王道成，薛 剛，屈長(zhǎng)宏，王小芳，蔣紅心，韓 旭

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬揚(yáng)州醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

高血壓性腎損害的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

王道成1，薛 剛1，屈長(zhǎng)宏1，王小芳1，蔣紅心1，韓 旭2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬揚(yáng)州醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

高血壓性腎損害；中醫(yī)治療；綜述

高血壓腎損害是高血壓病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是終末期腎臟病的第二病因，28%的ESRD與高血壓有關(guān)[1]，如何防治高血壓腎損害，尤其早期腎損害對(duì)預(yù)防慢性腎臟病的發(fā)生和延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展具有重要意義；中醫(yī)藥對(duì)高血壓性腎損害有較好的改善作用，本文就近年來(lái)中醫(yī)藥治療高血壓腎損害的進(jìn)展，綜述如下。

1 病因病機(jī)

高血壓腎損害繼發(fā)于高血壓，根本原因是長(zhǎng)期高血壓，根據(jù)臨床表現(xiàn)可屬中醫(yī)“眩暈”、“腰痛”、“尿濁”、“水腫”、“腎勞”等范疇，高血壓病因很多，中醫(yī)多認(rèn)為與情志不遂、飲食不節(jié)及先天不足等有關(guān)，上述各種因素相互作用，使人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，發(fā)為本病。

高血壓腎損害的病因病機(jī)與高血壓病有相似之處，近現(xiàn)代有關(guān)高血壓腎損害研究的深入，各派觀點(diǎn)更是百家爭(zhēng)鳴。葉任高[2]認(rèn)為是肝脾腎三臟功能失調(diào)所致；劉玉寧等[3]認(rèn)為高血壓腎損害最早出現(xiàn)的是腎之陰精虧虛，肝風(fēng)內(nèi)生；進(jìn)一步出現(xiàn)絡(luò)體失柔、絡(luò)道狹窄之痰瘀阻絡(luò)病理，伴隨這一病理的逐漸加重，則痰瘀日漸化生內(nèi)風(fēng)，并與肝風(fēng)相煽為害，導(dǎo)致腎絡(luò)風(fēng)動(dòng)；病情的進(jìn)展，終至出現(xiàn)絡(luò)息成積的病理變化；葉景華[4]認(rèn)為高血壓腎損害病機(jī)關(guān)鍵是陰不斂陽(yáng)，水不涵木，脾腎虧虛是高血壓腎損害出現(xiàn)蛋白尿的主要病機(jī)，腎絡(luò)瘀阻是高血壓腎損害疾病發(fā)生、進(jìn)展的重要病機(jī)；陳偉濤等[5]認(rèn)為高血壓腎損害主要病機(jī)為脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)。

2 辨證分型

丁碧云等[6]認(rèn)為高血壓病早期腎損害分為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、氣虛血瘀型；趙慶高等[7]認(rèn)為高血壓病早期腎損害分為痰瘀阻絡(luò)、陰虛陽(yáng)亢、腎虛型；陳廣垠等[8]根據(jù)Logistic回歸分析高血壓腎損害主要證型為腎氣陰兩虛證，肝陽(yáng)上亢證，脾腎之陽(yáng)氣虛證，肝腎陰血虛證，痰濕困脾證，脾虛濕困證，氣血兩虛證，陽(yáng)氣虛證，及血瘀、氣滯、水停等兼證；方祝元[9]認(rèn)為高血壓腎損害中醫(yī)分為肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)(氣)兩虛4個(gè)證型及風(fēng)、火、痰、瘀等4個(gè)兼證。

3 臨床研究

3.1 辨證論治 鄧寶華[10]采用益腎活血湯(生地、山萸肉、刺五加、黃芪、蒼術(shù)、澤瀉、制川軍、白蒺藜、防風(fēng)、水蛭、益母草、葛根、毛冬青、綠蘿花、紅景天)為基本方治療高血壓腎損害，陰虛陽(yáng)亢型合天麻鉤藤飲；氣陰兩虛型加歸脾湯；肝陽(yáng)化風(fēng)型合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；心腎不交型合天王補(bǔ)心丹、交泰丸；心腎陽(yáng)虛、痰瘀內(nèi)阻型加越婢湯、半夏白術(shù)天麻湯、大黃蟄蟲(chóng)丸；肝腎陰虛、濕熱瘀阻型加龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯。黃斌[11]對(duì)52例高血壓腎損害患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證、分型施治：肝陽(yáng)上亢證治以平肝潛陽(yáng)，方用天麻鉤藤飲加減；肝腎陰虛證治以滋補(bǔ)肝腎，方用杞菊地黃湯加減；痰熱內(nèi)蘊(yùn)證治以清熱化痰，方用黃連溫膽湯加減；陰陽(yáng)兩虛證治以育陰助陽(yáng)，方用金匱腎氣丸加減，結(jié)果治療后SBP、DBP、尿mALB和尿β2-MG水平與治療前比較均有顯著降低(P<0.01)，且較對(duì)照組更具顯著性(P<0.01)。高紅勤等[12]認(rèn)為脾腎虧虛、濕瘀痹阻是高血壓腎損害的主要病機(jī)，治以健脾補(bǔ)腎，化濕祛瘀，基本方：生黃芪、穿山龍、薏苡仁、山萸肉、金櫻子、玉米須、炙水蛭，加減：陰虛陽(yáng)亢加煅龍骨、煅牡蠣；氣陰兩虛加太子參、地黃；脾腎氣(陽(yáng))虛加黨參、菟絲子；濕熱下注加白茅根、積雪草；瘀熱互結(jié)加丹皮、赤芍。

3.2 專(zhuān)方專(zhuān)藥研究 施志琴等[13]將84例中醫(yī)辨證符合肝腎陰虛的高血壓腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各42例，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服滋腎平肝息風(fēng)湯，治療后治療組患者中醫(yī)癥狀積分、血壓、腎功能、血β2-MG及24h尿蛋白量均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，Hb顯著上升(P<0.05)，且治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。忻尚平等[14]將60例高血壓腎損害患者隨機(jī)分為通心絡(luò)組和安慰劑組各30例，2組均給予厄貝沙坦治療，治療組加服通心絡(luò)膠囊，結(jié)果治療后2組在TGF-β1、PDGF、腎功能等指標(biāo)組間比較均有顯著性差異(P<0.05)，提示通心絡(luò)與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用能延緩高血壓性腎損害進(jìn)展，其機(jī)制可能與抑制TGF-β1和PDGF的表達(dá)有關(guān)。張成秋等[15]將106例高血壓病陰陽(yáng)兩虛證患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(氯沙坦組)、治療組(金水寶膠囊+氯沙坦組)各53例，經(jīng)16周治療后，觀察患者UA、CysC、β2-Mg，hs-CRP、FBG及血脂水平的變化，結(jié)果表明金水寶膠囊聯(lián)合氯沙坦治療高血壓病陰陽(yáng)兩虛證早期腎損害有明顯的療效，且能改善腎功能；金水寶膠囊具有調(diào)節(jié)血脂和血糖的作用。黃琛[16]將55例高血壓病早期腎損害患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予單純西藥降壓治療，治療組予活血利水中藥復(fù)方(黃芪、丹參、茺蔚子、車(chē)前子、澤瀉、夏枯草)加西藥降壓治療，療程8周，觀察治療前后血壓、血瘀證候評(píng)分、尿mALB、血β2-Mg，尿β2-Mg，mALB/SCr的比值等變化，結(jié)果提示活血利水中藥復(fù)方能改善高血壓病早期腎損害的血瘀癥狀，改善腎功能，且能起到協(xié)同降壓作用。王毅超[17]觀察杞菊地黃湯治療高血壓腎損害的療效，研究證實(shí)杞菊地黃湯能夠降低尿微量蛋白、對(duì)高血壓早期腎損害具有保護(hù)作用。

3.3 中藥注射液研究 付永勇等[18]將64例高血壓腎損害患者分為治療組和對(duì)照組各32例，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用疏血通注射液6 mL/d，研究顯示疏血通注射液對(duì)改善血液流變學(xué)、腎功能、降低尿蛋白等方面均較對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)。鄒慧蘭等[19]將80例高血壓合并腎損害患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)予丹參酮注射液治療，結(jié)果治療組治療后CysC、SBP、DBP、24h蛋白尿、SCr等指標(biāo)均較對(duì)照組有顯著性差異，提示丹參酮注射液對(duì)高血壓腎損害有改善作用。郭煒[20]對(duì)黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害臨床療效確切，安全性較高。彭靜[21]將72例早期高血壓腎病患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上同時(shí)使用丹紅注射液40 mL/d，研究顯示治療組尿mALB、α1-Mg，β2-MG的含量降低(P<0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.4 單味藥及中藥提取物 湯歸春等[22]研究證實(shí)黃芪可降低血漿內(nèi)皮素，對(duì)高血壓病早期腎損害的發(fā)生、發(fā)展具有保護(hù)作用；郝麗等[23]對(duì)糖尿病腎病大鼠足細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，冬蟲(chóng)夏草具有減輕DN蛋白尿、保護(hù)及修復(fù)DN大鼠足細(xì)胞病變的作用，其機(jī)制可能與其上調(diào)nephrin和podocin蛋白的表達(dá)有關(guān)。謝燕萍等[24]研究發(fā)現(xiàn)三七總皂苷對(duì)自發(fā)性高血壓出現(xiàn)腎損害大鼠具有保護(hù)腎功能的作用。范靚靚等[25]研究黃豆苷元對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)腎損害的保護(hù)作用及其機(jī)制，采用放射免疫法測(cè)定尿β2-MG，頸動(dòng)脈插管法測(cè)收縮壓，分光光度法測(cè)定腎組織SOD和MDA，結(jié)果黃豆苷元明顯降低尿β2-MG和MDA水平(P<0.05)，并能明顯提高腎臟組織內(nèi)的SOD活性。

4 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

羅珊珊等[26]研究半夏白術(shù)天麻湯對(duì)SHR腎臟蛋白表達(dá)譜的影響，采用頸動(dòng)脈插管測(cè)量大鼠血壓，腎臟組織蛋白提取、純化后做雙向電泳分析，圖譜經(jīng)PDQuest軟件分析后得到的差異蛋白點(diǎn)，用串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF/TOF MS)分析鑒定，Western blot測(cè)定腎臟銅鋅超氧化物歧化酶、過(guò)氧化物酶2蛋白的表達(dá)，結(jié)果表明半夏白術(shù)天麻湯可調(diào)節(jié)腎臟銅鋅超氧化物歧化酶、過(guò)氧化物酶2及可能調(diào)節(jié)α-B晶狀體的蛋白表達(dá)。嚴(yán)冬等[27]通過(guò)研究降壓益腎顆粒(鬼針草、何首烏、山茱萸、玄參、澤瀉、川牛膝等)對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠早期腎損害中TGF-β1表達(dá)的影響表明，降壓益腎顆?？赡芡ㄟ^(guò)減少TGF-β1的分泌、抑制血管收縮因子ET-1，進(jìn)而抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善腎臟硬化，達(dá)到腎臟保護(hù)目的。陳藝等[28]研究潛陽(yáng)育陰顆粒對(duì)SHRAngII含量及TNF-α表達(dá)的影響，結(jié)果潛陽(yáng)育陰顆?？梢越档蚐HR動(dòng)脈壓、尿mALB、尿NAG；顯著降低SHR血液及腎臟AngII含量、顯著降低TNF-α的表達(dá)。蔡曼曼等[29]用養(yǎng)肝益水顆粒對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腎組織TGF-β1、磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)和蛋白激酶B(PKB)的影響，用免疫組化法檢測(cè)各組大鼠腎臟組織中TGF-β1和PI3K的表達(dá)；結(jié)果養(yǎng)肝益水顆粒有效地降低了尿mALB濃度和腎臟組織TGF-β1；升高了腎臟組織PI3K和PKB水平。

5 思考與展望

綜上所述，近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療高血壓性腎損害方面顯示出滿意療效，能延緩或逆轉(zhuǎn)腎臟損害，特別是滋肝益腎健脾、活血化痰等治法經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著，在改善高血壓腎損害患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面具有顯著效果。然而本病病因多樣，病情難以治愈，癥狀復(fù)雜，兼夾癥多，臨癥難以收到立竿見(jiàn)影的效果，且中醫(yī)辨證分型尚缺乏定性、定量的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異較大，可重復(fù)性較低，故中醫(yī)藥治療高血壓腎損害雖取得一定療效，但仍存在一些問(wèn)題，如：(1)目前的報(bào)道多為小樣本臨床觀察或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，科研設(shè)計(jì)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等也不夠統(tǒng)一，很難進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的總體療效評(píng)價(jià)；(2)缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究和實(shí)驗(yàn)研究，缺乏從分子生物學(xué)角度進(jìn)行探討，仍停留在臨床療效的觀察上；(3)中藥傳統(tǒng)劑型服用不便，而高血壓患者又需長(zhǎng)期服藥，故研制服用方便的劑型亦很重要。因此筆者認(rèn)為針對(duì)這些問(wèn)題可采取以下解決方案：(1)開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床研究，提高療效評(píng)價(jià)的可靠性；(2)加強(qiáng)中醫(yī)藥防治高血壓性腎損害多靶點(diǎn)作用機(jī)制的研究，對(duì)已證明有效的藥物進(jìn)行深入研究并闡明其作用機(jī)制，為高血壓性腎損害中醫(yī)藥防治提供更多的理論與實(shí)驗(yàn)依據(jù)；(3)同時(shí)改革傳統(tǒng)劑型，創(chuàng)造新劑型，積極開(kāi)發(fā)臨床效果顯著、作用機(jī)制明確、安全無(wú)毒副作用的中藥新藥。有理由相信，隨著多學(xué)科各個(gè)方面的努力，加大研究的力度，中醫(yī)藥治療高血壓腎損害必將取得更大的進(jìn)展與突破。

[1]袁偉杰，崔若蘭.對(duì)高血壓腎損害臨床應(yīng)進(jìn)一步思考的問(wèn)題[J].中華腎臟病志，2005，21(10)：572-574.

[2]徐洪波.葉任高教授治療高血壓腎損害的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2000，1(4)：200-201.

[3]劉玉寧，王耀獻(xiàn).高血壓腎損害病理變化的中醫(yī)病機(jī)探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(1)：1-3.

[4]楊曉萍.葉景華治療高血壓腎損害經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(15)：1279-1280.

[5]陳偉濤，張紅，任可.高血壓腎損害中醫(yī)證候的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥，2014，33(1)：47-49.

[6]丁碧云，邵正斌，鄭林，等.原發(fā)性高血壓早期腎損害與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25(4)：6-8.

[7]趙慶高，李浩，楊惠民，等.122例老年原發(fā)性高血壓病患者不同證型間早期腎損害尿蛋白比較分析[J].新中醫(yī)，2012，44(7)：25-27.

[8]陳廣垠，邱模炎，王春楠.原發(fā)性高血壓腎損害中醫(yī)證素的初步研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(11)：1747-1749.

[9]丁康，方祝元.從整體觀辨治高血壓腎損害初探[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33(1)：3-5.

[10]鄧寶華.高血壓性腎損害早中期的中醫(yī)證治體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2009，24(1)：111-112.

[11]黃斌.中醫(yī)辨證論治高血壓早期腎損害 52 例臨床評(píng)價(jià)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(11)：2168-2170.

[12]高紅勤，肖鵬，郭艷，等.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓并蛋白尿147例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(9)：822-823.

[13]施志琴，黃美琴，麻志恒，等.滋腎平肝息風(fēng)湯治療高血壓腎病(肝腎陰虛)療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(1)：62-63.

[14]忻尚平，任愛(ài)華，嚴(yán)靜.通心絡(luò)對(duì)老年高血壓病腎損害患者血清TGF-β1和PDGF的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(8)：1712-1714.

[15]張成秋，殷濟(jì)清，辛青，等.金水寶膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀干預(yù)高血壓病陰陽(yáng)兩虛證患者早期腎損害的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(6)：731-735.

[16]黃琛，錢(qián)海凌，李麗，等.活血利水中藥復(fù)方改善高血壓病早期腎損害的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(2)：144-145.

[17]王毅超.杞菊地黃湯加減對(duì)高血壓早期腎損害的保護(hù)作用[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(1)：107-108.

[18]付永勇，林 雄，葉韓鐲.疏血通注射液對(duì)高血壓腎損害患者血液流變學(xué)的影響及療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(11)：1002-1003.

[19]鄒慧蘭，詹軍，王亞娟，等.丹參酮注射液聯(lián)合纈沙坦治療高血壓腎病[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(11)：1303-1304.

[20]郭煒.黃芪注射液治療原發(fā)性高血壓腎損害系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(5)：375-377.

[21]彭靜，崔潔，程業(yè)剛，等.丹紅注射液干預(yù)早期高血壓腎病的療效觀察[J].2013，33(6)：12-13.

[22]湯歸春，莫耘松，陳 薇，等.黃芪對(duì)高血壓病早期腎損害的保護(hù)作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(1)：26-27.

[23]郝麗，潘夢(mèng)舒，鄭云，等.冬蟲(chóng)夏草及雷公藤多甙對(duì)糖尿病腎病大鼠足細(xì)胞影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(2)：261-265.

[24]謝燕萍，楊慧文.三七總皂苷對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腎損害干預(yù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].宜春學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(4)：62-63.

[25]范靚靚，李樹(shù)青.黃豆苷元對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腎損害的保護(hù)作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，300-302.

[26]羅珊珊，蔣嘉燁，栗源，等.半夏白術(shù)天麻湯對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腎臟蛋白表達(dá)譜的影響[J].中藥材，2012，35(6)：935-939.

[27]嚴(yán)冬，錢(qián)玉良，嚴(yán)士海，等.降壓益腎顆粒對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠早期腎損害中TGF-β1表達(dá)的影響[J].中成藥，2013，35(2)：237-242.

[28]陳藝，方祝元，嚴(yán)士海，等.潛陽(yáng)育陰顆粒對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠AngII及TNF-α的影響[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2013，27(3)：33-36.

[29]蔡曼曼，龍子江，周宜軒，等.養(yǎng)肝益水顆粒對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠腎組織TGF-β1、PI3K和PKB的影響[J].藥物評(píng)價(jià)研究，2013，36(4)：257-260.

王道成﹙1964-﹚,男,江蘇省興化人,醫(yī)學(xué)博士,主任中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病及其內(nèi)科疾病的臨床研究，E-mail：dr.wdc@163.com.

R544.1

A

1007-2349(2015)07-0089-03

2015-04-27)