寇會(huì)玲　宗立永　孫元熙

山東省桓臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科　256400

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腸易激綜合征流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展

寇會(huì)玲宗立永孫元熙

山東省桓臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科256400

摘要腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是以慢性或反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛或不適并且伴有排便習(xí)慣改變的一種疾病，人群患病率較高，占用了大量的醫(yī)療資源。IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，曾被普遍認(rèn)為腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素為其關(guān)鍵因素，近幾年，腦-腸軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)、局部炎癥免疫系統(tǒng)反應(yīng)成為研究熱點(diǎn)，最近由學(xué)者提出新觀點(diǎn)，認(rèn)為IBS存在器質(zhì)性病變。筆者就近年來IBS的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制領(lǐng)域內(nèi)的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞腸易激綜合征流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種以慢性或反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛或不適并且伴有排便習(xí)慣改變的疾病，在形態(tài)學(xué)和生化檢查方面大多缺乏可解釋其癥狀的異常表現(xiàn)[1]。從全球來看，IBS的人群患病率較高, 占用了大量的醫(yī)療資源，而經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的癥狀會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。本文主要綜述IBS近幾年在流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制方面一些研究新進(jìn)展，希望能對(duì)臨床醫(yī)生的診斷和治療有所幫助。

1流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1全球流行現(xiàn)狀從全球各地研究的報(bào)道數(shù)據(jù)來看，IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病，全世界范圍內(nèi)的患病率差別比較大，總體患病率為10%～15%[2]。西方國家人群的患病率為5%～24%，大洋洲國家為11%～17%，非洲國家患病率為10%左右，亞洲國家為5%～10%。英國在2006年發(fā)布的一項(xiàng)薈萃分析表明，北美、西歐的IBS患病率最高，而亞非地區(qū)的IBS患病率相對(duì)較低[3]。在美國，IBS的患病率為10%～20%，法國的一組研究者對(duì)法國人根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的IBS發(fā)病率，其結(jié)果是43%，其中男性患病率為57%，而女性患病率則為37%。近幾年，隨著經(jīng)濟(jì)的增長，陸續(xù)的一些研究表明，亞非地區(qū)IBS的患病率較以往增高。

1.2中國流行現(xiàn)狀2000年，潘國宗等[4]首次運(yùn)用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國北京地區(qū)的人群進(jìn)行了IBS的患病率調(diào)查，結(jié)果顯示，符合Manning診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率為7.26%，符合羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率為0.82%,其中有20%患者頻繁就診。2004年，熊理守等[5]對(duì)廣東地區(qū)居民的一項(xiàng)調(diào)查顯示，按羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn),IBS的患病率為5.67%,就診率為22.4%。2009年，馮新偉等[6]采用整體、分層和隨機(jī)的方法，對(duì)香港地區(qū)老年人群中做的一項(xiàng)調(diào)查顯示，患病率為13.1%。2014年，劉春斌等[7]對(duì)應(yīng)用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)廣西南寧市社區(qū)居民所做的一項(xiàng)調(diào)查顯示，IBS的患病率為6.53%。

1.3亞洲現(xiàn)狀在亞洲國家，卻未發(fā)現(xiàn)如西方國家中女性IBS患者的癥狀較為突出的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)有的羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)可能并不適合亞洲國家的人群，然而感染危險(xiǎn)因素的增加和飲食結(jié)構(gòu)的變化卻有可能會(huì)增加IBS的患病率。

由此可以看出，IBS的患病率呈逐漸增高的趨勢，其中25%以上的患者為此而就診，生存質(zhì)量受到不同程度的影響，并且每年花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)部分發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計(jì),在消化內(nèi)科門診患者中，IBS患者占1/3以上,有的甚至高達(dá)1/2以上[8]，已經(jīng)成為僅次于感冒導(dǎo)致曠課、曠工的第2大原因。同時(shí)對(duì)于IBS的治療，占用了大量有限的醫(yī)療資源。由此可以看出，IBS在我國也已經(jīng)成為值得重視的醫(yī)療保健問題之一。

2病因和發(fā)病機(jī)制

目前，IBS的病因和發(fā)病機(jī)制并未十分清楚。多數(shù)學(xué)者曾認(rèn)為IBS屬多因素的生理心理疾病。胃腸動(dòng)力的異常和內(nèi)臟感知的異常是IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全清楚。早期曾普遍認(rèn)為IBS是腸道動(dòng)力異常、單純腸動(dòng)力紊亂，以后有學(xué)者陸續(xù)提出了內(nèi)臟感覺異常、腦-腸軸功能失調(diào)、局部炎癥免疫反應(yīng)等發(fā)病機(jī)制,但上述任一發(fā)病機(jī)制均無法單獨(dú)解釋IBS的各種表現(xiàn)。

2.1腸道動(dòng)力異常IBS病因的研究最早集中于腸道運(yùn)動(dòng)異常，目前仍是備受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。腸動(dòng)力的異常表現(xiàn)為廣泛性及高反應(yīng)性，主要表現(xiàn)為對(duì)各種生理和非生理刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，可累及到結(jié)腸、小腸、胃、食管甚至整個(gè)消化道。研究者認(rèn)為腸動(dòng)力是由腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸肌層Cajal細(xì)胞、腸道平滑肌三方進(jìn)行共同調(diào)節(jié)完成的，三方中任何一方出現(xiàn)異常均有可能導(dǎo)致發(fā)病[9]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管存在動(dòng)力異常，但這些異常并不能解釋其所有臨床表現(xiàn)，因此，IBS并不是單純動(dòng)力異常疾病。

2.2內(nèi)臟感覺異常近年來，內(nèi)臟感覺異常的研究進(jìn)展迅速，并被普遍認(rèn)為是IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一[10]，是胃腸動(dòng)力紊亂、腹痛及癥狀多樣化的原因。目前研究認(rèn)為，腸黏膜及黏膜下內(nèi)臟傳入神經(jīng)末梢興奮閾值的降低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)沖動(dòng)感知的異常，以及傳出神經(jīng)對(duì)傳入信息負(fù)反饋的調(diào)控能力減弱，均有可能導(dǎo)致內(nèi)臟感覺異常。

2.3精神心理因素已知心理社會(huì)因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系，部分患者存在抑郁、緊張、焦慮、失眠等心理因素，精神心理異?？梢哉T發(fā)或加重IBS癥狀。王凌等[11]的一項(xiàng)研究顯示，焦慮、抑郁在IBS患者中比健康人更多見。周建寧等[12]在武漢地區(qū)所進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在IBS患者中，無負(fù)性情緒因素者僅占8.1%。而相當(dāng)多的IBS患者存在不止一種負(fù)性情緒、心理因素。然而，也非所有IBS患者都有顯著的心理癥狀。

2.4腦-腸軸失調(diào)近年來，IBS的腦-腸軸機(jī)制引起研究者的廣泛興趣，普遍認(rèn)為IBS的發(fā)生與腦-腸軸異常關(guān)系密切[13]。腦-腸互動(dòng)是指胃腸道活動(dòng)的信息傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控的相互作用[14]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)對(duì)腸道傳入信號(hào)的處理和對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)節(jié)的異常與IBS的發(fā)病有一定關(guān)系。研究表明，腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用，兩者間的神經(jīng)傳遞活動(dòng)通過多種神經(jīng)遞質(zhì)來完成，是具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)雙重功能的小分子多肽類，包括5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、膽囊收縮素、腦啡肽等，以上這些神經(jīng)遞質(zhì)稱為腦腸肽。這些遞質(zhì)作用于鄰近的黏膜肥大細(xì)胞，使其脫落并釋放多種介質(zhì)，再反作用于ENS，導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)和內(nèi)分泌改變，從而產(chǎn)生胃腸道癥狀。張樹卿等[15]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IBS臨床癥狀不盡相同，可能與腦腸肽的分布有關(guān)。

2.5局部炎癥免疫反應(yīng)越來越多的證據(jù)表明，局部炎癥免疫反應(yīng)與IBS的關(guān)系密切。部分患者在被腸道細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染后，在病原體被清除及黏膜炎癥消退以后會(huì)發(fā)生IBS樣癥狀，稱為感染后腸易激綜合征[16]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床中在其患病前曾有急性胃腸道感染病史的患者約占IBS患者的1/3。流行病學(xué)調(diào)查顯示，4%～26%的患者在急性胃腸炎后可出現(xiàn)IBS[17]。國內(nèi)潘國宗教授等[18]在北京地區(qū)對(duì)患病前無胃腸道功能紊亂的一組痢疾患者追蹤研究發(fā)現(xiàn)，1～2年內(nèi)有22.4%的患者發(fā)生了腸道功能紊亂，8.1%的患者進(jìn)展為IBS,同時(shí)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腹瀉超過7d是腸功能紊亂的高危因素。西班牙學(xué)者的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，沙門菌感染后，發(fā)生IBS的相對(duì)危險(xiǎn)性增加了8倍[19]。梁海清等[20]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，感染因素影響了腹瀉型IBS患者全身細(xì)胞因子的分泌代謝，促炎因子分泌增加，造成IBS患者促炎和抗炎因子失衡，PGE2等炎性介質(zhì)的釋放持續(xù)增多，作用于腸道的初級(jí)神經(jīng)元及平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致腸道感覺、運(yùn)動(dòng)功能改變。

2.6器質(zhì)性病變傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，IBS的診斷應(yīng)排除器質(zhì)性問題，但此項(xiàng)觀點(diǎn)目前受到嚴(yán)峻地挑戰(zhàn)，近期的許多研究表明，IBS存在器質(zhì)性病變，或者至少一部分存在器質(zhì)性病變，而且能輕易地驗(yàn)證這些病變[21]。O’mahony等[22]對(duì)IBS患者腸黏膜進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素(IL)10/IL12的比例異常，提示具有促炎作用的Ⅰ型輔助性T細(xì)胞(Th1細(xì)胞)處于活動(dòng)狀態(tài)。Coates等[23]對(duì)IBS組、潰瘍性結(jié)腸炎組和正常對(duì)照組的直腸活檢標(biāo)本進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IBS組和潰瘍性結(jié)腸炎組5-HT信號(hào)系統(tǒng)均出現(xiàn)了異常，腸黏膜5-HT含量減少，其再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白免疫反應(yīng)性亦有所降低。研究結(jié)果提示在IBS患者中確實(shí)存在分子水平的異常改變?；谝陨献C據(jù)，部分學(xué)者認(rèn)為，將IBS定義為單純功能性疾病并不恰當(dāng)。

IBS為全球性疾病，患病率較以往逐漸增高，雖然不危及患者生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常常反復(fù)就診，占用醫(yī)療資源較大，并給患者的身心健康帶來巨大影響。IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力異常和內(nèi)臟感知異常，它的發(fā)病是多種發(fā)病機(jī)制之間相互作用、相互影響、多因素綜合的結(jié)果，各種發(fā)病機(jī)制之間的聯(lián)系復(fù)雜，單純?nèi)魏我环N機(jī)制并不能解釋IBS的全部癥狀，而是一種具個(gè)體差異性的多病因、異質(zhì)性疾病。隨著研究方法和技術(shù)的發(fā)展，IBS的病因和發(fā)病機(jī)制應(yīng)該會(huì)進(jìn)一步明確，從而為臨床治療提供更多、更個(gè)性化的指導(dǎo)和幫助。

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(本文通訊作者：寇會(huì)玲)

(編輯雅文)

收稿日期2015-05-15

中圖分類號(hào)：R574.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)18-2448-03