莊曉泉(綜述)，王　焰(審校)

(桂林市人民醫(yī)院普通外科，廣西 桂林 541002)

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腹腔鏡胃癌根治術的進展

莊曉泉△(綜述)，王焰※(審校)

(桂林市人民醫(yī)院普通外科，廣西 桂林 541002)

摘要：腹腔鏡胃癌根治術經(jīng)過十余年的探索和發(fā)展,隨著手術經(jīng)驗的逐漸積累和腹腔鏡器械的不斷更新，其較快的術后恢復過程及其潛在的微創(chuàng)優(yōu)勢、相似的手術安全性及腫瘤學療效已被學術界認可。臨床應用已從早期胃癌逐漸擴大到進展期胃癌，但運用在進展期胃癌尚有爭議。其爭論焦點在于淋巴結清掃范圍和數(shù)量；腹腔鏡相關的腫瘤細胞種植轉移等。該文就近年來腹腔鏡胃癌根治術的研究進展予以綜述。

關鍵詞：胃腫瘤；腹腔鏡；胃切除術

腹腔鏡胃癌手術的解剖復雜，要跨越多個解剖層面，胃區(qū)域淋巴結沿胃周血管、胰腺、膽管旁分布，相對于傳統(tǒng)手術，術者失去了手的觸覺。淋巴結清掃需要建立新的手術入路，要求術者必須熟練胃周腹腔鏡解剖的特點[1]。由于腹腔鏡技術的逐漸成熟以及器械的不斷更新，臨床醫(yī)師首先選擇對早期胃癌施行腹腔鏡手術，積累經(jīng)驗后逐漸應用到進展期胃癌。臨床實踐已證實其安全性、可行性，顯示出良好的微創(chuàng)效果，具有與傳統(tǒng)開腹手術相似的腫瘤根治性，更具創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、腸道功能恢復快等優(yōu)點。現(xiàn)就近年來腹腔鏡胃癌根治術的研究進展予以綜述。

1學術界對腹腔鏡早期胃癌手術與進展期胃癌手術的不同觀點

1.1腹腔鏡早期胃癌手術1994年，日本學者報道了首例腹腔鏡早期胃癌根治術[2]。目前的臨床顯示近期療效良好，遠期療效與開腹手術相當。雖然尚無早期胃癌的多中心前瞻性研究結果，腹腔鏡治療早期胃癌事實上已被廣泛接受，其較快的術后恢復過程及其潛在微創(chuàng)優(yōu)勢、相似的手術安全性與腫瘤學療效已被學術界認可,在日本等胃癌高發(fā)病率國家已成為標準的治療方案之一[3-4]。根據(jù)清掃胃周淋巴結的不同范圍，根治性手術方式主要分為D1、D1+α、D1+β和D24種；有學者建議早期胃癌應以D2手術為首選，認為可減少術后早期復發(fā)及提高根治率，其理由為：癌細胞侵入淋巴結竇周圍時可能未檢出，因而出現(xiàn)假陰性結果；雖然切除的淋巴結未見轉移，但剩余的淋巴結可能有轉移灶；術前判斷腫瘤的浸潤深度較困難，臨床確診多是根據(jù)術后的病理檢查[5]。

1.2腹腔鏡進展期胃癌手術不同于腹腔鏡早期胃癌根治術在學術界已基本認可的地位，自從Goh等[6]于1997年報道進展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術以來，進展期胃癌的腹腔鏡手術一直是研究的重點和熱點，也是爭議的焦點。對于潛在可治愈的進展期胃癌，腹腔鏡D2根治術的手術安全性、器械操作是否增加癌細胞脫落的風險，一直是學術界關注的問題。近年來的報道和單中心回顧性研究均提示，腹腔鏡胃癌根治術運用于較早期的進展期胃癌，在完整切除腫瘤、切除范圍和清掃淋巴結數(shù)量等方面與開腹手術比較差異均無統(tǒng)計學意義，能達到對胃癌的根治性切除，取得了較滿意的近期療效[7-9]。由于迄今尚缺乏多中心前瞻性研究結果的支持，學術界普遍對腹腔鏡治療進展期胃癌持謹慎態(tài)度[2-3]。

2淋巴結清掃范圍和數(shù)量

腹腔鏡胃癌根治術中所完成的淋巴結清掃范圍和淋巴結清掃數(shù)量，對于遵循腫瘤的根治性原則至關重要，甚至可能遭致不如開腹手術效果的質疑。大量的國內(nèi)外研究結果顯示，腹腔鏡胃癌根治術能夠達到與開腹手術相當?shù)牧馨徒Y清掃范圍，其平均淋巴結清掃數(shù)量與開腹手術相比差異無統(tǒng)計學意義，并已證實其安全性和可行性[10-12]。

3腹腔鏡相關的腫瘤細胞種植轉移

腹腔鏡相關的腫瘤細胞種植轉移包括腹腔種植轉移、穿刺孔和切口的種植轉移，臨床試驗和術后隨訪顯示，術后腹腔種植轉移在腹腔鏡與開腹手術兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，穿刺孔和切口的種植轉移率基本相當于開腹切口的種植轉移率[13-14]。腹腔鏡手術中為避免腫瘤細胞的種植轉移，需要注意一些操作：術中嚴防套管旁漏氣，手術結束時應從套管內(nèi)放出二氧化碳氣體；如有腹水盡早吸凈；對于漿膜受侵的病灶，在其表面噴灑醫(yī)用膠加以保護；盡量減少器械接觸腫瘤；沖洗胃腔后再切斷胃；用切口保護套保護腹壁切口；手術結束前用溫蒸餾水沖洗腹盆腔或用化療藥物浸泡腹盆腔[15-16]。

4腹腔鏡胃癌根治術的適應證和禁忌證

4.1適應證腹腔鏡胃癌根治術的適應證：胃癌腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)；胃惡性間質瘤、惡性淋巴瘤等其他惡性腫瘤；胃惡性腫瘤的探查和分期；胃癌術前、術中分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；另外，可作為臨床探索性研究的適應證還有：腫瘤侵及漿膜層但漿膜受侵面積<10 cm2；胃癌伴腹腔轉移的姑息性胃切除[17-18]。

4.2禁忌證腹腔鏡胃癌根治術的禁忌證：胃癌伴大面積漿膜面受侵、腫瘤直徑>10 cm；腫瘤浸潤周圍組織器官，難于達到R0(切緣無癌細胞)切除者；胃周淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管；腹膜廣泛轉移；遠處器官轉移；心、肺、肝、腎等重要臟器有嚴重器質性病變，不能耐受手術者[19]。

5手術方法

5.1腹腔鏡遠端胃癌根治術腹腔鏡遠端胃癌根治術適用于胃中下部癌。離斷大網(wǎng)膜至肝曲，切除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜，分離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結；分離、夾閉、切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結；裸化十二指腸下緣，于根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃第4sb組淋巴結；分離胃十二指腸動脈，在根部夾閉、切斷胃右動脈，脈絡化肝總動脈和肝固有動脈，清掃第5、8a、12a組淋巴結；于胃左動、靜脈根部雙重夾閉后切斷，清掃第7、9、11p組淋巴結，清掃第1、3組淋巴結；取上腹正中5～6 cm切口，保護套保護切口，于腹腔外常規(guī)行胃切除及胃腸道重建，沖洗腹腔，放置引流后關腹。

5.2腹腔鏡近端胃癌根治術腹腔鏡近端胃癌根治術適用于胃上部癌。離斷大網(wǎng)膜至肝曲，在根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，繼續(xù)切斷胃短血管，清掃第2組淋巴結；脈絡化脾動脈，清掃第11組淋巴結；同上方法清掃第7、8a、9組淋巴結及第1、3組淋巴結。在腹腔外行胃切除后，進行常規(guī)的消化道重建。

5.3腹腔鏡根治性全胃切除術腹腔鏡根治性全胃切除術適用于胃中部癌或者胃上、下部癌侵犯中部者。分離組織血管、胃和清掃淋巴結等方法與根治性近、遠端胃切除術基本相同。腹腔外切除全胃后，常規(guī)行Roux-en-Y食管空腸吻合[18-20]。

6腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線

由于腹腔鏡手術改變了傳統(tǒng)手術時術者長期形成的觀察習慣和解剖方位感，初期手術存在逐漸適應和熟練的過程，當學習和實踐達到一定例數(shù)時，手術時間、出血、副損傷等明顯減少，進入較為穩(wěn)定的手術狀態(tài)，這個初期的手術階段即是腹腔鏡手術醫(yī)師的學習階段，常用該初期階段的手術例數(shù)來表示學習曲線。學習曲線隨不同的術式、不同的難度而有較大不同，腹腔鏡胃癌根治性手術的學習曲線約50例，相對固定的手術團隊的默契配合有利于縮短學習曲線[21]。

7先進的手術器械有助于手術順利完成

腹腔鏡手術的完成，主要取決于鏡下分離、切斷和止血等技術的順利實施。超聲刀將電能轉化為機械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭進行機械振蕩，使組織內(nèi)的水汽化、蛋白氫鍵斷裂、細胞崩解，最終致組織凝固或切割；適合精細部位的分離，可離斷3 mm以內(nèi)的血管,分離時產(chǎn)生的局部高溫和組織變化可減少腫瘤細胞殘留[22]。LigaSure血管閉合系統(tǒng)輸出高頻電能，鉗夾的組織內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白發(fā)生溶解變性，繼而造成永久性管腔閉合,能閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管[23]。消化道切割閉合器、吻合器使胃腸道的切割、閉合和吻合變得簡單、方便。使用上述先進的手術器械，可完成對組織的銳性解剖、血管的離斷和胃腸道的閉合和吻合，有利于腹腔鏡胃癌手術的順利完成，減少出血、縮短手術時間、提高手術的安全性[24]。

8腹腔鏡輔助胃癌根治術與完全腹腔鏡胃癌根治術

腹腔鏡胃癌根治術的消化道重建方式，先是按照傳統(tǒng)方法重建，而后為體現(xiàn)微創(chuàng)性而采用全腹腔鏡下重建，但因手術難度高、時間長和費用高等導致其難以推廣，又轉為小切口輔助重建；小切口輔助下消化道重建費用較低、易于掌握，值得推薦[25-26]。但小切口輔助重建存在腹壁小切口美觀欠佳、視野不如腹腔鏡下清晰且對于肥胖者吻合較困難等不足。操作熟練、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師已開展完全腹腔鏡胃癌根治術，完全腹腔鏡具有原位操作以避免過度牽拉、完全直視下操作、切口小等優(yōu)點；缺點有手術時間延長、操作復雜、仍須約4 cm長的切口等[27]。完全腹腔鏡的吻合方法分器械吻合和手工吻合2種[28]。鏡下手工縫合重建的難度大、技術要求高，但有研究顯示其具有可以接受的手術時間與早期并發(fā)癥，有滿意的外科手術切緣等特點[29]。值得關注的是，近年來日本和韓國等學者報道了全腹腔鏡下遠端胃癌根治術的三角吻合技術(Delta吻合)，該吻合方式安全、簡便，更具微創(chuàng)的效果，尤其對于經(jīng)濟條件好的患者是一種新的選擇[30-31]。

9腹腔鏡胃癌手術中轉開腹問題

腹腔鏡手術中有時面臨中轉開腹的問題，根據(jù)具體的情況又分為主動中轉開腹和被動中轉開腹。主動中轉開腹常見于：術中腹腔鏡探查見腫瘤較大、廣泛浸潤周圍組織器官或腫瘤包繞重要血管，無法繼續(xù)在腹腔鏡輔助下切除；腹腔內(nèi)存在嚴重的粘連，術中無法在腹腔鏡下分離粘連[32]。手術醫(yī)師采用結合既往病史和輔助檢查等方法，進行嚴謹?shù)男g前評估，可降低主動中轉開腹率。被動中轉開腹是指術中突發(fā)嚴重的意外情況，腹腔鏡下不能進行快速、有效的處理，術者被迫采取中轉開腹的方法，常見于：術中損傷胃、脾或肝的主干血管，導致出血兇猛、術野模糊，不能快速、有效止血或繼續(xù)進行操作；術中損傷膽總管、門靜脈等重要臟器組織，無法在腹腔鏡下修復、重建[32]。被動中轉開腹常與術者的操作技術、方法有關，多數(shù)發(fā)生在開展腹腔鏡手術的初期階段，伴隨著術者經(jīng)驗的積累、技術的提高，被動中轉開腹會明顯減少[11]。

10小結

腹腔鏡胃癌根治術是一項新的微創(chuàng)技術，手術者必須熟練掌握腹腔鏡操作技能，牢固樹立手術效果重于微創(chuàng)效果、患者利益至上的思想，嚴格遵循胃癌手術的根治原則。從較簡單技術到復雜技術，從早期胃癌到進展期胃癌，通過選擇正確的手術入路、徹底的淋巴結清掃及安全有效的消化道重建進行手術，使這項技術在安全、有序的環(huán)境下健康發(fā)展。

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《醫(yī)學綜述》榮獲“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”

在第四屆《中國學術期刊評價研究報告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫(yī)學綜述》被評為“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”。

The Progress of Laparoscopic Radical Resection of Gastric CancerZHUANGXiao-quan，WANGYan.(DepartmentofGeneralSurgery，GuilinCityPeople′sHospital，Guilin541002，China)

Abstract:As the operation experience accumulates and laparoscope instruments updates continuously along over a decade of exploration and development of laparoscopic radical resection of gastric cancer,it is already accepted by the medical community due to its fast postoperative recovery,minimally invasive advantages,similar operation safety and oncologic efficacy.The clinical application of laparoscope has expanded from the early gastric cancer to the advanced gastric cancer,but it is still controversial to use laparoscope for the advanced gastric cancer,focusing on the scope and quantity of lymphadenectomy and laparoscopic tumor cell implantation metastasis.Here is to make a review of the research progress of the laparoscopic radical resection of gastric cancer in recent years.

Key words:Gastric cancer； Laparoscope； Gastrectomy

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-11-04編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.045

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2617-03