李偉 肖新華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

1型糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)

李偉 肖新華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

Blood Glucose Monitoring in Type 1 Diabetes

隨著全球糖尿病發(fā)病率的高速遞增，糖尿病管理逐漸成為了一個(gè)熱點(diǎn)問題。一直以來，血糖監(jiān)測(cè)都是糖尿病管理中多項(xiàng)干預(yù)措施的最重要組成部分。目前臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)方法主要包括，SMBG（self m onitor b lood g lucose自我血糖監(jiān)測(cè)），CGM（continuous g lucose m onitor持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)）和HbA1c (糖化血紅蛋白)監(jiān)測(cè)等等。對(duì)于1型糖尿病患者來說，由于其本身的發(fā)病機(jī)制不同于2型糖尿病，患者的血糖波動(dòng)更大，無癥狀低血糖和高血糖，乃至急性并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于1型糖尿病患者的管理意義更為重大。本文將結(jié)合ADA 2014年的最新1型糖尿病管理立場(chǎng)聲明對(duì)1型糖尿病患者常用的血糖監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行解讀。

一、 SMBG

DCCT 研究表明，SMBG可以幫助糖尿病患者達(dá)到血糖的良好控制，從而顯著延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。目前，SMBG也是臨床應(yīng)用最廣泛和最有效的血糖監(jiān)測(cè)手段。SMBG 有利于患者對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行快速的自我評(píng)價(jià)，而且對(duì)于預(yù)防低血糖、調(diào)整藥物治療方案（特別是調(diào)整餐前胰島素劑量）、合理規(guī)劃飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)有著重要的指導(dǎo)意義。

結(jié)合ADA2014年最新發(fā)布的1型糖尿病管理立場(chǎng)聲明，我們建議1型糖尿病患者在進(jìn)餐前后、加餐前后、運(yùn)動(dòng)前后、睡前、即將開始比較重要的工作前（例如駕駛）、生病或應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時(shí)、懷疑有低血糖時(shí)和低血糖處理后，都應(yīng)進(jìn)行SMBG。這些監(jiān)測(cè)有助于全面了解患者的血糖譜，評(píng)估計(jì)算餐前胰島素用量和碳水化合物比值，和保障患者的安全。當(dāng)然，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血糖控制目標(biāo)、以往血糖控制情況、年齡、并發(fā)癥和合并癥情況、飲食及運(yùn)動(dòng)規(guī)律等指導(dǎo)患者制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)頻率和監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)。研究顯示，相對(duì)于每天0～5次的血糖監(jiān)測(cè)而言，增加SMBG頻率與更低的HbA1c水平明顯相關(guān)，并能顯著減少DKA和低血糖的發(fā)生。大體上，我們推薦1型糖尿病患者大約每天需要進(jìn)行6～10次血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于患病兒童等特殊群體，甚至每天需要監(jiān)測(cè)10次以上的血糖。對(duì)于兒童患者，除了需要額外增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)外，還要保證兒童的監(jiān)護(hù)人對(duì)血糖監(jiān)測(cè)非常了解，兒童在學(xué)校期間也應(yīng)進(jìn)行血糖的自我管理。

SM BG是伴隨1型糖尿病患者終身的血糖監(jiān)測(cè)手段。醫(yī)生應(yīng)保證患者能夠得到連續(xù)的指導(dǎo)和定期評(píng)估。要確保監(jiān)測(cè)工具的準(zhǔn)確性和患者操作技術(shù)的正確性，并堅(jiān)持在每次隨訪時(shí)和患者共同進(jìn)行回顧分析以充分利用SMBG的數(shù)據(jù)。對(duì)于具備良好自我管理能力的患者，醫(yī)生可以指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何根據(jù)SMBG數(shù)據(jù)來自我調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素治療方案。

二、CGM

動(dòng)態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）是近年來廣泛應(yīng)用的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)。CGM傳感器可以對(duì)組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖濃度具有良好的相關(guān)性）進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。目前臨床上使用的大多數(shù)CGM設(shè)備大約每5分鐘記錄一次血糖數(shù)值，從而可以更精確的反映血糖變化曲線，特別是在夜間的血糖監(jiān)測(cè)方面的價(jià)值明顯優(yōu)于SMBG。CGM技術(shù)與胰島素泵的聯(lián)合應(yīng)用，例如配備有低血糖暫停功能的胰島素泵，能夠明顯降低有夜間低血糖發(fā)作史的患者夜間低血糖的發(fā)生率。當(dāng)然，在進(jìn)行CGM期間，患者仍需要進(jìn)行SMBG，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的CGM數(shù)據(jù)顯示有滯后性，需要在監(jiān)測(cè)結(jié)束后才可以下載分析數(shù)據(jù)。而且即使是新型的實(shí)時(shí)顯示CGM，其傳感器所記錄的血糖值也需要和SMBG進(jìn)行校正。

薈萃分析顯示，同SMBG相比，CGM可以進(jìn)一步降低Hb A1c 0.26%至0.5%，且不增加低血糖發(fā)生率，CGM的頻繁使用是Hb A1c下降的最大預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是CGM在兒童1型糖尿病患者中的優(yōu)勢(shì)不如成人顯著。

ADA的立場(chǎng)聲明指出，CGM是降低成人HbA1c水平的有效手段，且不增加低血糖發(fā)生率，同時(shí)可以減少兒童患者的血糖變異。所有年齡段患者的血糖改善都和使用CGM的頻率相關(guān)。

三、HbA1c

糖化血紅蛋白（Hb A1c）一直是最為重要的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)。所有患者從診斷糖尿病開始，都應(yīng)定期檢測(cè)HbA1c。由于血紅蛋白的壽命是120天，HbA1c可以有效地反映2～3個(gè)月的平均血糖水平。Hb A1c是評(píng)估血糖控制情況和預(yù)測(cè)糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。研究表明，Hb A1c降低至7%以下或接近7%可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，在糖尿病的診斷確立后即快速達(dá)到這個(gè)目標(biāo)可以減少遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于大多數(shù)非懷孕期的1型糖尿病患者來說，HbA1c的合理控制目標(biāo)是7%。然而HbA1c的控制目標(biāo)也需要個(gè)體化。對(duì)于那些病程短、預(yù)期壽命長、對(duì)低血糖反應(yīng)敏感和沒有顯著心血管病變的患者，在沒有顯著低血糖和其他不良事件的前提下，醫(yī)生也可以將HbA1c的控制目標(biāo)設(shè)定得更嚴(yán)格，例如6.5%。相反，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖發(fā)作史、對(duì)低血糖感知度低、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管和大血管并發(fā)癥、和有廣泛合并癥的患者，我們建議將Hb A1c的控制目標(biāo)放寬至8.5%。對(duì)于大多數(shù)兒童1型糖尿病患者而言，7.5%是更為合理的HbA1c控制目標(biāo)。

盡管Hb A1c在糖尿病血糖監(jiān)測(cè)中的地位已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，它的臨床應(yīng)用仍然存在一定的局限性。首先，不同種族的HbA1c之間是否存在差異仍有爭(zhēng)論。其次，貧血、溶血、血紅蛋白病和紅細(xì)胞形態(tài)異常等情況都會(huì)影響HbA1c的水平，難以準(zhǔn)確反映血糖水平。另外，DCCT研究中的HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法也尚未全面普及。

ADA指南推薦1型糖尿病患者每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次Hb A1c，以便了解患者血糖控制狀態(tài)。Hb A1c的監(jiān)測(cè)頻率也要結(jié)合患者的臨床情況，治療方案和醫(yī)生的判斷。必要時(shí)，如血糖不穩(wěn)定者、孕期1型糖尿病患者等，HbA1c的監(jiān)測(cè)應(yīng)更加頻繁。

在Hb A1c檢測(cè)受到干擾的情況下，可以采用果糖胺（糖化血清蛋白）來評(píng)估長期血糖控制情況，它可以反映2周以來的血糖水平。

綜上所述，在1型糖尿病患者的長期隨訪管理中，往往需要聯(lián)合使用多種血糖監(jiān)測(cè)方法。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，并考慮各種監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)及局限性，來制定個(gè)體化的血糖監(jiān)測(cè)方案。而目前國內(nèi)在1型糖尿病的管理中，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者本人及家屬，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重視程度及監(jiān)測(cè)頻率還做得很不夠，距離指南的要求還有很大的距離。因此在平時(shí)的臨床工作中，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)的宣教，真正做到指南的要求深入人心，來指導(dǎo)我們的診療活動(dòng)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.009