[8]。另有研究顯示[9]，尿TRF增高幅度較尿白蛋白更大，表明TRF是很好的診斷指標(biāo)。

6 尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的檢測(cè)

RBP是一種低分子蛋白質(zhì)，主要功能是從肝臟將視黃醇轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞。正常狀況下RBP的排出量極少，但當(dāng)近曲小管受損時(shí)則排出量快速增加。張成偉等[10]發(fā)現(xiàn)，DM患者尿RBP的升高先于尿白蛋白的增加，表明腎小管及腎間質(zhì)病變可能先于腎小球病變出現(xiàn)。另有研究也表明，RBP是反映腎臟近曲小管損傷的敏感指標(biāo)[11]，因此該項(xiàng)檢測(cè)對(duì)DN早期診斷有顯著意義。

7 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β（TGF-β）檢測(cè)

近年來(lái)對(duì)糖尿病患者尿TGF-β有較多研究，多篇報(bào)道描述了實(shí)驗(yàn)性DM時(shí)TGF-β在腎小球及腎小球間質(zhì)過(guò)度表達(dá)[12]。TGF-β的過(guò)度表達(dá)不但能促進(jìn)腎細(xì)胞增殖，還可刺激細(xì)胞外基質(zhì)分泌。另外，經(jīng)過(guò)TGF-β誘導(dǎo)使基質(zhì)蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)在腎臟積累，以上均是DN的基本病理生理學(xué)機(jī)制[13]。因此TGF-β檢測(cè)對(duì)于早期DN的診斷和療效觀察均有較大意義。

8 聯(lián)合檢測(cè)

有學(xué)者運(yùn)用前述部分指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用以診斷早期DN。李招云等[14]通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)ALB、RBP和NAG三項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示：在尿蛋白為陰性的糖尿病患者中，三項(xiàng)指標(biāo)超過(guò)正常上限的陽(yáng)性率比較低且無(wú)顯著性差異。汪艷芳等[15]單獨(dú)檢測(cè)35例DM的尿ALB、α1-M及TRF，陽(yáng)性率分別為42.8%、45.7%和40%，而聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率為60%，表明聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高DN檢出率。

目前，糖尿病的發(fā)病率仍居高不下，糖尿病腎病等血管并發(fā)癥的危害已越來(lái)越受到各界重視。綜前所述，通過(guò)一種或多種手段聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)大部分DN患者進(jìn)行早期診斷，從而有效降低DN所致的病死率，使糖尿病腎病得到早期發(fā)現(xiàn)和治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008（88）：1227-1245.

[2]班博,王華,何戎華,等.非胰島素依麟性糖尿病的流行病學(xué)與分子流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,1998,4(4):158.

[3]李玉華，李宏，范金元.146例糖尿病患者微量白蛋白檢測(cè)結(jié)果分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（32G）：961.

[4]吳良范,雷紅華,喬祖麗.β2-微球蛋白及白蛋白檢測(cè)對(duì)糖尿病腎功 能的評(píng)價(jià)[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(5):290.

[5]李碧，雷斌，祝興元.聯(lián)合檢測(cè)尿微量白蛋白診斷糖尿病早期腎損害的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，12（6）：970-971.

[6]李怡,李文瑞，邱文升,等.血尿α1-M測(cè)定對(duì)NIDDM腎病早期診斷的意義[J].中國(guó)糖尿病雜志,1996，4(4):202.

[7]王曉東，潘長(zhǎng)玉，蔡醒華.尿液尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶與早期糖尿病腎病[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1988，68（4）：215.

[8]張麗中.測(cè)定糖尿病患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的臨床意義[J].山西醫(yī)藥雜志，2001，31（1）：14-15.

[9]徐一甄，史虹莉，沈稚舟，等.NIDDM患者轉(zhuǎn)鐵蛋白和慢性并發(fā)癥的關(guān)系.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1997,13（2）：101.

[10]張成偉，葉愛(ài)群，張巖，等.檢測(cè)尿微量蛋白和IV型膠原對(duì)糖尿病腎病早期診斷的意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006,11（13）：3952-3953.

[11]Babooled K,Meyer TM.The effect of asite angiotensinⅡBlockade on renal function in-rats with reduced renal mass[J].Kidney Int,2002,46(4):980-985.

[12]林善錟.糖尿病腎病研究的幾個(gè)關(guān)鍵[J].中華腎臟雜志，2000,16（1）：69.

[13]尹仕紅，李競(jìng).基質(zhì)金屬蛋白酶與糖尿病腎病[J].醫(yī)學(xué)綜述，2004,9（4）：226-227.

[14]李招云，賴(lài)衛(wèi)強(qiáng)，吳曉宇，等.糖尿病早期腎病監(jiān)控指標(biāo)的探討[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2001,9（4）：67-69.

[15]汪艷芳，孫琳，劉冰，等.MA、α1-M及TRF聯(lián)合檢測(cè)判斷糖尿病早期腎損害的價(jià)值[J].臨床薈萃，2000,15（32）：561-562.