孫羽飛　李　翔　徐文舉　南陽南石醫(yī)院燒傷整形科，河南省南陽市　473065

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擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕畸形療效觀察

孫羽飛李翔徐文舉南陽南石醫(yī)院燒傷整形科，河南省南陽市473065

摘要目的：觀察應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的臨床療效。方法：選取2011年1月-2013年12月我院收治的9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，依據(jù)面頸部攣縮畸形的程度及擬切除瘢痕的面積選擇合適的擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)并擴(kuò)張胸三角皮瓣，二期應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣修復(fù)。結(jié)果：9例皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后全部成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端有約2cm血運(yùn)障礙，缺血壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面Ⅱ期愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者皮瓣均無明顯回縮，外觀無臃腫，色澤與周圍皮膚接近。結(jié)論：應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形療效可靠，外形滿意，是一種較為理想的修復(fù)方法。

關(guān)鍵詞胸三角皮瓣組織擴(kuò)張術(shù)瘢痕修復(fù)

面頸部燒傷后遺留的瘢痕不僅影響患者的容貌，由于瘢痕攣縮造成的畸形還會(huì)影響頸部活動(dòng)，嚴(yán)重者甚至影響患者進(jìn)食、呼吸，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此對(duì)于面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復(fù)要求較高，既能夠解決功能障礙，同時(shí)又要求外觀滿意。皮片移植修復(fù)存在后期移植皮片回縮、色素沉著等缺陷，往往達(dá)不到美觀要求，而傳統(tǒng)的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)又有皮瓣面積有限不能滿足要求、術(shù)后外觀臃腫、供區(qū)需要植皮等不足。應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)既解決了傳統(tǒng)的皮瓣轉(zhuǎn)移皮源不足的問題，避免了供區(qū)植皮，而且皮瓣擴(kuò)張后變薄，轉(zhuǎn)移修復(fù)后不顯臃腫，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，因此是修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的理想方法。我院2011年1月-2013年12月用此方法修復(fù)9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月-2013年12月我院收治的9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，其中男6例，女3例；年齡8～55歲，平均年齡(36±13)歲；火焰燒傷7例，化學(xué)燒傷1例，電擊傷1例；面頸部瘢痕面積最大26cm×11cm，最小7cm×5.5cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1預(yù)擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)。預(yù)擴(kuò)張胸三角皮瓣的軸線為第2、3肋間隙胸骨外緣 2cm至肩峰的連線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)為第2、3肋間胸骨旁2cm處，其上限為鎖骨下緣，下限為第5肋間隙，內(nèi)側(cè)至胸骨外緣2cm，外側(cè)沿腋前線向外、上延伸至肩峰。切口設(shè)計(jì)在腋皺襞處，長(zhǎng)度約5cm左右[1]。

1.2.2擴(kuò)張器置入和皮瓣擴(kuò)張。沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至深筋膜，沿深筋膜下平面用組織剪向擴(kuò)張區(qū)銳性剝離，確切止血，選擇300～800ml大小的擴(kuò)張器，確認(rèn)擴(kuò)張器無滲漏后將擴(kuò)張器置入預(yù)擴(kuò)張區(qū)，展平。將注射壺置入肩部外側(cè)皮下并縫合固定，以防擴(kuò)張囊下滑。留置負(fù)壓引流管，分層縫合切口。術(shù)后3～5d，當(dāng)負(fù)壓引流管引流液少于5ml并且色澤轉(zhuǎn)淡時(shí)拔出引流管，切口9d左右拆線。拆線當(dāng)日即可往擴(kuò)張器內(nèi)注水，以后每3～5天注水一次，4～6周完成注水，注水量一般為超過擴(kuò)張器額定容量的15%～20%。注水完畢后等1個(gè)月左右再實(shí)施二期手術(shù)，以防皮瓣轉(zhuǎn)移后回縮。

1.2.3皮瓣轉(zhuǎn)移及斷蒂。切除并松解面頸部瘢痕組織，解除面頸部攣縮畸形，徹底止血。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)首先要保證受區(qū)創(chuàng)面能完全封閉，同時(shí)盡量兼顧到皮瓣供區(qū)能直接拉攏縫合。切開皮瓣，取出擴(kuò)張器、注射壺，從遠(yuǎn)端掀起皮瓣，剝除纖維包膜，用眼科剪剔除部分皮下脂肪，避免損傷真皮下血管網(wǎng)。將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將切開的瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)，與皮瓣的蒂部瓦合縫合，皮瓣下留置負(fù)壓引流管。胸部供區(qū)創(chuàng)面止血后直接拉攏分層縫合。保持患者頭部偏向術(shù)側(cè)前下方，用膠帶及石膏固定好[2]。術(shù)后2周左右進(jìn)行斷蒂試驗(yàn)，蒂部阻斷2h無血運(yùn)障礙實(shí)施皮瓣斷蒂術(shù)。

2結(jié)果

9例患者中 1例擴(kuò)張24d后發(fā)生擴(kuò)張器外露，未影響皮瓣擴(kuò)張及轉(zhuǎn)移，未發(fā)生感染。2例皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣遠(yuǎn)端約2cm血運(yùn)障礙，缺血壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面Ⅱ期愈合。其余7例皮瓣均成活良好。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者皮瓣均無明顯回縮，外觀無臃腫，皮瓣色澤與周圍皮膚接近。

3討論

3.1胸三角皮瓣的應(yīng)用解剖[2]胸三角皮瓣為直接皮動(dòng)脈供血皮瓣，其供血來源主要為胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前胸穿支，這些穿支血管在胸骨外緣1cm左右的肋間隙穿出，沿肋間走行，止于肩峰內(nèi)側(cè)，其中第2、3肋間的皮動(dòng)脈最粗[3]，直徑約為1.2mm。胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前胸穿支與頸橫動(dòng)脈頸段皮支和胸肩峰動(dòng)脈之間有豐富的側(cè)支吻合，因此胸三角皮瓣可以跨越胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支的供血范圍獲得供血。皮瓣的回流靜脈為穿支動(dòng)脈的伴行靜脈，最后流入胸廓內(nèi)靜脈。胸三角皮瓣上限可達(dá)鎖骨下緣，下限為第5肋水平，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨外緣2cm，外側(cè)至三角肌區(qū)。最大切取面積可達(dá)12cm×22cm。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第2、3肋間胸骨旁2cm處[4]。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)在置入擴(kuò)張器時(shí)，在深筋膜與肌膜之間剝離，剝離至胸骨旁時(shí)要注意血管蒂部，勿損傷穿支血管，否則可造成二期手術(shù)時(shí)皮瓣壞死；擴(kuò)張器置入后要充分展平，避免形成尖角壓迫局部皮膚導(dǎo)致皮膚壞死、擴(kuò)張器外露；每次注水量為擴(kuò)張器容量的10%～15%，以局部皮膚有一定張力而無發(fā)白、紫紺、無明顯脹痛不適為度；二期手術(shù)設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣面積要比受區(qū)創(chuàng)面大10%左右，既要保證皮瓣能完全封閉受區(qū)創(chuàng)面，又要盡量做到供區(qū)創(chuàng)面能拉攏縫合；皮瓣掀起以后盡量剝除纖維膜舒平皮瓣，可減輕后期皮瓣下瘢痕，增加皮瓣柔軟度；如皮下脂肪過厚可用眼科剪小心剔除部分脂肪，可減小皮瓣的負(fù)擔(dān)和張力，避免皮瓣臃腫；皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合時(shí)將切開的瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)與皮瓣的蒂部瓦合縫合，可避免將蒂部勉強(qiáng)縫合成皮管而增加皮瓣張力，或者皮瓣蒂部暴露增加感染機(jī)會(huì)。兩次手術(shù)后均要放置負(fù)壓引流，可以及時(shí)排出積血，減小皮瓣張力，并使皮瓣緊貼創(chuàng)面促進(jìn)愈合。

3.3擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕畸形的優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)張后的胸三角皮瓣能夠一次性修復(fù)較大面積的面頸部瘢痕[4]，這種術(shù)式既克服了皮片移植后期皮片攣縮、色素沉著的缺陷，又解決了傳統(tǒng)的皮瓣移植供區(qū)面積不足、術(shù)后外觀臃腫、供區(qū)需要植皮的不足，供區(qū)拉攏縫合最大限度的減少了供區(qū)損傷[5]。因此是一種理想的修復(fù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李江，劉郭，陳存富，等．用擴(kuò)張后超薄胸三角皮瓣修復(fù)頜面部較大面積瘢痕〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(10):1353-1355．

[2]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等．應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕〔J〕．中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16(3):134-136．

[3]Taylor GI，Palme JH．The vascular territories(anastomosis)of the body:experimental study and clinical applications〔J〕．Br J plast Surg，1987，40(2):113．

[4]魯開化，馬顯杰，艾玉峰，等．?dāng)U張后的胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕〔J〕．中華整形燒傷外科雜志，1996，12(3):187-189．

[5]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等．遠(yuǎn)位擴(kuò)張皮瓣及臨床應(yīng)用〔J〕．中華整形外科雜志，2002，18(6):325-326．

(編輯紫蘇)

收稿日期2015-02-26

中圖分類號(hào)：R644

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)18-2497-02