劉宇梁，王建偉，李鳳利，伏光輝，康 新

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效觀察

劉宇梁，王建偉，李鳳利，伏光輝，康 新

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

目的探討微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床效果。方法選取120例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，隨機分為對照組和實驗組各60例。對照組采用高壓氧輔助治療及內(nèi)科保守治療，實驗組采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療。比較2組治療后神經(jīng)功能、血腫清除以及生存質(zhì)量情況。結(jié)果治療3周后，實驗組神經(jīng)功能缺損評分和血腫清除率均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。實驗組生存質(zhì)量V級率明顯高于對照組(P<0.05)。實驗組生存質(zhì)量Ⅰ級率明顯低于對照組(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效甚好，可降低患者的痛苦，且創(chuàng)傷小，對高血壓腦出血的血腫清除較徹底。

基底節(jié)區(qū)；高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺；保守治療

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種非常常見的顱內(nèi)出血性疾病，多發(fā)于中老年人群，嚴重威脅著患者的健康和生活質(zhì)量[2]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種，過去對于出血量<30mL的患者多采用保守治療，然而大腦內(nèi)的血腫不能及時被吸收，在占位效應(yīng)的作用下，患者的神經(jīng)系統(tǒng)受到傷害，治療效果不佳，給患者的生活帶來很大影響[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)開始應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者。有學(xué)者指出，該手術(shù)方法操作簡便，費用較少，比較受歡迎，但是其臨床療效和安全性還需要繼續(xù)臨床驗證[2]。本研究觀察比較了微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守療法治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取120例我院心腦血管科2013年5月—2014年5月收治住院的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，CT檢查顯示出血部位位于基底節(jié)區(qū)，出血量10～30mL，在進行治療前，患者和家屬簽訂知情同意書并均同意參與本次研究。所有患者均為患高血壓后首次出現(xiàn)腦出血，患者從發(fā)病到就診時間不超過72h，凝血功能均正常。排除高血壓腦出血外合并心、腎等器官嚴重疾病以及因顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦外傷或腦瘤卒中引起的出血患者。將患者隨機分為2組：對照組60例，男33例，女27例；年齡43～80(62±1.8)歲；就診距離病發(fā)時間為1～23(12.3±3.2)h；腦出血量為15～28(21±4.2)mL。實驗組60例，男35例，女25例；年齡44～83(63.4±2.1)歲；就診距離病發(fā)時間為1～21(11.6±2.8)h；腦出血量為10～30(20±3.8)mL。2組性別、年齡、就診距離病發(fā)時間及腦出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予內(nèi)科保守治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、盡早控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、脫水及降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染及消化道出血。同時給予高壓氧輔助治療，將氧壓調(diào)為0.2MPa，等待壓力穩(wěn)定后戴面罩，每次高壓氧輔助治療時間為0.5h，每天進行2次高壓氧治療，2次的間隙為10min，停止吸氧時要在一定時間內(nèi)勻速減壓，在出艙時處于常壓狀態(tài)， 10次高壓吸氧為1個療程。治療3周后評定療效。

1.2.2實驗組 給予微創(chuàng)穿刺血腫消除術(shù)，首先對該組患者進行CT掃描，以能更好地對腦部出血點進行確定，依據(jù)腦CT顯示血腫部位最多的層面中心作為靶點，對鉆顱點進行標記，然后測量穿刺點和靶點的距離。手術(shù)前對所有醫(yī)療器械和鋪巾都進行嚴格的消毒。在鉆顱前對患者進行局部麻醉到硬腦膜，將顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針固定在電鉆上鉆取直徑為2cm的顱孔，鉆孔時要避開主要的血管及神經(jīng)，依據(jù)測量的穿刺點和靶點的距離來選擇合適的抽吸穿刺針，將抽吸穿刺針緩慢送入顱孔，將穿刺針刺入血腫中央，拔出塑料針芯，擰上蓋帽，在側(cè)管接引流管進行反復(fù)抽吸，清除血腫，首次血腫清除量在50%左右，之后使用生理鹽水和尿激酶1萬～2萬IU進行沖洗，沖洗到顏色為淡色即可停止，閉管2～3h后開放引流，第2天再使用生理鹽水對其進行沖洗，使用尿激酶在閉管3h后開放引流，每天1次，直至腦部CT復(fù)查的血腫清除量在90%以上才可終止沖洗治療。此外對于腦室含有血腫的患者，要對其進行患側(cè)的腦室外引流。治療后3周評定療效。

1.3觀察指標 在患者入院時和治療3周后進行神經(jīng)功能缺損評分，治療3周后復(fù)查CT檢測血腫清除率，評價就診后半年患者的生存質(zhì)量。使用我國修訂的斯堪的納維亞腦卒中評分標準[3]來對神經(jīng)功能缺損進行評分，使用調(diào)查問卷的方式進行評定。根據(jù)生存質(zhì)量進行評分，可分為5個級別[4]：Ⅰ級，0～20分，治療后并無恢復(fù)甚至惡化，大小便失禁，一直臥床，需要特殊的護理；Ⅱ級，21～40分，功能并無恢復(fù)，生活不能自理，自己不能獨立行走；Ⅲ級，41～60分，一些功能得以恢復(fù)，能緩慢的行走，但需要別人的幫助；Ⅳ級，61～80分，大部分功能得以恢復(fù)，具有生活自理能力，行走不需要別人的幫助；Ⅴ級，81～100分，功能完全恢復(fù)如初，生活能夠自理。

2 結(jié) 果

2.12組神經(jīng)功能缺損評分和血腫清除率比較 治療3周后，實驗組神經(jīng)功能缺損評分和血腫清除率均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組神經(jīng)功能缺損評分和血腫清除率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療后生存質(zhì)量情況比較 治療后實驗組生存質(zhì)量較對照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后生存質(zhì)量比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)情況比較 實驗組發(fā)生術(shù)后感染1例，腦積水1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3%；對照組發(fā)生再出血2例，腦積水1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

高血壓在中老年人群中非常常見，如果沒有得到及時的治療會引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一，為腦血管疾病的首要出血性疾病，發(fā)病較急，致死率和致殘率都很高，嚴重威脅著患者的生命安全。血壓增高是高血壓腦出血的根本原因，通常在活動和情緒激動時發(fā)病。絕大多數(shù)學(xué)者認為長期高血壓可使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性，先使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉淀，在內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，彈力降低，脆性增加。血管壁張力喪失并有纖維素性壞死，局部動脈在血壓沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，即粟粒狀動脈瘤，血液還可侵入管壁而形成夾層動脈瘤。當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起出血。另外，高血壓還可引起腦小動脈痙攣，導(dǎo)致遠端腦組織缺氧、缺血、壞死，產(chǎn)生出血。此外，腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少，且無外彈力層，可能導(dǎo)致高血壓腦出血多于其他內(nèi)臟出血。

高血壓性腦出血治療方法主要為內(nèi)科治療和外科開顱手術(shù)治療。目前隨著內(nèi)科治療水平的提高及藥物治療的發(fā)展，保守治療的療效有了很大提高，但不是非常理想[7]；而常用的手術(shù)治療方法為大骨瓣開顱手術(shù)，雖然效果與保守方法相比有一定提高，但是其造成的創(chuàng)傷比較大，容易在術(shù)后產(chǎn)生大出血等并發(fā)癥，并且手術(shù)費用較高，手術(shù)難度較大，需要由經(jīng)驗豐富的專家操作，否則很有可能會對患者的腦組織產(chǎn)生損害，進而產(chǎn)生多種嚴重的并發(fā)癥[6-7]。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)是近年逐漸應(yīng)用于臨床上的一種新型治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的方法，根據(jù)以往研究顯示，其具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡便等優(yōu)點，已經(jīng)成為眾多臨床醫(yī)生推薦的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的首選治療方法[8]。目前有許多學(xué)者對微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)臨床療效展開了研究，多次報道了超早期微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血(7 h以內(nèi))成功的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其可以阻斷因凝血級聯(lián)反應(yīng)引起的繼發(fā)性腦損傷，減少致殘率及致死率[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)：2組入院時神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過3周治療之后，2組神經(jīng)功能缺損評分都有明顯下降，而且實驗組的神經(jīng)功能缺損分數(shù)下降程度較對照組更明顯。說明微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)和保守治療均能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能，但是微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)對于患者神經(jīng)功能的改善效果更明顯。實驗組血腫清除率高于對照組，可見微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的血腫清除效果更好。有研究報道，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)能夠較及時地清除基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫的壓迫，減少神經(jīng)功能的破壞[11]，這與本研究結(jié)果相吻合。另外，在針對患者生存質(zhì)量等級變化的分析中發(fā)現(xiàn)2組Ⅲ級患者所占比例相同；對照組Ⅰ級和Ⅱ 級患者所占比例遠遠高于實驗組，Ⅳ級和Ⅴ級患者則遠遠低于實驗組，這充分證明了微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)對患者生存質(zhì)量的作用效果要好于保守治療，再次說明了微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者具有較好的治療效果。相對于以往的研究來說，本研究提出了針對中等量基底節(jié)區(qū)腦出血的治療，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的條件及術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗而進行規(guī)范化、個性化治療。而且本研究還發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)由于不能在直視下手術(shù)，故存在著血腫引流不徹底，一旦發(fā)生再出血則二次手術(shù)困難的缺點，因此，在行手術(shù)時應(yīng)審慎，根據(jù)患者腦出血部位及量、病情變化及意識狀態(tài)、CT 檢查情況等因素綜合判斷考慮，選擇合適的手術(shù)方法[12]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有效果顯著、創(chuàng)傷較小、血腫清除效果較好、恢復(fù)時間較短等優(yōu)點，并且能夠使有關(guān)的神經(jīng)組織功能快速恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，可大大提高患者的生活質(zhì)量，使高血壓引起的腦出血的病死率和致死率都得以下降，相信在不久的將來其安全性和臨床療效得到醫(yī)學(xué)界認可之后會在臨床上得到大規(guī)模的推廣和應(yīng)用。

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王建偉，E-mail：yuzi0913@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.030

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1008-8849(2015)36-4069-03

2015-06-09