舒榮寶 仝開軍 金元貞

1 病史摘要

患者，女性，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎、膽囊結石及糖尿病病史。臨床檢查:Murphy's征(+)，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結不大。腹部平軟，無腸型、無壓痛及反跳痛。胃鏡檢查:慢性淺表性胃炎，活動期;十二指腸球部及降部正常。實驗室檢查:CA199為297.2 U/mL。血糖:空腹12.3 mmol/L，餐后12.0 mmol/L。其他指標在正常范圍。2014年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查:腹部平軟，可見腸型，腸蠕動波亢進，無腹膜刺激癥狀與體征。

2 影像學檢查

2014年3月31日，腹部平片示右上腹相當于膽囊區(qū)環(huán)形高密度影，見圖1。CT增強顯示膽囊增大，囊壁彌漫性增厚，膽囊底體部內(nèi)側壁見突向腔外的均勻軟組織密度影。增強掃描后均勻明顯強化。膽囊頸部見橢圓形同心圓狀混合高密度結石影，大小約3.5 cm×3.0 cm。膽囊腔積氣并見氣液平，膽囊周圍間隙模糊，見氣體及水樣密度影環(huán)繞，見圖2、圖3。2014年5月18日，腹部立臥位平片示右下腹部與骶髂關節(jié)重疊處相當于末端回腸見類圓形致密影，與膽囊結石形態(tài)一致。小腸腸管普遍擴張，并見階梯狀液平。結腸內(nèi)見少許類便和氣體影，未見擴張。膽囊區(qū)未見異常密度影，見圖4、圖5。3 d后行CT檢查，膽囊較前縮小，膽囊腔內(nèi)未見結石影，膽囊壁均勻增厚并強化，膽囊周圍間隙模糊，見氣體及水樣密度影集聚。降結腸內(nèi)見橢圓形致密影，為異位膽囊結石。大小腸腸管擴張不明顯，未見氣液平，見圖6、圖7。影像學診斷為膽石性腸梗阻。)

3 手術所見

膽囊及十二指腸被大網(wǎng)膜包裹，膽囊體與十二指腸球部黏連并形成內(nèi)瘺，手術切除膽囊，修補十二指腸瘺。

4 討論

膽石性腸梗阻臨床少見，極易誤診。多見于老年女性患者，大多合并長期膽囊結石、膽囊炎病史［1］。膽石性腸梗阻是由于膽囊慢性炎癥或結石壓迫，致使膽囊壁壞死，形成膽腸瘺，膽石進入胃腸道或膽石通過Oddis括約肌進入腸道形成。膽腸瘺常為膽囊十二指腸瘺，還可出現(xiàn)膽囊胃瘺、膽囊空腸瘺、膽囊結腸瘺等［2］。膽石引起小腸梗阻少見，只占1% ～4%。梗阻點常發(fā)生于回腸末端，膽石癥的患者只有0.3% ～0.5%發(fā)展為膽石性腸梗阻，且結石數(shù)量常為1枚，直徑＞2.5 cm。然而，患者年齡在65歲以上，膽石25%左右引起非絞窄的小腸梗阻。如果診斷和處理不及時，病死率可達12%～18%。尤其老年患者常伴有其他疾病，增加了手術風險［3］。

CT是膽石性腸梗阻的首選檢查方法，膽石性腸梗阻具有較為典型的CT表現(xiàn)，即Rigler三聯(lián)征:腸梗阻、膽腸瘺引起的肝內(nèi)膽管積氣、腸腔內(nèi)異位結石［4－7］。多層螺旋CT具有較高的分辨率，沒有組織重疊，軸位原始圖像結合多平面重建等后處理，可以準確地顯示異位的膽囊結石、膽管結石導致的胃腸道梗阻以及膽－腸內(nèi)瘺形成的膽管積氣表現(xiàn)。腸腔異位結石是診斷膽石性腸梗阻的重要依據(jù)，由于腸管積氣、腹部臟器、骨骼重疊的影響，在膽囊結石密度較高時也只有10%的患者可以通過X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位結石［5］。CT在肝內(nèi)膽管及周圍間隙積氣方面明顯優(yōu)于平片，在膽囊積氣較明顯時，沿膽囊或膽囊窩長軸方向進行斜冠狀及矢狀位圖像重建可以直接顯示與腸腔相通的瘺口［6］。MRI檢查對瘺口的顯示優(yōu)于CT，可清晰顯示瘺口，對瘺口位置、大小、壁厚度以及周圍情況、感染程度均有明確顯示，對手術方案的制訂及預后的判斷有重要參考價值 。

在鑒別診斷方面，需與糞石性腸梗阻與腫瘤性腸梗阻進行鑒別［6］。糞石性腸梗阻在CT上常表現(xiàn)為移行區(qū)的腸管內(nèi)可見圓柱形或類圓柱形較低密度病灶，CT值一般為48～72 HU，其內(nèi)密度不均，可見到篩狀結構和氣泡征，而膽石性腸梗阻的結石密度較高，多呈同心圓狀，同時具有膽囊結石異位的表現(xiàn)。腫瘤性腸梗阻表現(xiàn)為移行區(qū)的腸管突然狹窄或截斷，局部見軟組織腫塊或腸壁偏心不規(guī)則增厚，增強后有強化，有時局部可見淋巴結腫大或肝轉移灶。

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