張曉雨,孫西慶(.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 25004；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟南 25004)

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“引火歸元”法之辨證應(yīng)用

張曉雨1,孫西慶2*
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟南 250014)

“引火歸元”法，最初是由張景岳在論述肉桂作用時提出，是使元陽歸于命門的方法，后得到歷代醫(yī)家的應(yīng)用及發(fā)揚，雖然對此法在概念上存在爭議，但不可否認(rèn)其在臨床上的應(yīng)用價值。試對“引火歸元”法在臨床上如何辨證應(yīng)用做一闡述,同時為描述方便，提出“火不歸元”現(xiàn)象，意指“在上在外表現(xiàn)為陽亢火熱癥候，在下在內(nèi)實為虛寒虧損病機的一組病理現(xiàn)象”。臟腑辨證病位在腎，本質(zhì)屬虛。而針對于“火不歸元”現(xiàn)象,引導(dǎo)離元之火回歸本位的相關(guān)治法都可稱為“引火歸元”法。

引火歸元法；火不歸元；辨證；治法

“火不歸元”之“火”又稱命門之火、龍雷之火、相火，當(dāng)沉潛于腎水之中，起到溫煦機體的作用?！霸庇謱憺椤霸焙汀霸础保瑸槿梭w生命的本源，所指為命門，為腎。故“火不歸元”乃先天之火不在其位的一種虛性亢奮的狀態(tài)，亦有稱之為“無根之火”，皆源于下元虧虛，陰陽失衡，具體可分為陰不涵陽、陽虛陰盛、格陽于外、陰陽兩虛幾種情況。然而對于初學(xué)者，此證往往很難辨識清楚，我們可以從以下幾個方面具體來看。

1 辨火

首先，臨證時應(yīng)將“火不歸元”現(xiàn)象與外感病證鑒別開來，原因有二：其一，“火不歸元”證屬內(nèi)傷疾病的范疇，而外感表證亦可見發(fā)熱、咽喉紅腫、口鼻干燥等火熱癥候，兼有畏寒蜷臥、納差乏力等虛寒之象，易與本證相混淆；其二，治法上外感疾病強調(diào)解表發(fā)汗，而傷寒論明確指出，少陰久病不可強發(fā)汗，故外感與本證之治法有相背處(外感可以引動浮火，加重火不歸元現(xiàn)象，臨證用藥可以兼顧，但此處強調(diào)的是應(yīng)將兩個概念分開)。除此以外，離元之火尚具有以下特點。

虛火也可不“虛”。陰虛火旺，自不必說。陽虛不光可見腫不甚紅、浮紅如妝、五心煩熱、暮熱早涼，脈虛數(shù)，亦可有近似實火處，鄭欽安言“陽虛癥，有面赤如硃而似火者，有脈極大勁如實者，有身大熱者，有滿口齒縫流血者”，故臨床亦可見高熱、嘔血、下利膿血、目赤如鳩、咽痛如灼等癥狀。

可見于全身上下。張仲景所述最為明白，“一曰陽戴于上，而見于頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也；二曰陽浮于外，而發(fā)于皮膚肌肉之間者，此其外雖熱內(nèi)則寒，所謂格陽之火也；三曰陽陷于下，而見于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也”。故臨證時不可拘泥于火熱在上的現(xiàn)象，小便熱痛、大便窘迫皆可因此火作祟。

隨陰陽盛衰之季節(jié)節(jié)律、晝夜節(jié)律演變。而此種特點，往往成為臨證時的突破點?！岸陵柹鷦t病，春令陽升轉(zhuǎn)重，夏至陰生漸緩，日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈”。[1]天人相應(yīng)，人體陽氣升降盛衰與自然界陰陽變化相呼應(yīng)。如《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”汗后傷陽，陽虛易浮，在內(nèi)之陽不能與陰相和，故煩擾不安，夜間陽氣沉降收斂于內(nèi)，陰平陽密，方才太平。

常伴有腎不納氣、陰水上泛的表現(xiàn)。腎主納氣，腎中陰陽失衡自然引起腎臟功能失司，可出現(xiàn)咳不得臥、呃逆聲長、臍下奔豚等。腎為水臟，若陽虛不能運水化氣，水邪泛濫，則會導(dǎo)致頭面肢體浮腫、頭暈欲撲、心下痞滿等癥狀，如《傷寒論》“真武湯”證。

然而，只具有火熱的癥狀還不足以定為“火不歸元”，精血津液耗損、氣虛氣滯、痰濁瘀血俱可生火生熱，關(guān)鍵還要有下元虧虛的病機。

2 辨下元虧虛

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！狈舶Y中俱有陰陽，辨證亦當(dāng)首分陰陽，謹(jǐn)察病機。若不辨陰陽，則失之毫厘謬以千里。具體可分為以下三種情況。

陰不涵陽?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱?！标幉缓枌?dǎo)致虛陽浮越故熱，但此陰偏重腎陰。張景岳謂“陰虛發(fā)熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海謂“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，皆揭示了腎陰虧虛，不能涵陽的病機。鄭欽安更授以辨識陰虛陽盛之法：“凡陰虛之人，陽氣自然必盛……陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語，或潮熱盜汗，干咳無痰，飲水不休，六脈長大有力?！?/p>

陽虛陰盛，格陽于外。陽虛生寒，何以生熱？要知道陽虛一分，則寒盛一分。陰寒之邪壅盛于內(nèi)，自然逼迫陽氣浮越于外。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分羞@樣解釋“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉……天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中”“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火)，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其常”。腎為水臟，真陽居中。陽弱不能蒸騰腎水上乘，腎水泛濫攜陽上浮，是為浮陽。是以見陰寒與虛熱夾雜之證，臨證當(dāng)著重注意舌、脈、癥之間相矛盾的現(xiàn)象，如頰面發(fā)紅灼熱、口舌生瘡、咽喉紅腫而畏寒肢冷、食涼腹痛；口渴咽干卻不欲飲水、舌淡胖滑有齒痕；煩躁易怒、手足心熱而脈沉弱無力；舌紅少苔而脈沉細(xì)等。

陰陽兩虛，陰損及陽，陽損及陰。老年人陰陽氣血俱虛，容易出現(xiàn)此種證候?？梢姵睙岜I汗與五更泄瀉并見，畏寒怕冷與煩躁怕熱并見?；蜿庩柶圆幻黠@，表現(xiàn)為腎氣不足的癥狀，可見嗽喘上氣、腰膝酸軟、健忘耳鳴、發(fā)脫齒松、遺尿滑精、尿后余瀝不盡等。

分清了離元之火及其基本病機，方可討論如何運用引火歸元法。唐代王冰注《素問·至真要大論》曰:“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而播，不知其性，以水濕折之，適足以火焰詣天，物窮方比矣;識其性者，反常之理，以火逐之，則播灼自消，焰火撲滅。”顯然，此火是萬不可用苦寒直折的，否則何必費心去“引”呢？

3 常用治法

滋陰降火少佐溫藥。滋陰祖方當(dāng)推錢乙的六味地黃丸。后朱丹溪制大補陰丸，加入知母、黃柏，瀉相火，退虛熱，用龜板沉潛以制約陽亢，地黃、豬脊填陰。此為滋陰降火，所用皆為陰藥，恐離火格拒，葉天士又提出：“引火歸源，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)В陆?，使無拒格之患”。此處少佐溫性藥物乃“同氣相求”引火下降之意。張景岳論述更為明白:“火之標(biāo)在上，而火之本則在下。且火知就燥，性極畏寒，若使命門陰盛，則元陽畏避，而龍火無藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽等病，凡善治此者，惟從其性，但使陽和之氣直入坎中，據(jù)其窟宅而招之誘之，則相求同氣，而虛陽無不歸原矣?！睉?yīng)用如陳士鐸的引火湯(熟地3兩，巴戟天1兩，茯苓5錢，麥冬1兩，北五味2錢)、張景岳的鎮(zhèn)陰煎(熟地1～2兩，牛膝2錢，炙甘草1錢，澤瀉1錢半，肉桂1～2錢，制附子5～7分)、費伯雄的潛龍湯(龍齒2錢，龜板8錢，生地5錢，龍骨2錢，知母1錢，黃柏1錢，人參1錢，元參2錢，蛤粉4錢，肉桂4分，鮑魚1兩)。

扶陽，引以肉桂。鄭欽安指出：“其中至要者，有陰氣上騰而真火不與之上騰者，有陰氣上騰而真火即與之上騰者……若上脫之機關(guān)已露，其脈浮空，氣喘促，尚未見面赤、身熱、汗出者，此陰氣上騰，而真火尚未與之俱騰也。若見面赤、身熱、汗出者，此陰氣上騰，而真火亦與之俱騰矣。凡見陰氣上騰諸癥，不必延至脫時而始用回陽，務(wù)見機于早。”告訴我們扶陽宜盡早，萬不可延至脫時。并授以扶陽之法“有輕清以扶陽者，大、小建中之類是也；有當(dāng)溫養(yǎng)以扶陽者，甘草干姜湯、理中湯之類是也；有當(dāng)辛溫、辛熱以扶陽者，四逆、白通之類是也”。但是單純扶陽，還不能稱之為“引”。扶陽派引火歸元藥物首推肉桂，張景岳謂肉桂“與參、附、地黃同用，最降虛火，及治下焦元陽虧乏”“若下焦虛寒，法當(dāng)引火歸元者，則此為要藥，不可誤執(zhí)”。《醫(yī)方集解·附桂八味丸》注解說:“火從腎出，是水中之火也，火可以水折，水中之火不可以水折。肉桂與火同氣而味辛能開滕理，致津液，通氣道，據(jù)其窟宅而招之，同氣相求，火必下降矣?！庇腥藢θ夤鸬墓πЪ坝盟幩季S進(jìn)行文獻(xiàn)梳理統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)“肉桂引火歸元的功用往往是其配伍功效。在劑量使用上，在治療陽虛火不歸元諸癥用量最大，可用5g以上，表寒諸癥用量最小，約3g左右。煎法多為同煎，清朝以后才出現(xiàn)后下及沖服的方法”。[2]

溫補腎氣可配合“溫潛法”。在熟地、山藥、山茱萸、白芍等甘平補陰之味中，少加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、菟絲子等溫陽之品，代表腎氣丸(干地黃8兩，山茱萸4兩，薯蕷4兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各3兩，桂枝1兩，炮附子1兩)。腎氣不足導(dǎo)致氣虛陽浮，最宜使用溫潛法，“從年齡看，適用于老年與小孩。小孩腎氣未充，老人腎氣已衰……溫潛法可較快補充腎氣之不足”[3]。祝味菊說:“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也。”

酌加引藥下行(牛膝、玄參、澤瀉、黃柏)或重鎮(zhèn)潛陽(代赭石、磁石、龜板、龍骨、牡蠣)或酸斂藥物(五味子、白芍、山萸肉，烏梅)。牛膝之屬在降火，代赭石之屬在潛火，五味子之屬在斂火。其中重鎮(zhèn)藥在引火歸元用法中最有特點。張錫純對重鎮(zhèn)藥物的運用尤為熟稔，他認(rèn)為代赭石降逆氣不傷正氣，通燥結(jié)毫無開破之弊，謂其“引浮越之相火下行，而胸膈煩熱、頭目眩暈自除”。但若患者平素氣短胸悶，為防大氣下陷，赭石則應(yīng)減量。其常用參赭相配，治療上盛下虛之證。磁石善于鎮(zhèn)攝浮陽，安定神志。徐大椿《藥性切用》謂其:“引肺金之氣入腎而補腎益精，鎮(zhèn)墜虛熱，為陰虛火炎鎮(zhèn)墜之專藥”。陳修園謂龍骨：“合之牡蠣之咸寒，便能引火歸原”。

熱藥冷服，反佐涼藥。因在上本有浮火，恐熱藥下行中更加重上部的火熱癥狀，再者，涼藥可以制約熱藥辛散之性，使其著力于下。如《傷寒論》中白通加豬膽汁湯，人尿、豬膽汁不僅是反佐，還起到從陰引陽的作用。

調(diào)理脾胃，培補元氣。中焦乃氣機升降之樞紐，氣機升降不利，則下焦精氣不能上達(dá)滋養(yǎng)，上焦陽氣壅遏不歸。四逆湯扶陽回陽三味藥中，甘草就占一味，足見培補中焦的重要性，鄭欽安稱之為“土厚火自斂”。李東垣亦言“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)”，元氣充沛則陰火自然降斂，補中益氣湯寓降于升中，亦提示我們引火歸元配合調(diào)理升降氣機的重要性。

[1] 李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2005：241.

[2] 陳群雅.肉桂功效及臨床用藥思維的文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3] 招萼華.祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗集[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-01-13

張曉雨(1991-)，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向為中醫(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

孫西慶(1962-)，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授，博士生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

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1673-2197(2015)11-0074-02

10.11954/ytctyy.201511030