胡文峰大安市食品藥品監(jiān)督管理局,吉林大安 131300

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淺談糖尿病及其合并高血壓的藥物治療

胡文峰
大安市食品藥品監(jiān)督管理局,吉林大安 131300

[摘要]在糖尿病藥物治療進展中，以胰島素、磺酰脲類和非磺酰脲類口服降糖藥物為研究熱點，胰島β細胞修復劑、胰島素增敏劑的研制、內生糖抑制劑、新型的胰島素補充劑等為未來糖尿病藥物的研制方向。糖尿病性高血壓控制的目標值為≤130/80 mmHg，控制飲食、調整體重、限鹽、戒煙、限酒等一般治療原則相同，一般先選用1種藥物，必要時再逐步增加到2~3種，藥物劑量宜小，以減少不良反應而增強降壓作用。通常血管緊張素轉換酶抑制劑與長效鈣拮抗劑是首選藥;要想有效的減少高血壓糖尿病病人的心血管發(fā)生風險可以用小劑量利尿劑進行治療，特別是對收縮期的高血壓治療作用顯著;β受體阻滯劑有利于對抗伴有缺血性心臟病的糖尿病高血壓患者。

[關鍵詞]糖尿病;高血壓;藥物治療

糖尿病是臨床常見的慢性疾病，由于糖尿病可引發(fā)心腦血管等多種并發(fā)癥，給患者的健康造成嚴重威脅。糖尿病臨床主要表現(xiàn)為多食、多飲、體重減輕、多尿。該病的發(fā)生受多方面因素影響，其發(fā)病機制多因體內胰島β細胞損傷或感染所致，使得β細胞分泌能力下降，體內胰島素匱乏從而引發(fā)糖尿病。隨著對糖尿病的重視和研究，越來越多的新藥物及新的治療方法應用于糖尿病的臨床治療。同時糖尿病患者中伴有高血壓的約占20%~40%，其中糖尿病合并高血壓的住院患者占我國的18%~41.6%。合并高血壓是糖尿病人發(fā)生心血管危險及死亡的重要原因，高血壓影響糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，應早期治療糖尿病性高血壓。為此，筆者總結歸納糖尿病合并高血壓的治療藥物，先報道如下。

1　胰島素治療

治療糖尿病常規(guī)多采用皮下注射胰島素，但易引發(fā)高胰島素血癥和低血糖癥。在長期用藥的情況下，不僅用藥不方便、治療費用較高，且患者肉體和精神上遭受較大的病痛。隨著醫(yī)藥技術的快速發(fā)展和進步，臨床不斷應用一些非注射性胰島素制劑和模擬胰腺分泌藥物，獲得一定療效。

1.1 長效胰島素制劑

目前研有5種制成功的類似人體胰島素制劑，其中甘精胰島素為長效胰島素制劑，門冬胰島素、賴脯胰島素為速效胰島素制劑?；颊呙咳账X前1次應用Insulin glargine，可有效保證患者1 d內的胰島素水平。該制劑能平坦吸收，血藥濃度主峰不明顯，可有效避免和降低夜間低血糖的發(fā)生率。

1.2 普蘭林肽

普蘭林肽為治療1型糖尿病的非胰島素制劑，2005年由美國食品與藥品管理局(FDA)正式批準并由A-lymin公司投入市場。該制劑的作用機制為，作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃排空時間延長，有效抑制患者的餐后血糖。臨床一般作為糖尿病胰島素治療方案中的輔助藥物，療效較為可靠。

1.3 胰島素脂質體及其衍生物

胰島素脂質體(HDVI)可配合胰島素使用，能有效促進患者肝功能，有效避免因胰島素長期使用所致肝臟生理功能依賴性減退。同時腸道微球化胰島素能使藥物的滲透性提高，不斷分解抑制酶，使腸道對藥物的吸收不斷增加。

1.4 腸道包衣乳劑胰島素

表面活性結合物和胰島素等腸道包衣胰島素乳劑，在油相內混懸，部分以水為外相，與羥丙基甲基纖維素鄰苯二甲酸酯制成的水相混合，能有效防止胃液的作用下分解胰島素，胰島素的吸收率得到明顯提高。

1.5 吸入胰島素制劑

由Pfizer公司聯(lián)合sanofi-aventis公司共同研發(fā)的Exubera，正在進行申請FDA的新藥批準。研究結果證實，在胰島素Exubera被吸入后，發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的控制效果類似于胰島素皮下注射的效果，且比口服制劑效果更好，患者遵醫(yī)率和滿意度均處于較高水平。由于該藥的吸收和療效重現(xiàn)性較差，所以要對其進行一定的限制。

1.6 胰島素轉運系統(tǒng)

生物敏感型系統(tǒng)以及關閉環(huán)轉動系統(tǒng)等屬于胰島素轉運系統(tǒng)。應用胰島素治療糖尿病時，較多應用胰島素注射泵，并已成為該療法的發(fā)展方向。使用胰島素泵后能較好地控制血糖在合理范圍，有效避免和降低并發(fā)癥和低血糖的發(fā)生率。

2　口服降糖藥

2.1 磺酰脲類

目前，格列吡嗪、格列本脲、格列喹酮、格列齊特等第二代及格列美脲等第三代磺酰脲類制劑應用較多，第一代磺酰脲類(甲苯磺丁脲)制劑很少使用。研究表明，早餐前服用1~4 mg/d格列美脲治療2型糖尿病，連續(xù)服藥4個月后，可降低患者糖化血紅蛋白水平的1.8%，餐后2 h和空腹血糖平均降低1.8 mmol/L和1.3 mmol/L，患者機體對胰島素的抵抗指數(shù)得到有效降低，空腹血漿胰島素含量不會改變，患者體質量增加值平均為0.3 kg/m2。

2.2 非磺酰脲類

該類藥主要有納格列奈、瑞格列奈，有人稱之為膳食葡萄糖調節(jié)劑，與磺酰脲類藥物的作用機制不同。刺激胰島是磺酰脲類藥物增加胰島素水平的前提。

目前有很多方法和藥物用于治療糖尿病，但是藥物不同其作用機制可能不同，其臨床應用適應癥和臨床效果亦不相同，產(chǎn)生副作用的種類和程度也不同。胰島β細胞修復劑、胰島素增敏劑、新型胰島素補充劑、內生糖抑制劑等為未來治療糖尿病藥物的研制方向，將有效降低糖尿病患者的癥狀，糾正代謝紊亂，調節(jié)血糖水平，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，將患者的生活質量提升。

3　糖尿病性高血壓的治療

糖尿病患者的并發(fā)癥常見的是高血壓，它是糖尿病患者患心血管疾病大幅提高的主要風險因子，之所以要控制糖尿病患者高血壓癥狀主要是為了降低和高血壓相關的心血管疾病死亡和殘疾的額外風險。糖尿病患者極易出現(xiàn)體位低血壓,由于患者的血壓經(jīng)常不穩(wěn)定，甚至無法將其夜間血壓水平常調整至正常，所以要準確的評價其血壓水平至少應該測量3個不同時間的血壓，又要考慮一些患者有體位性低血壓的傾向，同時要測量其站位時的血壓情況。糖尿病患者的血壓變化較快，很有必要對其進行動態(tài)血壓監(jiān)測或者在家中自測血壓。若通過改善生活行為方式仍無法將患者的血壓控制在130/80 mmHg以下，則應進行藥物治療。聯(lián)合治療是適當控制血壓的必要手段。

3.1 糖尿病性高血壓的分類

①不伴糖尿病腎病的高血壓:原發(fā)性高血壓其發(fā)病與胰島素抵抗相關性較大;收縮期高血壓多見于老年人，一般認為動脈粥樣硬化使血管順應性下降所致。②糖尿病腎病所指的高血壓:糖尿病腎病初期，有微量白蛋白尿時就有血壓升高的傾向，在腎病晚期約2/3患者合并高血壓。③伴有直立性低血壓的高血壓:由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。④內分泌性高血壓:庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進癥等可引起繼發(fā)性糖尿病與高血壓。

3.2 降壓目標

1999年WHO及中國高血壓防治指南認為，心血管病危險與高血壓之間的相關性呈連續(xù)性，在正常范圍并無閾值。糖尿病合并高血壓者，血壓控制的目標值為≤130/80 mmHg，糖尿病患者才能從降壓治療中獲得更多的益處。

3.3 治療原則

要遵循控制飲食，調整體質量，限鹽酒、戒煙等一般治療原則。如果血壓高于≥150/90 mmHg，則開始治療時就應考慮2種藥物聯(lián)合治療。糖尿病合并高血壓患者需2種以上降壓藥物聯(lián)合治療，但應遵循以下策略:①靶器官的保護。不應單調降壓，應著眼于保護心腦腎和心血管等重要臟器功能。②24 h控制血壓。只有這樣才能達到保護靶器官的目的，且傾向長效降壓藥代替短效降壓藥。③個體化治療。選擇降壓藥必須針對病人實際情況決定。④降壓的同時減慢心率。心率增快與冠心病的死亡有關，因而在降低血壓同時，應推薦能適當減慢心率的藥物。⑤降壓治療的最佳血壓為130/80 mmHg，如降至120/70 mmHg也是安全的。

3.4 藥物選擇

常用的降壓藥對糖尿病人幾乎都有一定的不良反應，一般先選用1種藥物，必要時再逐步增加到2~3種，藥物的劑量宜小，以減少不良反應而增強降壓作用。

首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和長效鈣拮抗劑。這些藥不引起胰島素敏感性、血糖和血脂代謝的異常，能防止和改善糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者可以在使用ACEI和利尿劑的基礎上加服長效鈣拮抗劑以達到目標血壓。

以少劑量利尿劑為主的治療可減少高血壓糖尿病患者的心血管事件風險，治療收縮期高血壓尤其有效。使用利尿劑時，要注意防止循環(huán)衰竭和體位性低血壓。伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，特別是老年人更容易因為血壓下降而繼發(fā)體位性低血壓。利尿劑的不良反應很可能通過降低藥物的使用劑量而最小化，這對于經(jīng)常服用各種降壓藥物的老年糖尿病患者來說尤其重要。

β受體阻滯劑對于治療伴有缺血性心臟病的糖尿病高血壓患者是有益的。接受胰島素治療的糖尿病患者，應用β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖的臨床癥狀，一般應慎重，但并非主要禁忌證。

α受體阻滯劑對血糖、血脂和腎功能影響較小，必要時可選用。

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(收稿日期:2015-03-05)

[作者簡介]胡文峰(1978-)，本科，主管醫(yī)師。

[文章編號]1672-4062(2015)05(b)-0037-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R587.1