于海霞，馬超

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義醫(yī)院藥劑科，北京 101300；2.北京豐臺(tái)醫(yī)院藥劑科，北京 100071)

消化性潰瘍患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

于海霞1，馬超2

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義醫(yī)院藥劑科，北京 101300；2.北京豐臺(tái)醫(yī)院藥劑科，北京 100071)

目的 為了向患者和臨床醫(yī)護(hù)人員提供良好的藥學(xué)服務(wù)。方法 通過(guò)藥師下臨床參與消化性潰瘍治療的具體用藥案例解析。結(jié)果 藥師的參與為臨床合理、安全使用藥物提供了保障。結(jié)論 藥師是臨床治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的組成部分。

臨床藥師；潰瘍，消化性；藥學(xué)服務(wù)；案例分析

1 病例概況

患者，男，75歲。1周前無(wú)誘因間斷黑便，1 d內(nèi)2或3次，無(wú)膿，無(wú)鮮血；伴有腹痛、腹脹，能忍受未在意；3 d前出現(xiàn)雙下肢乏力明顯，腹痛、腹脹加劇，伴惡心、燒心、反酸、腹瀉，伴意識(shí)混亂、穿鞋穿錯(cuò)。查血紅蛋白為47 g·L-1，頭顱CT示老年性腦改變?？紤]腦血管病，消化道出血、慢性胃腸炎、貧血，收入院。發(fā)病以來(lái)精神、睡眠、食欲尚可，尿量多。既往高血壓、高脂血癥10年余，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用苯磺酸氨氯地平(商品名：絡(luò)活喜)、阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片(商品名：舒降之)，糖尿病8年余，服用格列喹酮片(商品名：糖適平)，平日自測(cè)血糖時(shí)有波動(dòng)，控制不佳。吸煙30余年，每日3～10支。體檢：體溫 36.4 ℃，心率75次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓140/85 mmHg。步入病房，自主體位，神志清楚，發(fā)育正常，言語(yǔ)混亂，不能正確對(duì)答。瞼結(jié)膜蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×109·L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.53×1012·L-1，血小板計(jì)數(shù)336×109·L-1，血紅蛋白47 g·L-1。血生化：血糖 17.6 mmol·L-1。頭顱CT示：腦白質(zhì)變性，老年性腦改變。診斷：糖尿病、高脂血癥、高血壓3級(jí)、消化道出血、慢性胃腸炎、貧血。

2 診治過(guò)程與用藥監(jiān)護(hù)

主治醫(yī)師：貧血原因——胃癌、消化性潰瘍、胃淋巴瘤均有可能。禁食禁飲。格列喹酮片一次1片，tid，降糖；泮托拉唑40 mg，qd，靜脈滴注，合并每晚口服雷貝拉唑腸溶膠囊1粒，抑酸。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，盡快行胃鏡檢查，明確出血原因。藥師詢(xún)問(wèn)將作用機(jī)制相同的質(zhì)子泵抑制藥不同劑型交替應(yīng)用的原因，醫(yī)生給予答復(fù)靜脈滴注用藥后夜間抑酸效果不理想而加用口服藥。 藥師分析認(rèn)為，夜間應(yīng)加用作用機(jī)制不同的H2受體拮抗劑，醫(yī)生考慮應(yīng)用后效果欠佳再換，未及時(shí)采納建議。

入院第2天，可正確對(duì)答，腹痛難忍，仍有反酸、燒心。神清，瞼結(jié)膜、甲床淡紅。呼吸11～20次·min-1，經(jīng)皮血氧飽和度95%～100%。主治醫(yī)師指示給予硫酸依替米星注射液0.3 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，qd，靜脈滴注；注射用氯諾昔康16 mg入壺0.9%氯化鈉注射液100 mL中，qd，靜脈滴注；復(fù)查血常規(guī)。藥師認(rèn)為，應(yīng)用抗菌藥物前需做細(xì)菌及藥敏試驗(yàn)，建議硫酸依替米星注射液qd給藥，劑量為0.2 g加入到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。而氯諾昔康應(yīng)用沒(méi)有依據(jù)，僅考慮腹痛應(yīng)用不適宜。醫(yī)生采納了硫酸依替米星注射液的用法，停用氯諾昔康。

入院第3天，一般狀況可，能正確對(duì)答，夜間仍有反酸、燒心癥狀。血糖18.5 mmol·L-1。藥師再次建議將夜間的雷貝拉唑腸溶膠囊更換為法莫替丁片，醫(yī)生采納。就目前患者血糖控制不佳給予重組人胰島素靜脈滴注，降糖治療。

入院第4天，體溫37.6 ℃。主任醫(yī)師：行胃鏡檢查，取病變組織，送病理檢查。繼續(xù)目前抑酸、補(bǔ)鐵、保護(hù)胃黏膜、改善腦循環(huán)等治療，復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)加潛血。

入院第9天，可基本正確對(duì)答，神清，瞼結(jié)膜、甲床淡紅。腸鳴音2～5次·min-1，雙下肢不腫。病檢結(jié)果：慢性胃炎。主任醫(yī)師指示：患者病情平穩(wěn)，明出院，繼續(xù)口服藥物治療慢性胃炎、胃潰瘍，3個(gè)月后復(fù)診。

3 討論

3.1 抑酸藥物合理使用 目前，臨床治療胃酸分泌過(guò)多的相關(guān)疾病，一線治療用藥還是以抑酸藥為主。而在抑酸藥中，質(zhì)子泵抑制藥往往作為首選用藥[1-2]。這是因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制藥作用于酸分泌的最終環(huán)節(jié)，其抑酸效果強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。然而在臨床治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一種特殊的現(xiàn)象，叫做“夜間酸突破”。指的是應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥(一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量)的患者在夜間(22：00～6：00)胃內(nèi)pH低于4 且持續(xù)超過(guò)60 min的現(xiàn)象。就目前的認(rèn)識(shí)，之所以會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要是與質(zhì)子泵抑制藥的作用機(jī)制有關(guān)。質(zhì)子泵抑制藥僅對(duì)胃壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。而胃壁質(zhì)子泵通道會(huì)在長(zhǎng)時(shí)間空腹后再受到食物(或其他物質(zhì))刺激下大量激活。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用降低。另外，作為人體胃酸分泌的主要通道之一——組胺，在夜間分泌量大，因此當(dāng)患者在夜間出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀時(shí)，首選用藥應(yīng)該是以法莫替丁為代表的H2受體拮抗藥，而不是質(zhì)子泵抑制藥。就目前的臨床證據(jù)來(lái)看，并不支持不同的質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合使用。雖然從第一個(gè)質(zhì)子泵抑制藥，奧美拉唑1988年在瑞士上市至今，質(zhì)子泵抑制藥已發(fā)展了二十余年[3]。但不論是第1代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，還是第2代的雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑，從臨床療效、復(fù)發(fā)率上看，質(zhì)子泵抑制藥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然有研究指出，在某些癥狀的控制上，質(zhì)子泵抑制藥之間互有優(yōu)劣。例如在短期緩解疼痛方面，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑優(yōu)于奧美拉唑。在維持胃內(nèi)pH>4的時(shí)間，雷貝拉唑、埃索美拉唑作用時(shí)間更長(zhǎng)。但總體來(lái)說(shuō)，作用機(jī)制都沒(méi)有本質(zhì)的變化，其抑酸效果也不會(huì)因?yàn)椴煌|(zhì)子泵抑制藥的聯(lián)用而增強(qiáng)。因此對(duì)于出現(xiàn)“夜間酸突破”的患者，首選治療方案應(yīng)該是加用證據(jù)更明確的H2受體拮抗藥。這種不同的質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥。實(shí)踐也證明了質(zhì)子泵抑制藥不同劑型交替應(yīng)用效果不理想，采納藥師建議后，癥狀改善較明顯。

3.2 合理使用硫酸依替米星注射液(規(guī)格：每支50 mg) 診斷為胃炎或反流性食管炎的患者首選硫酸依替米星注射液治療是不合理的。因?yàn)橐鹞秆谆蚍戳餍允彻苎椎脑蛴泻芏喾N，只有細(xì)菌感染引起的才可使用抗菌藥物。硫酸依替米星是氨基苷類(lèi)藥物，具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，在任何感染中均不可作為首選。而由細(xì)菌引起的胃炎及反流性食管炎治療首選主要包括克拉霉素、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等[4]。對(duì)于硫酸依替米星注射液的臨床使用劑量，首先應(yīng)遵照最新藥品說(shuō)明書(shū)所推薦的劑量和用法應(yīng)用于臨床，有效地控制感染，爭(zhēng)取最佳療效；但因?yàn)榘被疹?lèi)如依替米星屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物，峰濃度越高對(duì)致病菌的殺傷力越強(qiáng)、殺傷速度越快，所以根據(jù)患者病情需要，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以大劑量qd給藥，發(fā)揮其最大抗菌活性[5]。同時(shí)要注意這類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)與濃度是相關(guān)的，0.3 g，qd給藥會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)>70歲老年人，建議硫酸依替米星注射液qd給藥時(shí)，劑量為200 mg加入到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。醫(yī)生采納了藥師依替米星使用劑量，但此時(shí)不能證明為細(xì)菌感染，選擇抗菌藥物是不合理的。

3.3 氯諾昔康的合理應(yīng)用 注射用氯諾昔康說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為：急性中度手術(shù)后疼痛以及急性腰、坐骨神經(jīng)相關(guān)的疼痛治療。《新編藥物學(xué)》第17版補(bǔ)充適應(yīng)證亦可用于慢性腰痛，關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的治療。用法用量為肌內(nèi)(>5 s)或靜脈(>15 s)注射。在注射前須將本品用2 mL注射用水溶解。靜脈注射時(shí)須再用不少于2 mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋。本品常規(guī)劑量是：起始劑量8 mg(1瓶)。如8 mg(1瓶)不能充分緩解疼痛，可加用一次8 mg(1瓶)。有些病例在術(shù)后第1天可能需要另加8 mg(1瓶)，即當(dāng)天最大劑量為24 mg(3瓶)。其后本品的劑量為8 mg(1瓶)，bid。每日劑量不應(yīng)超過(guò)16 mg(2瓶)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)診斷為急性闌尾炎、腹痛、應(yīng)激性潰瘍而常應(yīng)用本藥，用法為16 mg入壺0.9%氯化鈉注射液100 mL中，qd，靜脈滴注。急性闌尾炎、腹痛、應(yīng)激性潰瘍使用本品是屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，且在用法用量上都存在不合理之處。世界衛(wèi)生組織(WHO)的用藥原則是：能口服的不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射的不靜脈注射。靜脈滴注費(fèi)時(shí)、費(fèi)事、費(fèi)錢(qián)，還可能影響療效。氯諾昔康是非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有選擇性抑制環(huán)氧化酶-2起效快、作用強(qiáng)、生物利用度高、血漿半衰期短等特點(diǎn)。雖然其鎮(zhèn)痛起效快，但同時(shí)具有鎮(zhèn)痛“封頂效應(yīng)”，單次增加使用劑量鎮(zhèn)痛效果并不增強(qiáng)，反而增加其并發(fā)癥的出現(xiàn)。醫(yī)生采納藥師建議而未應(yīng)用該藥。

3.4 重組人胰島素合理應(yīng)用 重組人胰島素是利用重組DNA技術(shù)合成的人胰島素，其優(yōu)點(diǎn)是免疫原性較動(dòng)物胰島素大大下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位的脂肪萎縮發(fā)生率低。其性狀，速效和短效為無(wú)色透明液體，中效和預(yù)混為乳白色混懸液?；鞈乙赫駬u后能均勻分散，晶體直徑1～60 μm，但因其可溶于水，故不會(huì)造成靜脈栓塞的情況。因此從性狀分析，重組人胰島素可以經(jīng)靜脈給藥，說(shuō)明書(shū)中也注明了靜脈注射方式的給藥途徑。靜脈注射作為一種常見(jiàn)醫(yī)療方法，即把血液、藥液、營(yíng)養(yǎng)液等液體物質(zhì)直接注射到靜脈中。靜脈注射可分短暫性與連續(xù)性，短暫性的靜脈注射多以針筒直接注入靜脈，如靜脈推注；連續(xù)性的靜脈注射則以靜脈滴注實(shí)施。通常來(lái)說(shuō)，能夠靜脈滴注的不一定能夠靜脈推注，如氯化鉀、克林霉素等；而能夠靜脈推注的，在不考慮適應(yīng)證的前提下，基本都可以靜脈滴注。對(duì)于胰島素來(lái)說(shuō)，靜脈給藥這種給藥方式是有其使用指征的：如酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、嚴(yán)重外傷等，另外輸注葡萄糖時(shí)也經(jīng)常會(huì)用胰島素予以對(duì)沖；普通胰島素中之所以提到先靜脈給予10 U，其目的在于讓血糖過(guò)高、病情較重的患者血糖迅速得到控制。重組人胰島素與普通胰島素相比也只是在不良反應(yīng)發(fā)生率與效價(jià)方面更具優(yōu)勢(shì)，并無(wú)其他本質(zhì)區(qū)別。因此完全可以通過(guò)靜脈途徑給藥。但需要強(qiáng)調(diào)的是，重組人胰島素包括有速效、短效、中效、預(yù)混等多個(gè)品種。在這里面通常只會(huì)使用速效、短效的作為靜脈給藥品種。中效以及預(yù)混中的中效部分需要在皮下被緩慢釋放才能達(dá)到所需要的時(shí)間，如果通過(guò)靜脈注射，就會(huì)改變吸收速度，也就不能實(shí)現(xiàn)中效的效果。本案例護(hù)士在應(yīng)用重組人胰島素時(shí)采用靜脈滴注方法，藥師事后才知道護(hù)士的用法，當(dāng)時(shí)未給予干預(yù)，說(shuō)明藥師的工作應(yīng)深入到用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.035

[本欄目由默沙東(中國(guó))投資有限公司冠名]

2014-03-03

2014-09-12

于海霞(1971-)，女，北京人，主管藥師，學(xué)士，主要從事臨床用藥指導(dǎo)工作。電話：(0)13651252314，E-mail：YuHx0404@163.com。

馬超(1979-)，男，吉林四平人，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)工作。電話：(0)13439906006，E-mail：machao1979@126.com。

R975；R969.3

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1004-0781(2015)08-1114-03