吳 琳，萬麗麗，劉曉芳，何 佳

（四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為20%～40%。隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展與普及，小子宮肌瘤的診斷率越來越高。子宮肌瘤是否引起癥狀，不僅與肌瘤大小有關(guān)，還與肌瘤類型及位置有關(guān)。即使較小的黏膜下肌瘤也可引起明顯癥狀；而肌壁間及漿膜下肌瘤可以無癥狀。小肌瘤的治療尚存爭論，普遍認(rèn)為對有癥狀的小子宮肌瘤需采取積極的治療措施；而無癥狀者則無治療必要；但對于沒癥狀而心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重者，有針對性地采取治療措施是有必要的。

近年來，作為一種非侵入性的治療手段，高強度聚焦超聲（HIFU）越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療子宮肌瘤。HIFU通過其熱效應(yīng)、機械效應(yīng)、空化效應(yīng)，能準(zhǔn)確消融目標(biāo)肌瘤，而對超聲能量經(jīng)過的組織不造成損傷［1］。HIFU消融后，肌瘤逐漸縮小吸收。作者推測較小的肌瘤所需能量小，治療時間短，治療后縮小吸收所需時間短，有利于保護子宮結(jié)構(gòu)完整。本研究通過回顧性研究，探討HIFU治療子宮小肌瘤的安全性、有效性及治療后肌瘤縮小情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年2月在遂寧市中心醫(yī)院經(jīng)核磁共振（MRI）確診并接受HIFU治療的79例有癥狀或無癥狀但有嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)的患者納入本研究。所有患者治療前均知情同意并簽署HIFU治療知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非絕經(jīng)期成年女性（年齡大于18歲）；（2）經(jīng) MRI確診直徑為2～4cm的單發(fā)子宮肌瘤患者；（3）有月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等臨床癥狀，或無癥狀但焦慮自評量表（SAS）得分大于70分；（4）機械超聲可以顯示，并且聲通道安全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）疑似生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；（3）多次彩超檢查肌瘤縮小，且無明顯血供者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片、宮頸液基細(xì)胞檢查（TCT）、盆腔 MRI等檢查，對于有不規(guī)則陰道出血的患者行診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜病變。治療前3天開始腸道準(zhǔn)備，清淡少渣飲食，術(shù)前12h需禁食、導(dǎo)瀉、灌腸，治療前常規(guī)行下腹部皮膚備皮、脫脂、脫氣并保留導(dǎo)尿。每臺治療前均重新制作內(nèi)含脫氣水的水囊，通過調(diào)節(jié)其大小和張力來推開腸道以保證聲通道的安全、防止腸道損傷。

1.3 設(shè)備及主要參數(shù) HIFU消融治療所用設(shè)備是JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶HIFU科技有限公司，中國重慶），治療在實時超聲（Esaote，意大利熱那亞）監(jiān)控下進行。治療超聲的能量由一個曲面直徑20cm的超聲換能器產(chǎn)生，焦距15cm，工作頻率1MHz。

1.4 治療方法 患者取俯臥位，治療時下腹部皮膚浸泡于脫氣水中，將脫氣水囊置于腹壁與換能器之間用以將腸道推離聲通道。為減少治療中的不適、防止移動體位，同時確保患者治療中保持意識清醒，治療在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下進行（芬太尼，0.8～1.0 μg／kg，5min后靜脈推注鹽酸咪達(dá)唑侖，0.02～0.03mg／kg，30～40min后可重復(fù)加用）。治療常規(guī)選擇矢狀位超聲波掃描及點掃描能量輸送模式，照射功率300～400W，以點－面－體的順序完成對肌瘤的三維治療。肌瘤較小時，焦點置于病灶中心，保持焦點與漿膜及子宮內(nèi)膜的安全距離，根據(jù)灰度變換范圍移動治療焦點。在肌瘤計劃治療區(qū)域出現(xiàn)明顯灰度變化后停止治療并行超聲造影評估，如消融滿意，可結(jié)束治療；如消融欠滿意可在安全的前提下追加治療。

1.5 有效性評價 （1）肌瘤消融率及縮小率：治療后1天患者接受MRI檢查并與治療前進行對比，計算消融率。測量包括3個徑線：長徑（D1）、前后徑（D2）和橫徑（D3），體積計算按公式V＝0.523 3×D1×D2×D3計算。消融率＝無灌注區(qū)體積／治療后即刻肌瘤體積×100%。患者于出院后1、3、6、12、18、24個月后返院復(fù)查，行超聲或盆腔 MRI影像學(xué)檢查，測量患者現(xiàn)有的肌瘤大小、血供及查看是否有新發(fā)的肌瘤，計算肌瘤縮小率：肌瘤縮小率＝（原有肌瘤體積－現(xiàn)有肌瘤的體積）／原有肌瘤的體積×100%。（2）癥狀改善情況：患者隨訪時被要求如實填寫癥狀嚴(yán)重程度SSS評分，子宮肌瘤癥狀與健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（UFS-QOL）評分表以評價患者癥狀改善情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料因不符合正態(tài)分布，均用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，Wilcxon檢驗用于評價肌瘤遠(yuǎn)期縮小情況及癥狀緩解情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況結(jié)果 患者平均年齡為41（37～46）歲，肌瘤平均大小為3.0（2.6～3.5）cm，平均體積為12（7.8～11.2）cm3。79例患者中，肌壁間子宮肌瘤56例，黏膜下肌瘤10例，漿膜下子宮肌瘤13例。其中45例患者表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，主要為經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道流血、痛經(jīng)、腰骶部墜脹等，其余34例無癥狀患者因心理負(fù)擔(dān)重，積極要求行HIFU治療。

2.2 術(shù)后評估 治療前后增強MRI對比清晰顯示病灶消融，表現(xiàn)為無血流灌注的區(qū)域。消融后1d的肌瘤平均體積為11.8（四分位間距：7.5，17.6）cm3，無血流灌注區(qū)體積 9.6（四分位間距：6.5，15.3）cm3，消融率 87.1%（四分位間距：72.9%，94.2%）。其中，消融率大于80%者占59.8%，消融率大于90%者占40.2%，實現(xiàn)完全消融的患者有7例（圖1）。平均治療時間（即從能量發(fā)射開始到結(jié)束總的時間）55（四分位間距：28，85）min，平均總照射時間452（四分位間距：230，750）s，治療強度525（四分位間距：435，643）s／h，其中照射時間小于400s的43例（54%），照射時間小于500s的54例（68%）。治療強度＝消融時間／治療時間。

圖1 肌瘤HIFU治療前及治療后第2天MRI T1增強造影檢查（消融率為100%）

圖2 子宮肌瘤患者，肌瘤為單發(fā)的前壁肌壁間肌瘤，成功接受HIFU治療（消融率為93.3%）

2.3 術(shù)后即刻不良反應(yīng) 治療后常見的不良反應(yīng)包括骶尾部及治療區(qū)疼痛、神經(jīng)刺激癥狀等。其中治療區(qū)域疼痛者30例（35.4%），骶尾部疼痛6例（8.9%），但疼痛評分均低于4分，無需特殊處理3d后緩解；2例（2.5%）患者出現(xiàn)雙下肢不適（表2），表現(xiàn)為下肢麻木、脹痛，給予地塞米松10mg每天3次口服后，癥狀明顯緩解。

2.4 隨訪 治療后兩年隨訪患者應(yīng)到患者79例，實到65例，肌瘤體積2.7（1.0～4.7）cm3，與術(shù)前比較明顯縮小；其肌瘤縮小率達(dá)79.0%（四分位間距：57.9%，92.1%）。其中復(fù)發(fā)2例，1例在治療后1年，肌瘤在原來基礎(chǔ)上增大了66.4%，肌瘤中間見粗大血管，后行腹腔鏡肌瘤剝除術(shù)；1例于治療后2年時發(fā)現(xiàn)，肌瘤由22mm×21mm×24mm增大至41mm×35 mm×43mm，無新發(fā)癥狀，隨訪至今；新發(fā)肌瘤3例，均較小，無癥狀，隨訪至今。在有癥狀的45例患者中，診斷性刮宮者病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜單純性增生者6例，2年隨訪SSS評分12（11～14）分，UFS-QOL評分為6.3（四分位間距：0～9.6）分、88（四分位間距：84.8～91.5）分，見表3。在治療后第1個月內(nèi)，部分患者出現(xiàn)原來癥狀加重，均未予特殊處理，術(shù)后第3個月隨訪時癥狀緩解；1例患者經(jīng)量明顯增多且持續(xù)20d以上，予診斷性刮宮及宮內(nèi)安置節(jié)育器后癥狀明顯緩解。

表2 HIFU治療后即刻不良反應(yīng)情況［n（%）］

表3 45例有癥狀的患者HIFU治療后2年癥狀緩解情況［中位數(shù)（四分位間距）］

3 討 論

子宮切除目前仍是治療子宮肌瘤的主要手段之一。在臺灣，因子宮肌瘤而行手術(shù)治療的比例高達(dá)46.2%［2］；在美國曾高達(dá)84.4%［3］，不管是肌瘤的癥狀或是手術(shù)后的并發(fā)癥都給患者帶來巨大的傷害［4－5］。臨床上，有一部分小肌瘤因為較小而沒有臨床癥狀，對于此類肌瘤可以觀察隨訪。然而，子宮肌瘤是激素依賴性的腫瘤，會隨時間的延長而增大，隨著肌瘤的增大而伴隨出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀而不得不手術(shù)治療［6］。實際上，肌瘤帶給患者的傷害不單是身體方面的，因心理負(fù)擔(dān)而要求行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者中比例高于20%［2］。因此，是否需要及早干預(yù)，避免肌瘤長大后需切除子宮才能控制癥狀，是值得探討的課題。

對于小肌瘤的治療，主要包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。藥物治療只能暫時控制癥狀，停藥后癥狀迅速反彈，僅用于術(shù)前輔助治療及圍絕經(jīng)期的過渡治療。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)是目前主要的治療方式，因其創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點得到越來越多的應(yīng)用；但由于肌瘤小，在治療中有時可能很難被發(fā)現(xiàn)，遺漏的小肌瘤是腹腔鏡治療后復(fù)發(fā)率高的一個重要原因［7－8］；在處理小肌瘤時也會不同程度的損傷子宮肌全層，有可能增加妊娠晚期子宮破裂的風(fēng)險［9－11］。近年來，出現(xiàn)了一些新興的物理治療方式，如射頻消融、微波消融、HIFU等，它們利用不同的能源形式作用于組織，利用其產(chǎn)生的機械、化學(xué)等作用產(chǎn)生的熱能殺滅腫瘤，從而達(dá)到根治或?qū)嵸|(zhì)性破壞的作用。射頻及微波消融也適合于小肌瘤的治療［12］，它需要手術(shù)者具有熟練的宮腔操作技術(shù)，及超聲醫(yī)師的精準(zhǔn)定位、密切配合，肌瘤越小，定位越困難，多次穿刺可能導(dǎo)致出血、盆腔粘連等并發(fā)癥，是否導(dǎo)致醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥有待進一步研究。HIFU是一種非侵入性、適形性治療，不受肌瘤大小、形態(tài)及位置的制約［13］。同時，在利用超聲波的穿透性準(zhǔn)確消融肌瘤的同時不會損傷途經(jīng)的組織，在治療小肌瘤上具有不可替代的優(yōu)勢。

大量研究表明，HIFU治療子宮肌瘤安全有效，對于大于1cm的超聲可以顯示的肌瘤均能治療［14－17］。大量研究顯示消融率越高，術(shù)后吸收率越高，癥狀改善越明顯，復(fù)發(fā)率越低［16－17］。本研究中肌瘤平均消融率為 87.1%（四分位間距：72.9%，94.2%），隨訪復(fù)發(fā)率低，表明 HIFU是治療小子宮肌瘤的有效方法。同時，小肌瘤的消融所需要的能量較低，治療時間縮短，治療不良反應(yīng)率低。本研究顯示平均照射時間452（四分位間距：230，750）s，50%的患者照射時間小于452s，治療可在較短的時間內(nèi)完成。本研究同時顯示，HIFU治療后2年肌瘤縮小率為79.0%（四分位間距：57.9%，92.1%）；由于肌瘤體積小，治療后吸收縮小所需時間更短，對子宮正常結(jié)構(gòu)影響更小［18－19］。在本研究中，79例患者均順利完成治療，其中有癥狀的45例患者，治療后癥狀獲得不同程度改善；34例無臨床癥狀，因心理負(fù)擔(dān)重要求積極治療的患者，34個肌瘤均成功消融，治療過程順利，患者心理負(fù)擔(dān)減輕，在我們的隨訪中除1例患者復(fù)發(fā)行手術(shù)治療外，其余無需二次治療的患者。

本研究中2例患者出現(xiàn)雙下肢不適癥狀，可能與肌瘤深面靠近骶尾部有關(guān)，治療時后場能量容易刺激骶尾神經(jīng)引起相關(guān)癥狀。此類不良反應(yīng)，可通過治療前充分鍛煉膀胱以增加膀胱可塑性。這樣，治療時膀胱體積小，可增加肌瘤深面與骶尾部的距離，從而減少治療不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中未發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的病例。

本研究表明，HIFU治療子宮小肌瘤是安全、有效的。由于HIFU治療的無創(chuàng)傷性，患者易于接受，值得臨床應(yīng)用。

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